COUR D'APPEL DE BORDEAUX
CHAMBRE SOCIALE - SECTION B
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ARRÊT DU : 18 JUIN 2020
(Rédacteur : Monsieur Nicolas DUCHATEL, vice-président placé auprès de la première présiente )
SÉCURITÉ SOCIALE
N° RG 18/06335 - N° Portalis DBVJ-V-B7C-KXVO
Madame [L] [J]
c/
CPAM DE LA GIRONDE
Nature de la décision : AU FOND
Notifié par LRAR le : Lettre simple le :
LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :
La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).
Certifié par le Greffier en Chef,
Grosse délivrée le :
à :
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 20 novembre 2018 (R.G. n°20181121) par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de GIRONDE, suivant déclaration d'appel du 27 novembre 2018,
APPELANTE :
Madame [L] [J], née le [Date naissance 1] 1980 à [Localité 4] ([Localité 4]), de nationalité Française, Aide familiale, demeurant [Adresse 3]
représentée par Me Pierre-Marie PIGEANNE, avocat au barreau de BORDEAUX
INTIMÉE :
CPAM DE LA GIRONDE agissant poursuites et diligences de son représentant légal domicilié en cette qualité audit siège social, [Adresse 5]
représentée par Me Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX
COMPOSITION DE LA COUR POUR LE DÉLIBÉRÉ :
Monsieur Eric Veyssière, président,
Monsieur Nicolas Duchatel, vice président placé auprès de la première présidente,
Madame Emmanuelle Leboucher, conseillère,
L'affaire a été fixée à l'audience du 19 mars 2020 conformément aux dispositions de l'article 937 du code de procédure civile. Cette audience n'a pas eu lieu en raison de l'état d'urgence sanitaire. Il a été statué par procédure sans audience, sans opposition des parties, conformément aux dispositions de la loi n°2020-290 du 23 mars 2020 et de l'article 8 de l'ordonnance n° 304-2020 du 25 mars 2020.
ARRÊT :
- contradictoire
- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.
L'avis de mise en délibéré de l'affaire a été transmis aux parties le 5 juin 2020
EXPOSÉ DU LITIGE :
Madame [L] [J] a présenté à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde (la caisse) un protocole de soins pour une prise en charge à 100% de l'affection de longue durée dont souffre sa fille, [I] [S], née le [Date naissance 2] 2010.
Par décision du 12 mars 2015, la caisse lui a notifié un accord de prise en charge à 100% à compter du 22 février 2015 lui permettant d'être remboursée à 100% sur la base du tarif de la sécurité sociale pour les soins et les traitements en rapport avec l'affection de longue durée de sa fille et d'accéder directement dans le parcours de soins coordonnés, aux médecins mentionnés dans le protocole de soins, sans passer systématiquement par son médecin traitant.
Mme [J] a adressé à la caisse une demande d'entente préalable pour des soins prescrits le 1er juin 2017 pour la période du 1er juin 2017 au 1er juin 2018.
Par décision du 19 décembre 2017, la caisse a refusé la prise en charge des séances de psychomotricité et de suivi psychoéducatif du 26 juillet 2017 au 28 septembre 2017.
Le 1er février 2018, Mme [J] a saisi la commission de recours amiable de la caisse aux fins de contestation de cette décision.
Par décision du 25 avril 2018, la commission de recours amiable de la caisse a rejeté le recours.
Le 23 mai 2018, Mme [J] a saisi le tribunal des affaires de la sécurité sociale de la Gironde d'un recours contre cette décision.
Par jugement du 20 novembre 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde a :
rejeté le recours de Mme [J],
débouté Mme [J] de toutes ses demandes,
rappelé que la procédure devant le tribunal des affaires de sécurité sociale est gratuite et sans frais, et ne donne donc pas lieu au recouvrement de dépens.
Par déclaration du 27 novembre 2018, Mme [J] a relevé appel de ce jugement en ce qu'il l'a déboutée de ses demandes d'annulation de la décision de la caisse du 25 avril 2018 refusant la prise en charge des soins concernant sa fille [I].
Aux termes de ses dernières conclusions remises au greffe le 9 mars 2020, Mme [J] sollicite de la cour qu'elle infirme le jugement entrepris et, statuant à nouveau:
A titre principal,
constate que la caisse a été saisie par voie de protocole de soins d'une demande d'accord préalable de prise en charge des soins litigieux le 12 juin 2017,
juge que le silence gardé pendant 15 jours par la caisse permet de réputer acquis son accord le 27 juin 2017,
rappelle que la caisse, soumise aux dispositions de l'article L 242-2 du CRPA, ne pouvait retirer cette décision au-delà du délai de 4 mois,
annule la décision de la commission de recours amiable du 26 avril 2018,
enjoigne à la caisse de prendre en charge toutes les dépenses liées aux séances de psychomotricité et aux séances de psychologie de l'enfant [I] [S] à compter du 12 juin 2017,
juge que cette prise en charge peut s'effectuer par assimilation à des actes d'orthophonie inscrits dans la NGAP.
A titre subsidiaire,
constate que la caisse a été saisie d'une demande d'accord préalable de prise en charge des soins litigieux,
juge que si la caisse n'était pas obligée de donner une suite favorable à cette demande 'hors nomenclature', elle était néanmoins obligée de l'instruire conformément à l'article 4 de la NGAP,
annule la décision de la commission de recours amiable du 26 avril 2018,
enjoigne à la caisse de reprendre l'instruction de la demande de prise en charge des séances de psychologie et de psychomotricité réalisées à partir du 12 juin 2017 et saisir à cet effet son comité médical pour avis.
En tout état de cause,
condamne la caisse à lui verser une indemnité de 3.500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Par ses dernières conclusions remises au greffe le 4 février 2020, la caisse demande à la cour de :
à titre principal, déclarer l'appel irrecevable ;
à titre subsidiaire, confirmer le jugement en toutes ses dispositions ;
en toutes hypothèses, condamner Mme [J] aux dépens.
Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées.
Motifs de la décision
1) Sur la recevabilité de l'appel :
La caisse soutient que Mme [J] sollicite le remboursement des soins de psychomotricité et de suivi psycho-éducatif dont a bénéficié sa fille pour la période allant du 1er juin 2017 au 1er juin 2018 qui s'élèvent à la somme de 3.606,50 euros et que son appel est donc irrecevable en application de l'article R 142-25 du code de la sécurité sociale.
Toutefois, la demande de Mme [J] en première instance tendait à ce qu'il soit enjoint à la caisse de prendre en charge toutes les dépenses liées aux séances de psychomotricité et aux séances de psychologie de [I] [S] à compter du 1er septembre 2015.
Mme [J] n'avait donc pas limité sa demande, comme le soutient la caisse, au seul remboursement des soins pour la période allant du 1er juin 2017 au 1er juin 2018, étant observé que la caisse lui a notifié un accord de prise en charge à 100% à compter du 22 février 2015, et il n'a pas été prouvé ni même allégué que le coût des suivis réalisés depuis 2015 n'excédait pas le taux de dernier ressort du tribunal des affaires de sécurité sociale.
Il s'ensuit que l'appel de Mme [J] est parfaitement recevable et la demande de la caisse tendant à le voir déclarer irrecevable doit être rejetée.
2) Sur la prise en charge par la caisse des séances de suivi psychologique et de psychomotricité :
A titre liminaire, la cour retient que la mention par Mme [J] dans le dispositif de ses conclusions du fait que la caisse a été saisie 'par voie de protocole de soins d'une demande d'accord préalable de prise en charge des soins litigieux' doit être analysée comme une erreur matérielle, il ressort en effet du contenu de ses écritures et des pièces produites que Mme [J] a bien adressé à la caisse deux demandes d'accord préalable en bonnes et dues formes, la première pour un suivi en psychomotricité et la deuxième pour un suivi psycho éducatif.
Il résulte de l'article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations.
Par ailleurs la prise en charge par l'assurance maladie de certains actes ou traitements est subordonnée à l'accord préalable de la caisse, délivré après avis du médecin-conseil.
Le principe est qu'aucune prise en charge ne peut être imposée à la caisse lorsque les formalités de l'entente préalable ne sont pas respectées. Les actes ou traitements soumis à la formalité d'entente préalable sont précisément définis par les textes.
L'article 4 de la la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) prévoit que lorsqu'un malade présente une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant pas à la nomenclature, l'acte exceptionnel peut être assimilé à un acte de même importance porté sur la nomenclature et, en conséquence, affecté du même coefficient. Le remboursement de cet acte est subordonné à l'avis favorable du contrôle médical rendu après examen clinique du bénéficiaire par le praticien-conseil et à l'accomplissement des formalités de l'accord préalable, comme il est indiqué à l'article 7. Toutefois, l'absence de réponse de la caisse dans un délai de quinze jours doit être considéré comme un accord tacite de la demande d'assimilation.
L'article 7 de la nomenclature prévoit notamment que :
- lorsque l'acte est soumis à la formalité de l'accord préalable, le praticien qui dispense cet acte (médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme, auxiliaire médical) est tenu, préalablement à son exécution, d'adresser au contrôle médical une demande d'accord préalable remplie et signée.
- lorsque l'acte doit être effectué par un auxiliaire médical, la demande d'accord préalable doit être accompagnée de l'ordonnance médicale qui a prescrit l'acte ou de la copie de cette ordonnance.
- les demandes d'accord préalable sont établies sur des imprimés conformes aux modèles arrêtés par le ministre des Affaires Sociales et de la Santé.
- le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputé acceptée ne court qu'à compter de la date de réception de la demande d'accord préalable. La réponse de la caisse d'Assurance Maladie doit être adressée au malade et en copie au praticien, au plus tard le 15ème jour à compter de la date de réception de la demande par le service du contrôle médical, la caisse ou la mutuelle. Lorsqu'un accord est exigé, en application du présent article, préalablement au remboursement d'un acte ou d'un traitement par un organisme de sécurité sociale, le silence gardé pendant plus de quinze jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d'acceptation. Faute de réponse dans ce délai, son assentiment est réputé acquis. Dans ce dernier cas, le contrôle médical peut toujours intervenir pour donner un avis à la caisse d'Assurance Maladie sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes.
- Lorsque la demande est incomplète, la caisse indique au demandeur les pièces manquantes dont la production est indispensable à l'instruction de la demande. Elle fixe un délai pour la réception de ces pièces. Le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputée acceptée ne court qu'à compter de la réception des pièces requises.
En l'espèce, il est constant que les séances de suivi psychologique et de psychomotricité litigieuses ne figurent pas à la NGAP.
Il ressort par ailleurs du compte rendu du bilan d'évaluation du Centre ressources Autisme Aquitaine du Centre Hospitalier Charles [E] que [I] [S] présente des atypies neurodéveloppementales avec des symptômes d'allure autistiques dans un contexte de retard de développement, et son médecin traitant indique qu'il s'agit d'une pathologie inhabituelle nécessitant des soins très spécifiques en psychomotricité et un suivi psychoéducatif avec guidance parentale, très bénéfiques pour l'enfant depuis leur mise en oeuvre suite aux recommandations émises par le Centre Autisme en 2015.
Il résulte de ces éléments que la pathologie dont souffre [I] [S], qui rend nécessaire une prise en charge par une psychomotricienne et une psychologue, peut être qualifiée de pathologie inhabituelle au sens de l'article 4 de la NGAP, ce que la caisse n'a d'ailleurs pas contesté.
Il appartenait donc à Mme [J] de respecter les dispositions des articles 4 et 7 susvisés et de faire compléter par les professionnels concernés, préalablement à l'exécution de ces séances, une demande d'accord préalable pour une prise en charge par assimilation à un acte de même importance figurant à la nomenclature, afin d'en obtenir la prise en charge par la caisse.
Il est constant que Mme [J] a bien adressé à la caisse deux demandes d'accord préalable réceptionnées le 12 juin 2017.
L'appelante indique dans ses écritures que les soins de psychologie et de psychomotricité pouvaient être pris en charge par assimilation à des soins d'orthophonie.
La caisse ne conteste pas qu'elle n'a pas répondu à ces demandes dans le délai de 15 jours fixé aux articles susvisés, et le seul courrier produit en réponse est daté du 19 décembre 2017, et concerne le rejet des frais du 6 juillet 2017 au 28 septembre 2017 au motif que les actes facturés ne sont pas inscrits à la NGAP.
Toutefois, comme la Cour de cassation l'a jugé, l'entente découlant du silence gardé est inopérante lorsque les actes dont la prise en charge fait l'objet de la demande ne répondent pas aux conditions de la nomenclature, qu'ils ne sont pas inscrits au nombre des actes en relevant ou qu'ils ne sont pas susceptibles d'être pris en charge par l'assurance maladie ou encore qu'ils recourent à une technique déclarée non conforme aux données acquises de la science.
De sorte que Mme [J] ne peut pas se prévaloir de la réponse tardive de la caisse pour demander la prise en charge des séances litigieuses. Sa demande formée sur ce fondement doit donc être rejetée.
Il résulte également des développements susvisés que la caisse, saisie de demandes d'accord préalable en vue de la prise en charge de séances de suivi psychologique et de psychomotricité, actes non inscrits à la nomenclature générale des actes professionnels, pour une pathologie inhabituelle, était tenue de mettre en oeuvre la procédure prévue à l'article 4 de la Nomenclature et de rechercher l'avis du contrôle médical rendu après examen clinique de l'enfant par le praticien-conseil.
Or, la caisse indique seulement qu'elle a sollicité l'avis de son service médical le 29 mars 2018 au sujet d'une éventuelle prise en charge de ces séances et que celui-ci a estimé que 'les séances de psychomotricité en libéral ne sont pas prises en charge par l'assurance maladie quelle que soit la pathologie et l'acte, donc pas d'assimilation possible car pas d'actes remboursables', et que 'l'entente préalable n'est pas recevable'.
La cour observe en premier lieu qu'alors que la caisse a insisté dans ses écritures sur la différence à établir entre les conditions administratives de prise en charge des soins relevant de ses services et l'appréciation médicale de la cohérence de ces soins relevant du médecin conseil, l'avis du service médical n'apparaît dicté que par des considérations administratives, puisqu'il n'est fait aucune mention de la cohérence des soins envisagés au regard de l'état de santé de l'enfant.
En second lieu, le service médical semble se fonder sur le fait que les séances de psychomotricité ne figurent pas à la NGAP pour en déduire qu'aucune assimilation ne serait possible, ce qui revient de facto à priver de tout effet la procédure dérogatoire prévue à l'article 4.
Enfin, force est de constater qu'il n'est pas justifié de la réalisation de l'examen clinique de l'enfant par le praticien-conseil prévu à l'article 4 de la nomenclature, que l'avis du service médical n'a d'ailleurs été sollicité qu'à la faveur du recours de Mme [J] devant la commission de recours amiable et donc postérieurement au refus opposé par la caisse, et qu'il n'est pas non plus mentionné le sort que la caisse a réservé à la demande d'accord préalable relative aux séances de suivi psycho éducatif de l'enfant.
En l'absence de ces éléments, la décision de refus de la caisse n'était pas fondée et ne pouvait pas être confirmée par la commission de recours amiable. Il sera relevé que la caisse avait été alertée par le conseil de Mme [J] dans un courrier du 1er février 2018 sur le fait qu'il s'agissait de demandes de prise en charge par assimilation à un acte équivalent conformément à l'article 4 de la NGAP, et qu'elle n'a pas pour autant remédié aux difficultés susvisées en procédant à une nouvelle instruction de ces demandes en conformité avec les dispositions de la nomenclature.
Le jugement déféré sera donc infirmé et il sera ordonné à la caisse de procéder à une nouvelle instruction des demandes d'accord préalable établies par Madame [L] [J] après avoir pris l'avis du contrôle médical rendu après examen clinique de [I] [S] par le praticien-conseil.
3) Sur les demandes accessoires :
La caisse qui succombe doit supporter les dépens.
Il serait inéquitable de laisser à la charge de Mme [J] les frais exposés par elle et non compris dans les dépens. La cour fixe à 1.500 euros la somme que la caisse doit être condamnée à lui payer à ce titre.
Par ces motifs,
La Cour statuant par arrêt contradictoire, en dernier ressort, par mise à disposition au greffe, après en avoir délibéré conformément à la loi,
Infirme le jugement déféré ;
Statuant à nouveau :
Déclare l'appel de Madame [L] [J] recevable ;
Dit qu'il n'y a pas eu acceptation tacite de la prise en charge des séances de psychomotricité et de suivi psycho-éducatif ;
Ordonne à la Caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde de procéder à une nouvelle instruction des demandes d'accord préalable (suivis psycho-éducatif et psychomotricité) établies par Madame [L] [J] après avoir pris l'avis du contrôle médical rendu après examen clinique de [I] [S] par le praticien-conseil;
Condamne la Caisse primaire d'asssurances maladie de la Gironde à payer à Madame [L] [J] la somme de 1.500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile ;
Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde aux dépens d'appel.
Signé par monsieur Eric Veyssière, président, et par madame Sylvaine Déchamps, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
S. Déchamps E. Veyssière
