COUR D'APPEL DE BORDEAUX
CHAMBRE SOCIALE - SECTION B
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ARRÊT DU : 13 OCTOBRE 2022
SÉCURITÉ SOCIALE
N° RG 20/04202 - N° Portalis DBVJ-V-B7E-LYOI
CPAM DE LA GIRONDE
c/
Monsieur [S] [X]
Nature de la décision : AU FOND
Notifié par LRAR le :
LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :
La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).
Certifié par le Greffier en Chef,
Grosse délivrée le :
à :
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 23 octobre 2020 (R.G. n°17/02700) par le Pole social du TJ de BORDEAUX, suivant déclaration d'appel du 27 octobre 2020.
APPELANTE :
CPAM DE LA GIRONDE prise en la personne de son directeur, M. [C] [H], domiciliée en cette qualité au siège social [Adresse 3]
représentée par Me Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX
INTIMÉ :
Monsieur [S] [X]
né le 17 Mai 1975 à [Localité 4]
de nationalité Française
Profession : Infirmier, demeurant [Adresse 1]
représentée par Me Philippe LIEF de l'AARPI GRAVELLIER - LIEF - DE LAGAUSIE - RODRIGUES, avocat au barreau de BORDEAUX
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 29 juin 2022, en audience publique, devant Monsieur Eric Veyssière, président chargé d'instruire l'affaire, et Madame Sophie Lésineau, conseillère qui ont entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés.
Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Monsieur Eric Veyssière, président
Monsieur Hervé Ballereau, conseiller
Madame Sophie Lésineau, conseillère
qui en ont délibéré.
Greffière lors des débats : Sylvaine Déchamps,
ARRÊT :
- contradictoire
- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.
Exposé du litige
La facturation de M. [X], infirmier libéral, a fait l'objet d'un contrôle par la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde (la caisse) portant sur la période de soins du 10 novembre 2014 au 26 mai 2015.
Le 2 août 2017, la caisse a notifié un reversement de prestations indues à M. [X] pour un montant total de 8 331 euros.
Le 3 octobre 2017, M. [X] a saisi la commission de recours amiable de la caisse aux fins de contestation de cette notification d'indu.
Par décision du 24 octobre 2017 notifiée le 26 octobre 2017, la commission de recours amiable de l'Urssaf a rejeté le recours de M. [X].
Le 22 décembre 2017, la caisse a notifié à M. [X] l'application d'une pénalité financière d'un montant de 3 000 euros.
Le 26 décembre 2017, M. [X] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde aux fins de contestation de la décision explicite de rejet de la commission de recours amiable du 24 octobre 2017.
Le 27 février 2018, M. [X] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde aux fins de contestation de la décision de la caisse du 22 décembre 2017 de lui appliquer des pénalités financières d'un montant de 3 000 euros.
Par jugement du 23 octobre 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux a :
validé la notification d'indu adressé par la caisse à M. [X] le 2 août 2017 pour un montant total de 8 331 euros,
déclaré acquise à la caisse la somme de 237,70 euros,
condamné M. [X] à payer à la caisse la somme de 8 063,30 euros au titre des anomalies de facturation constatées pour la période de soins du 10 novembre 2014 au 26 mai 2016, avec intérêt au taux légal,
dit n'y avoir lieu de condamner M. [X] au paiement d'éventuels frais de signification et d'exécution,
annulé la notification de pénalité financière adressée par la caisse à M. [X] le 22 décembre 2017 pour un montant de 3 000 euros,
condamné M. [X] au paiement des entiers dépens.
Par déclaration du 27 octobre 2020, la caisse a relevé appel de ce jugement.
Aux termes de ses dernières conclusions du 6 septembre 2021, la caisse sollicite de la Cour qu'elle :
confirme le jugement déféré sauf en ce qu'il a annulé la pénalité financière et l'infirme sur ce point,
condamne M. [X] au paiement de la somme de 3 000 euros, outre les intérêts de droit au titre de l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale,
le déboute de l'ensemble de ses demandes,
le condamne au paiement d'une somme de 700 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, outre les entiers dépens.
Par ses dernières conclusions enregistrées le 26 octobre 2021, M. [X] demande à la Cour de :
A titre principal,
confirmer le jugement déféré en ce qu'il a annulé la pénalité financière,
infirmer le jugement déféré en ce qu'il a :
validé la notification d'indu adressé par la caisse à M. [X] le 2 août 2017 pour un montant de 8 331 euros,
condamné M. [X] au paiement de la somme de 8 063,30 euros,
prononce la nullité de la notification d'indu en date du 2 août 2017,
A défaut,
rapporte à de plus justes proportions les sommes réclamées au titre de l'indu par la caisse,
En tout état de cause,
condamne la caisse au paiement d'une somme de 1 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, outre les entiers dépens.
Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées et oralement reprises.
Motifs de la décision
Sur la validité de la notification de l'indu et de la pénalité financière
Sur la délégation de signature
Aux termes de l'article R 133-9-1,I du code de la sécurité sociale, la notification de payer prévue à l'article L 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel.
Selon l'article D 253-6 du dit code, le directeur peut déléguer une partie de ses pouvoirs à un ou plusieurs agents de l'organisme.
M. [X] conteste la régularité de la notification de l'indu et de la pénalité au motifs que la caisse ne justifie pas de la délégation des signataires de la notification.
Ce moyen sera écarté dés lors que la caisse produit la décision de délégation du directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde à Mme [J], directrice des ressources humaines, signataire du courrier de notification de l'indu et à Mme [D], directrice juridique, signataire du courrier de notification de la pénalité.
Sur ce point, le jugement sera confirmé.
Sur la motivation de la notification de l'indu
Selon l'article R133-9-1 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur du 10 septembre 2012 au 02 mars 2019, la notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.
En l'espèce, la notification de l'indu énonce les griefs suivants :
- des facturations d'actes non prévus par le titre XVI de la NGAP en contradiction avec les dispositions de l'article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale qui subordonne la prise en charge d'actes effectués par les auxiliaires médicaux à leur inscription dans la NGAP dans trois dossiers nominativement désignés,
- des facturations d'actes et de frais annexes (majorations et indemnités forfaitaires de déplacement) non prescrits médicalement dans deux dossiers nominativement désignés,
- des facturations de frais de déplacement non médicalement justifiés et pour partie non prescrits dans trois dossiers nominativement désignés,
- des facturations d'actes autres que des perfusions ou des pansements lourds et complexes non facturables en sus de la séance de soins infirmiers cotés AIS3 dans un dossier nominativement désigné,
- des doubles facturations n'ayant pas fait l'objet d'une récupération dans un dossier nominativement désigné.
En outre, la notification comportait en annexe un tableau récapitulatif mentionnant pour chaque dossier le nom du patient et son numéro de sécurité sociale, la date de prescription des soins, la date du soin, le type d'acte et son coefficient, le montant de l'indu, une colonne explicitant le type d'anomalie relevée au regard des règles de tarification.
Contrairement à ce que soutient M. [X], ces mentions sont précises et circonstanciées et lui ont permis de connaître, dés la notification de l'indu et de son annexe, la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements donnant lieu à recouvrement.
Le jugement sera donc confirmé en ce qu'il a validé la régularité de la notification de l'indu.
Sur le bien fondé de l'indu
M. [X] a reconnu des erreurs de facturation concernant deux patients pour un montant total de 267,70 euros qu'il a réglés. Il conteste le surplus des indus, soit la somme de 8063,30 euros.
Sur la facturation d'actes non prévus par le titre XVI de la NGAP
Il est reproché à M. [X] d'avoir facturé pour les patientes (Mmes [A], [E], [Y]) des actes cotés AMI 1 ainsi que des frais de déplacement et des majorations liées à ces actes pour l'administration des collyres en violation des dispositions de la NGAP.
Par des motifs pertinents que la Cour adopte et que les débats en appel n'ont pas remis en cause, les premiers juges ayant relevé que la caisse avait établi la nature et le montant de l'indu et que, malgré les attestations de trois médecins différents certifiant que l'état de santé des patients nécessitait trois passages par jour pour des soins infirmiers, M. [X] ne contetstait pas avoir coté AMI 1 des actes pour l'administration de collyres sans démontrer que cette facturation était autorisée par la NGAP, en a exactement déduit que l'indu d'un montant de 4377 euros était justifié.
Le jugement sera confirmé sur ce point.
Sur la facturation d'actes et de frais annexes non prescrits médicalement
Aux termes de l'article 5 de la NGAP seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie...les actes effectués personellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence.
En premier lieu, il est reproché à M. [X] d'avoir facturé des actes cotés AMI 1 et des frais de déplacement pour le patient [B] [O], enfant de 10 ans admis dans un IMP, sur la base d'une prescription médicale initiale destinée à la délivrance d'un médicament non remboursable et sans mention que ce médicament devait être administré par un infirmier.
S'il résulte de l'ordonnance en date du 13 octobre 2015 signée du docteur [G], médecin de l'IMP, une prescription de passage à l'IMP de [Localité 2] d'un infirmier DE tous les jours du lundi au vendredi pour délivrance d'un médicament pour un patient atteint d'un trouble psychiatrique, la caisse établit que l'acte a été facturé sur la base de la prescription émise par le médecin dont le numéro professionnel de santé est le 331055363 qui est celui du docteur [L] et non celui du docteur [G] dont l'ordonnance a été transmise postérieurement à la notification de l'indu de sorte que c'est à juste titre que les premiers juges ont écarté cet élément de preuve et ont conclu que M. [X] ne rapportait pas la preuve qui lui incombe de démontrer le caractère infondé de l'indu.
Le jugement sera confirmé sur ce point.
En deuxième lieu, il est reproché à M. [X] d'avoir facturé des actes cotés AMI 1 pour des injonctions d'insuline lentes non prescrites concernant un patient M. [N].
Le caractère probant de l'attestation, produite par M. [X], du docteur [I] en date du 6 septembre 2017 certifiant que l'état de santé de M. [N] nécessite le passage d'infirmiers pour des injections d'insuline rapide 3 fois par jour et une insuline lente une fois par jour pour une période débutant en novembre 2014 ne peut être retenu dés lors que cette attestation a été établie postérieurement à la facturation et à la notification de l'indu.
En revanche, l'ordonnance du docteur [I] en date du 1er décembre 2014, qui correspond à la date de prescription retenue par la caisse, par laquelle sont prescrites des insulines selon protocole trois fois par jour, ce dont il se déduit que ce sont des insulines rapides et des insulines lentes, permet de justifier la prescription et d'annuler l'indu de ce chef.
Il sera ajouté en ce sens au jugement qui n'a pas statué sur cet indu.
Sur la facturation de frais de déplacement non médicalement justifiés et pour partie non precrits
Il est reproché à M. [X] d'avoir facturé des indemnité de déplacement pour des soins dispensés à M. [U] entre le 17 septembre 2015 et le 3 mars 2016 alors que la prescription du 14 septembre 2015 ne faisait pas état de soins à domicile.
Par des motifs pertinents que la Cour adopte et que les débats en appel n'ont pas remis en cause, les premiers juges ayant relevé que l'attestation du docteur [I], certifiant que l'état de santé de M. [U] nécessitait le prélèvement du bilan sanguin à domicile pour la période considérée, était datée du 6 septembre 2017, en ont déduit exactement que ce seul document, établi postérieurement à la notification de l'indu, ne pouvait constituer la preuve que M. [X] avait facturé les actes sur la base d'une prescription faisant état de soins à domicile délivrée préalablement par le médecin traitant.
Le jugement sera donc confirmé en ce qu'il a validé l'indu.
Sur la facturation d'actes non facturables en sus de la séance de soins infirmiers (AIS3) et les frais de déplacement associés non justifiés
Il est reproché à M. [X] d'avoir facturé des actes AMI 1 et des indemnités de déplacement à l'occasion de soins dispensés à Mme [W] [V] alors que la surveillance glycémique et l'injection d'insuline sont incluses dans le forfait des séances infirmiers cotées AIS3 déjà facturées.
M. [X] soutient que l'article 5 bis du chapitre 2 intitulé soins spécialisé du titre XVI de la NGAP relatif aux patients insulino-traités introduit une exception à l'article 11 du chapître 1er du même titre et permet ainsi de cumuler les actes entre eux.
Si, ainsi que l'ont retenu les premiers juges, un cumul des actes AMI 1 et AMI 4 est possible en application de l'article 5 bis, il résulte, cependant, de la NGAP que la cotation AIS 3 correspondant aux soins infirmiers d'une durée de 30 minutes couvre l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier à l'exclusion de la perfusion et des pansements lourds.
Or, en l'espèce, M. [X] ne démontre pas que la surveillance glycémique et l'injection d'insuline ne pouvaient pas être réalisées dans la cadre de la période de 30 minutes de sorte que c'est à bon droit que la caisse a estimé que l'infirmier ne pouvait facturer d'autres actes que ceux prévus au titre de la cotation AIS 3.
Le jugement sera donc confirmé en ce qu'il a validé l'indu.
Sur la régularité de la pénalité financière
En application de l'article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale, le directeur d'un organisme d'assurance maladie peut prononcer une pénalité financière à l'encontre d'un professionnel de santé selon une procédure prévue à l'article R 147-2 du dit code.
Selon ce texte, lorsque le directeur de la caisse décide de poursuivre la procédure de pénalité financière, il dispose d'un délai de 15 jours pour saisir le directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) d'une demande d'avis conforme par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception...A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.
Le délai de 15 jours court à compter de la réception de l'avis de la commission des pénalités ou de la date à laquelle l'avis est réputé avoir été rendu.
En l'espèce, la commission des pénalités financières a été réunie le 15 novembre 2017 et la caisse produit un extrait de son logiciel de traitement certifiant, selon elle, que le directeur de l'UNCAM a été saisi le 21 novembre 2017 d'une demande d'avis conforme.
Cette copie d'écran informatique, en partie tronquée, ne permet pas, cependant, d'identifier la personne concernée par la demande de pénalité et ne comporte pas d'avis de réception de l'UNCAM ; la seule mention intitulée 'demande reçue par l'UNCAM le 21 novembre' n'est pas suffisamment probante à cet égard. Il en est de même de l'envoi de l'avis du directeur de l'UNCAM qui fait l'objet d'une simple mention ' demande de l'envoi du DG de l'UNCAM le 25 décembre 2017', étant observé que la décision du directeur n'est pas matérialisée dans l'extrait du logiciel.
Ce document est lacunaire sur un plan probatoire pour vérifier le déroulement de la procédure, les délais impartis et la décision prise, peu important que l'exploitation du logiciel ait fait l'objet d'un avis favorable de la CNIL et c'est donc à juste titre que le tribunal a annulé la pénalité après avoir constaté l'irrégularité de la procédure.
De ce chef, le jugement sera confirmé.
Sur les autres demandes
Chaque partie obtenant partiellement gain de cause, les dépens seront partagés par moitié.
L'équité ne commande pas de faire droit aux demandes d'indemnité sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
Par ces motifs
La cour,
Confirme le jugement entrepris sauf en ce qu'il a validé l'indu concernant la facturation des soins dispensés à M. [N]
Statuant à nouveau dans cette limite
Annule l'indu concernant la facturation des soins dispensés à M. [N]
y ajoutant
Rejette les demandes d'indemnité sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile
Dit que les dépens seront partagés par moitié.
Signé par monsieur Eric Veyssière, président, et par madame Sylvaine Déchamps, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
S. Déchamps E. Veyssière
