COUR D'APPEL DE BORDEAUX
CHAMBRE SOCIALE - SECTION B
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ARRÊT DU : 23 MARS 2023
SÉCURITÉ SOCIALE
N° RG 21/01609 - N° Portalis DBVJ-V-B7F-MAEI
CPAM DE [Localité 5]
c/
S.A.R.L. [2]
Nature de la décision : AU FOND
Notifié par LRAR le :
LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :
La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).
Certifié par le Greffier en Chef,
Grosse délivrée le :
à :
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 18 février 2021 (R.G. n°19/00096) par le Pôle social du TJ de PERIGUEUX, suivant déclaration d'appel du 16 mars 2021.
APPELANTE :
CPAM DE [Localité 5],agissant en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social, [Adresse 1]
dispensée de comparution
INTIMÉE :
S.A.R.L. [2], prise en la personne de son représentant légal, Monsieur [Z] [L], domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 6]
représentée par Madame [X] [E] porteuse de la procuration de Monsieur [Z] [L]
COMPOSITION DE LA COUR :
L'affaire a été débattue le 25 janvier 2023 en audience publique, devant la Cour composée de :
Monsieur Eric Veyssière, président,
Madame Sophie Lésineau, conseillère,
Madame Cybèle Ordoqui, conseillère,
qui en ont délibéré.
Greffière lors des débats : Mme Sylvaine Déchamps,
ARRÊT :
- contradictoire
- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.
Exposé du litige
La caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] (la caisse) a procédé à un contrôle administratif de la facturation de la société [2].
Le 4 avril 2018, la caisse a notifié à la société [2] un indû pour un montant de 11 683,77 euros. La caisse a ramené le montant de l'indû à la somme de 6 397,51 euros.
Le 25 mai 2018, la caisse a mis en demeure la société [2] de lui payer la somme de 6 397,51 euros.
La société [2] a saisi la commission de recours amiable de la caisse aux fins de contestation de cet indû.
Par décision du 17 décembre 2018, la commission de recours amiable de la caisse a annulé partiellement l'indû et a ramené son montant à la somme de 6 103,58 euros.
Le 14 février 2019, la société [2] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Périgueux aux fins de contester la décision explicite de rejet partiel de la commission de recours amiable de la caisse.
Par jugement du 18 février 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Périgueux a :
- reçu la société [2] en son recours contre la décision de la commission de recours notifiée le 4 avril 2018,
- y a fait droit partiellement et l'a condamnée à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] la somme de 2 179,37 euros au titre des indûs injustifiés,
- condamné la société [L] aux dépens.
Par déclaration du 16 mars 2021, la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] a relevé appel de ce jugement.
Aux termes de ses dernières conclusions du 2 septembre 2021, la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] sollicite de la Cour qu'elle :
- infirme le jugement déféré qui a maintenu que partiellement l'indû notifié à la société [2],
- confirme la décision de la commission de recours amiable du 17 décembre 2018 qui a maintenu l'indû d'un montant de 6 103,58 euros de la société [2],
- condamne la société [2] au paiement de :
- la somme de 6 103,58 euros en principal, outre les intérêts de droit,
- éventuels frais de signification et d'exécution.
Par ses dernières écritures du 11 octobre 2021, la société [2] conteste le bien fondé de l'indû.
Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées et oralement reprises.
Motifs de la décision
En application ds dispositions de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des frais de transport mentionnés à l'article L 160-8, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non respect de ces règles et ce que la paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Selon l'article L322-5 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, les frais de transport sont pris en charge sur la base, d'une part, du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l'état du bénéficiaire et, d'autre part, d'une prescription médicale établie selon les règles définies à l'article L. 162-4-1, notamment celles relatives à l'identification du prescripteur, y compris lorsque ce dernier exerce en établissement de santé.
Les frais d'un transport effectué par une entreprise de taxi ne peuvent donner lieu à remboursement que si cette entreprise a préalablement conclu une convention avec un organisme local d'assurance maladie.
L'article R322-10 du code de la sécurité sociale prévoit que sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer :
1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants:
a) Transports liés à une hospitalisation ;
b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée ...
L'article R322-10-2 précise que la prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation par l'assuré de la prescription médicale de transport ainsi que d'une facture délivrée par le transporteur ou d'un justificatif de transport. La prescription indique le motif du transport et le mode de transport retenu en application des règles de prise en charge mentionnées au premier alinéa de l'article L. 322-5.
En cas d'urgence, la prescription médicale peut être établie a posteriori.
Dans les cas mentionnés au 2° de l'article R. 322-10, la convocation vaut prescription médicale. Le moyen de transport le moins onéreux compatible avec l'état du bénéficiaire doit être indiqué dans la convocation.
Sur le remboursement des frais de transport pour des prescriptions établies a posteriori
La caisse justifie que pour les factures n° 29510 5( Mme [G]), n° 29516 ( M. [U]), n°29867 (Mme [N]), n° 29878 (Mme [O]), n° 29905 (Mme [F]), n° 29930 (M. [V]), n° 29345, 29963, 29978, 30382, 30474 (Mme [P]), n°30285 (M. [M]), les prescriptions médicales ont été établies le jour des soins alors que ceux-ci avaient été réalisés.
La société soutient qu'elle n'est pas redevable des sommes qui lui sont réclamées pour les transports aller car ceux-ci ont bien été effectués en accord avec les prescriptions médicales.
Mais, dés lors que la prescription n'a pas été établie préalablement à l'exécution de chaque transport litigieux et que l'urgence n'est pas caractérisée, l'indu réclamé est justifié, conformément aux dispositions légales sus-visées.
Sur l'indu relatif à une mauvaise application des tarifs de la convention locale signée entre les entreprises de taxi de [Localité 5] et la caisse
La convention locale en date du 24 janvier 2014 fixe en son annexe 5 les tarifs applicables aux transports de patients à compter du 6 février 2015 dans le département de [Localité 5].
En l'espèce, la caisse réclame un indu pour les factures ci-après car celles-ci ne respectent pas les dispositions conventionnelles. Ainsi, la société a appliqué un tarif correspondant d'une part, à des transports pour hospitalisation, alors que la case hospitalisation n'est pas cochée et d'autre part, à des transport pour des séances de dialyse, de chimiothérapie ou pour des scintigraphies ou TEP Scan sans que la dénomination exacte de ces actes ne figure sur le volet médical de la prescription.
La société ne conteste pas les règles applicables. Elle soutient justifier de leur respect pour certaines factures.
Sur la facture n° 28840 concernant Mme [C]
La facture vise un transport AR à la clinique [4] sans que soit remplies les mentions de nature à établir soit une hospitalisation, soit une séance de dialyse, de chimiothérapie, de scintigraphie ou un TEP Scan.
La prescription médicale mentionne uniquement que le transport est en lien avec une affection de longue durée.
La société soutient qu'elle a produit un bulletin de situation faisant état d'un séjour de plusieurs semaines dans l'établissement. Ce document n'est pas en possession de la cour.
Dés lors, la preuve d'une hospitalisation n'est pas rapportée.
L'indu retenu par la commission de recours amiable sera, en conséquence, confirmé.
Sur la facture n° 29365 concernant Mme [G]
L'indu n'est pas contesté par la société. Comme dans le cas précédent, la facture vise un transport AR au centre hospitalier de [Localité 8] sans que soit remplies les mentions de nature à établir soit une hospitalisation, soit une séance de dialyse, de chimiothérapie, de scintigraphie ou un TEP Scan alors que la prescription mentionne une affection de longue durée.
L'indu, sera, en conséquence, confirmé.
Sur la facture n° 29722 concernant M. [A] [K]
L'indu n'est pas contesté par la société. Comme dans le cas précédent, la facture vise un transport AR à la [3] à Brive sans que soit remplies les mentions de nature à établir soit une hospitalisation, soit une séance de dialyse, de chimiothérapie, de scintigraphie ou un TEP Scan alors que la prescription mentionne une affection de longue durée.
Sur l'indu relatif à une facturation non conforme à la prescription
Les factures concernées visaient des transports de personnes prises en charge à 100% alors que la case ALD (affection de longue durée) n'était pas cochée et qu'il s'agissait de transports en lien avec une admission en hospitalisation. La caisse réclame, en conséquence, un indu au titre du ticket modérateur.
Sur les trois factures concernées, la société conteste seulement la facture n° 29954 concernant M. [I] en faisant valoir que ce patient était en invalidité à hauteur d'un coefficient de 100%.
L'indu demeure justifié dés lors que la société ne produit pas les pièces attestant d'une affection de longue durée qui est une notion distincte de l'invalidité.
L'indu doit être également confirmé sur les deux autres factures pour lesquelles la prise en charge à 100% n'est pas justifiée.
Sur l'indu relatif à une mauvaise application du kilométrage
La convention locale prévoit en son annexe 5 que la prise en charge est calculée sur la base du trajet le plus rapide du site Google Maps sauf pour les transports vers [Localité 7] et [Localité 9].
Quatre factures litigieuses sont en cause. La société soutient que le kilométrage est justifié et que si, occasionnellement, le trajet est plus long, c'est parce que l'état de santé du patient impose de prendre des routes moins sinueuses. Cette argumentation est inopérante dés lors que la caisse veille à une stricte application de la tarification prévue à la convention.
Pour la facture n° 29722 concernant M. [M], la caisse démontre que le trajet effectué par la société est rallongé de 6 km par rapport au trajet le plus rapide.
Pour la facture n° 30246 concernant M. [B], la caisse démontre que le trajet effectué par la société est rallongé de 11 km par rapport au trajet le plus rapide.
Pour la facture n° 30404 concernant M. [Y], la caisse démontre que le trajet effectué par la société est rallongé de 6 km par rapport au trajet le plus rapide.
Pour la facture n° 30226 concernant M.[G], la caisse démontre que le trajet effectué par la société est rallongé de 17 km par rapport au trajet le plus rapide.
L'indu est donc justifié.
Sur l'indu relatif à l'omission du nom du chauffeur sur les factures
L'article 4 de la convention stipule que seul ouvre droit à remboursement de l'assurance maladie le transport effectué avec un conducteur et un véhicule déclarés dans l'annexe I à la présente convention.
Sont en cause quatre factures concernant le transport de M. [Y] sur lesquelles figure le numéro d'immatriculation du véhicule taxi mais sans l'identité du chauffeur.
La société expose qu'elle s'en est expliqué avec l'agent de la caisse qui a reconnu sa bonne foi.
Toutefois, en l'absence de documents justificatifs prouvant la bonne foi de la société, la cour ne peut que constater les omissions de l'identité des chauffeurs sur les factures rendant celles-ci non conformes aux dispositions conventionnelles.
L'indu est donc justifié.
Sur les autres demandes
Il y a lieu de confirmer les autres indus retenus par les premiers juges et que la société ne discute pas en cause d'appel.
Au total, l'intégralité des indus maintenus par la commission de recours amiable pour un montant de 6103,58 euros sera validée par la cour.
Le jugement sera infirmé en ce sens.
La société supportera la charge des dépens.
Par ces motifs
La cour,
infirme le jugement entrepris
statuant à nouveau
confirme la décision de la commission de recours amiable de la la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] du 17 décembre 2018 fixant le montant de l'indu de la société [2] à la somme de 6103,58 euros
condamne la société [2] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] la somme de 6103,58 euros avec intérêts de droit à compter du mois suivant la date de la mise en demeure
condamne la société [2] aux dépens.
Signé par monsieur Eric Veyssière, président, et par madame Sylvaine Déchamps, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
S. Déchamps E. Veyssière
