COUR D'APPEL DE BORDEAUX
CHAMBRE SOCIALE - SECTION B
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ARRÊT DU : 17 SEPTEMBRE 2020
(Rédacteur : Madame Emmanuelle LEBOUCHER, Conseillère)
SÉCURITÉ SOCIALE
N° RG 18/00865 - N° Portalis DBVJ-V-B7C-KI5L
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE
c/
Monsieur [O] [V]
Nature de la décision : AU FOND
Notifié par LRAR le :
LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :
La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).
Certifié par le Directeur des services de greffe judiciaires,
Grosse délivrée le :
à :
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 10 janvier 2018 (R.G. n°20163445) par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de GIRONDE, suivant déclaration d'appel du 12 février 2018
APPELANTE :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE, agissant en la personne de son directeur domicilié en cette qualité au siège social, [Adresse 2]
représentée par Me Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX
INTIMÉ :
Monsieur [O] [V]
demeurant [Adresse 1]
Comparant
COMPOSITION DE LA COUR :
Les débats se sont déroulés le 2 juillet 2020 en publicité restreinte conformément aux dispositions de l'article 6-1 de l'ordonnance n°2020-304 créé par ordonnance n°2020-595 du 20 mai 2020, en application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, devant Madame Emmanuelle Leboucher, conseillère chargée d'instruire l'affaire, qui a retenu l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Monsieur Eric Veyssière, président,
Monsieur Nicolas Duchâtel, Vice-Président placé auprès de la première présidente
Madame Emmanuelle Leboucher, conseillère,
qui en ont délibéré.
Greffière lors des débats : Evelyne Gombaud,
ARRÊT :
- contradictoire
- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.
EXPOSE DU LITIGE
M. [V] a exercé en tant qu'infirmier libéral.
La caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde a effectué un contrôle sur ses facturations du 2ème trimestre 2015.
Par courrier du 8 juin 2016, la caisse lui a adressé une notification de reversement de prestations indues d'un montant total de 11 124,73 euros pour des anomalies de facturations.
Par courrier du 28 juillet 2016, M. [V] a présenté ses observations à la caisse, qui lui a confirmé le bien fondé de l'indû dans un courrier du 9 août 2016.
Le 10 août 2016, M. [V] a saisi la commission de recours amiable de la caisse aux fins de contestation de cette décision.
Par décision du 4 octobre 2016, la commission de recours amiable de la caisse a rejeté le recours.
Le 28 novembre 2016, M. [V] a saisi le tribunal des affaires de la sécurité sociale de la Gironde d'un recours contre cette décision.
Par jugement du 10 janvier 2018, le tribunal des affaires de la sécurité sociale de la Gironde a:
annulé la notification d'indu adressé par la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde à M. [V] le 8 juin 2016 ;
débouté la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde de l'ensemble de ses demandes ;
dit n'y avoir lieu à statuer sur les dépens.
Par déclaration du 12 février 2018, la caisse a relevé appel de ce jugement.
Aux termes de ses dernières conclusions remises au greffe le 3 mai 2018, la caisse sollicite de la cour qu'elle :
infirme le jugement ;
confirme la décision de la commission de recours amiable du 4 octobre 2016 ;
condamne M. [V] au paiement de la somme de 11 124,73 euros en principal outre les intérêts de droit au titre de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, et aux éventuels frais de signification ;
se déclare incompétente pour statuer sur la demande de remise de dette de M. [V];
le déboute du surplus de ses demandes.
La caisse soutient que les tableaux récapitulatifs, qu'elle a joints au courrier, permettent de constater les anomalies de facturation et le montant des indûs générés mais qu'il n'est aucunement demandé à ce qu'elle indique pour chaque anomalie relevée les détails de la prescription et des actes réalisés pour justifier du principe de sa créance.
Elle affirme que M. [V] lui a facturé des actes alors qu'ils n'étaient pas prescrits et des majorations de nuit, de dimanche et de jours fériés alors que les démarches de soins infirmiers ne mentionnaient pas la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne des actes infirmiers.
Elle ajoute qu'il était tenu de lui facturer les mêmes indemnités horokilométriques cotées IK ou les mêmes indemnités forfaitaires de déplacement cotées IFA qu'était susceptible de facturer l'infirmier le plus proche du domicile de l'assuré ; qu'il lui a facturé, pour divers assurés, des actes à 100 % au titre d'une affection longue durée alors que ces actes n'avaient pas été prescrits sur une ordonnance bizone et ne pouvaient donc prétendre à un remboursement à 100 %.
Par ses dernières conclusions remises au greffe le 30 janvier 2020, M. [V] demande à la cour de :
confirmer le jugement ;
annuler la notification d'indû adressée par la caisse ;
la débouter de l'ensemble de ses demandes.
Il expose que la caisse a fait sa transition du papier à l'informatique en 2015 et a demandé aux professions paramédicales de s'équiper de logiciels et matériels informatiques mais qu'il a préféré continuer avec son matériel de télétransmissions téléphoniques et envoyer les prescriptions papier en raison du coût des équipements. Il précise que la liste d'actes infirmiers correspond pour chacun à des soins justifiés.
Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées et oralement reprises.
MOTIVATION
L'article L 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige dispose qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L 162-1-7, L 162-17, L 165-1, L 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L 162-22-1 et L 162-22-6 ;
2° Des frais de transports mentionnés à l'article L 160-8,
L'organisme de prise en charge recouvre l'indû correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.
En l'espèce, la caisse produit un tableau sur lequel figurent :
la référence de paiement,
le numéro d'immatriculation du patient ,
le nom et le prénom du malade,
l'exécutant,
la clé,
l'acte,
le taux,
le montant du remboursement,
la base de remboursement,
le numéro de lot,
le numéro de facture,
la date de mandatement,
la date de soins,
le destinataire du règlement,
le montant de l'ensemble du décompte
le montant des indus.
La production aux débats par la caisse de ce tableau ne permet pas à la cour de déterminer la réalité des indûs réclamés. En effet, la caisse qui affirme que M. [V] a facturé des majorations de nuit, de dimanche et de jours fériés alors qu'il n'était pas prescrit une exécution de nuit ou une exécution quotidienne ne le démontre pas. En effet, aucun élément n'est produit par la caisse pour justifier du non-respect des prescriptions par M. [V].
Il en est de même concernant les indemnités kilométriques et les pathologies non prises en charge à 100 %.
En conséquence, la cour étant dans l'impossibilité, comme le premier juge, de vérifier si les anomalies de facturation relevées par la caisse sont établies, le jugement est confirmé.
La caisse succombant est condamnée aux dépens de la procédure d'appel.
PAR CES MOTIFS,
La Cour,
Confirme le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde du 10 janvier 2018,
Y ajoutant,
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde aux dépens de la procédure d'appel.
Signé par monsieur Eric Veyssière, président, et par madame Evelyne Gombaud, greffière, à
laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
E. Gombaud E. Veyssière
