COUR D'APPEL DE BORDEAUX
CHAMBRE SOCIALE - SECTION B
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ARRÊT DU : 18 JUIN 2020
(Rédacteur : Monsieur Nicolas Duchâtel, vice président placé)
SÉCURITÉ SOCIALE
N° RG 18/01186 - N° Portalis DBVJ-V-B7C-KJXF
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE
c/
Monsieur [E] [B]
Nature de la décision : AU FOND
Notifié par LRAR le : Lettre simple le :
LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :
La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).
Certifié par le Greffier en Chef,
Grosse délivrée le :
à :
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 18 janvier 2018 (R.G. n°20163609) par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de GIRONDE, suivant déclaration d'appel du 12 février 2018,
APPELANTE :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE, demeurant [Adresse 2]
représentée par Me Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX
INTIMÉ :
Monsieur [E] [B], né le [Date naissance 1] 1980 à [Localité 1], de nationalité Française, masseur Kinésithérapeute, demeurant [Adresse 1]
représenté par Me Aurélie VIANDIER-LEFEVRE de la SELAS AVL AVOCATS, avocat au barreau de BORDEAUX
COMPOSITION DE LA COUR POUR LE DELIBERE :
Monsieur Eric Veyssière, président,
Monsieur Nicolas Duchatel, vice-président placé auprès de la première présidente,
Madame Emmanuelle Leboucher, conseillère,
L'affaire a été fixée à l'audience du 19 mars 2020 conformément aux dispositions de l'article 937 du code de procédure civile. Cette audience n'a pas eu lieu en raison de l'état d'urgence sanitaire. Il a été statué par procédure sans audience, sans opposition des parties, conformément aux dispositions de la loi n°2020-290 du 23 mars 2020 et de l'article 8 de l'ordonnance n° 304-2020 du 25 mars 2020.
ARRÊT :
- contradictoire
- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.
L'avis de mise en délibéré de l'affaire a été transmis aux parties le 05 juin 2020.
Exposé du litige :
Par courrier en date du 29 juin 2016, la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde a notifié à Monsieur [E] [B], masseur kinésithérapeute, l'existence d'erreurs de facturation constatées sur des lots de télétransmissions correspondant à des soins réalisés entre le 20 juin 2014 et le 8 juin 2016 à l'origine d'un versement indu d'un montant total de 13.993,21 euros.
M. [B] a contesté cette décision par courrier du 10 août 2016 et la commission de recours amiable de la caisse a rejeté ce recours le 25 octobre 2016.
Le 8 décembre 2016, M. [B] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde d'un recours contre cette décision.
Par jugement en date du 18 janvier 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde a :
dit que la procédure de recouvrement des prestations indues n'est pas nulle,
annulé la notification de reversement de prestations indues en date du 29 juin 2016 adressée par la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde d'un montant de 13.993,21 euros,
ordonné à la caisse de rembourser la somme de 13.993,21 euros à M. [B],
débouté M. [B] de sa demande d'indemnisation au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Par déclaration du 12 février 2018, la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde a relevé appel de ce jugement.
Aux termes de ses dernières conclusions remises au greffe le 3 mai 2018, la caisse sollicite de la cour qu'elle :
infirme le jugement déféré en ce qu'il a annulé la notification de reversement des prestations indues en date du 29 juin 2016 adressée par la caisse d'un montant de 13.993,21 euros et lui a ordonné de rembourser cette somme à M. [B],
déboute M. [B] de l'ensemble de ses demandes,
confirme dans tous ses termes, motifs et conséquences, la décision de la commission de recours amiable du 25 octobre 2016,
condamne M. [B] au paiement de la somme de 13.993,21 euros en principal outre les intérêts de droit, des éventuels frais de signification et d'exécution.
Au soutien de ses demandes, la caisse fait valoir les éléments suivants :
il appartient au praticien lorsqu'il facture par le biais du tiers payant d'établir la réalité de l'acte facturé en adressant à la caisse les prescriptions médicales dans les 8 jours suivant la télétransmission, à défaut aucune prise en charge ne peut être imposée à la caisse mise dans l'impossibilité de procéder à un contrôle des prestations facturées,
des soins ont été effectués sur la base de prescriptions médicales non conformes car non datées,
le tribunal ne pouvait pas considérer que la rectification des prescriptions médicales a posteriori en l'absence de réunion des éléments exigés par les articles R 161-45 et R 321-1 du code de la sécurité sociale lors de la demande de remboursement pouvait ouvrir droit au dit remboursement,
M. [B] a facturé des actes à 100% alors que la prescription médicale ne faisait mention d'aucune limitation ou suppression de la participation financière en violation des règles de facturation de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale,
M. [B] confond la procédure de sanction conventionnelle avec la procédure de récupération de prestations indues de l'article L 133-4 qui ne nécessite pas d'appliquer les dispositions des articles 5.4.1 et suivants de la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les masseurs-kinésithérapeutes libéraux et l'assurance maladie.
Par ses dernières conclusions remises au greffe le 29 janvier 2020, M. [B] demande à la cour de :
réformer le jugement déféré en ce qu'il a déclaré valable la procédure de recouvrement des prestations indues,
prononcer la nullité de la procédure de recouvrement des prestations indues,
confirmer le jugement déféré pour le surplus à savoir : annuler la notification de reversement des prestations indues du 29 juin 2016 et ordonner le remboursement par la caisse de la somme de 13.993,21 euros avec intérêt légal à compter du 29 juin 2016,
condamner la caisse à lui verser la somme de 2.000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
Il soutient que :
la caisse en appliquant les termes de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale n'a nullement respecté les dispositions de la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les masseurs-kinésithérapeutes libéraux et l'assurance maladie.
il a respecté les règles de télétransmission des feuilles de soins électroniques dans les conditions posées par les textes et le non respect des délais de l'article
R 161-47 n'est pas sanctionné par le non remboursement des soins,
l'article L 133-4 prévoit de façon limitative le refus de prise en charge en cas d'inobservation des règles de tarification et de facturation et ne fait pas référence à l'article 7.3.5-b de la convention ni aux dispositions de l'article R 161-47,
il a adressé à la caisse des prescriptions rectifiées et la caisse ne justifie pas des dispositions lui permettant d'exiger les corrections des ordonnances par le médecin prescripteur avant la réalisation des soins,
il a régularisé la situation en adressant les ordonnances bizones pour les lots litigieux.
Par note en délibéré, la cour a interrogé les parties pour savoir si la caisse avait déduit le montant total de l'indu des sommes qu'elle avait par ailleurs versées à M. [B]. Il lui a été répondu par note du 12 mai 2020 du conseil de M. [B] que le montant de l'indu a bien été prélevé sur les facturations réalisées postérieurement, et le conseil de la caisse a confirmé par note du 14 mai 2020 que la caisse avait bien reçu la somme de 13.993.21 euros.
Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées.
Motifs de la décision
1. Sur la régularité de la procédure de recouvrement des prestations indues :
Il résulte des dispositions des articles L 133-4 (dans sa version issue de la loi n°2011-1906 du 21 décembre 2011) et L 162-1-7 du code de la sécurité sociale qu'en cas d'inobservations des règles de tarification ou de facturation, notamment des actes ou prestations réalisées par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral, et en cas de facturation en vue d'un remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel à l'origine du non respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Aucune disposition législative ou réglementaire n'impose à la caisse de recourir à la procédure préalable prévue à l'article 5.4.1 de la convention nationale destinée à régir les rapports entre les masseurs-kinésithérapeutes et les caisses d'assurance maladie préalablement à la mise en oeuvre de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale.
Il convient donc de retenir que le recouvrement de l'indu auprès du professionnel de santé n'est pas soumis à la procédure préalable instaurée par ladite convention, et d'en conclure, comme l'ont fait à juste titre les premiers juges, que la procédure mise en oeuvre par la caisse est régulière.
2. Sur le bien fondé de l'indu :
S'agissant en premier lieu de l'indu fondé sur la transmission tardive des pièces justificatives, c'est par des motifs clairs et pertinents que la cour adopte et qui ne sont pas utilement remis en cause par les débats en appel, que les premiers juges ont retenu que s'il fait obligation au professionnel de santé, lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance des frais, de transmettre dans les huit jours la feuille de soins sur support papier à l'organisme d'assurance maladie, l'article R 161-47 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n° 2007-199 du 14 février 2007, ne prive pas l'intéressé, en cas d'envoi tardif, du droit d'obtenir le remboursement des sommes dues.
Il convient donc de confirmer la décision déférée en ce qu'elle a annulé l'indu pour un montant de 6.679,63 euros.
S'agissant en second lieu de l'indu fondé sur le fait que des soins ont été effectués sur la base de prescriptions médicales qui n'étaient pas datées, le tribunal a fait une juste appréciation des éléments de la cause par des motifs pertinents que la cour fait siens en constatant d'abord que M. [B] versait au dossier des prescriptions rectifiées, ce que la caisse n'a pas contesté, et en relevant ensuite que le non respect des dispositions de l'article R 161-45, I, 3° du code de la sécurité sociale ne privait pas l'intéressé du droit d'obtenir le remboursement des sommes dues dès lors qu'il transmettait à la caisse des prescriptions rectifiées.
Le tribunal a justement relevé que la caisse ne justifiait d'aucun texte lui permettant d'exiger que les ordonnances médicales soient corrigées par les professionnels prescripteurs avant la réalisation des soins et que l'article R 321-1 du code de la sécurité sociale visé dans ses écritures avait été abrogé par décret n°97-1321 du 30 décembre 1997.
L'annulation de l'indu d'un montant de 6.757,78 euros doit par conséquent être confirmé.
Enfin, en ce qui concerne l'indu lié à la facturation de soins à 100% sans que M. [B] n'ait justifié du motif de limitation ou suppression de la participation financière, la caisse se fonde sur les dispositions de l'article R 161-45 du code de la sécurité sociale pour soutenir qu'il s'agit d'une inobservation des règles de facturation au sens de l'article
L 133-4 du code de la sécurité sociale.
La caisse n'a toutefois pas contesté que M. [B] avait produit les ordonnances bizones manquantes et il convient de rappeler que le non respect des dispositions de l'article R 161-45, I, 5° du code de la sécurité sociale ne prive pas l'intéressé du droit d'obtenir le remboursement des sommes dues dès lors qu'il régularise la situation en transmettant à la caisse les pièces manquantes ou corrigées.
Le jugement déféré sera donc confirmé en ce qu'il a annulé le dernier indu d'un montant de 555,80 euros.
Il résulte par ailleurs des réponses apportées par notes en délibéré que le montant total de l'indu allégué a déjà été récupéré sur les flux de M. [B], de sorte qu'il y a lieu également de confirmer le jugement déféré en ce qu'il a ordonné à la caisse de rembourser à M. [B] la somme de 13.993,21 euros. Cette somme portera intérêt au taux légal à compter du présent arrêt.
3) Sur les demandes accessoires :
La caisse qui succombe doit supporter les dépens.
Il serait inéquitable de laisser à la charge de M. [B] les frais exposés par lui en cause d'appel et non compris dans les dépens. La cour fixe à 1.500 euros la somme que la caisse doit être condamnée à lui payer à ce titre.
Par ces motifs,
La Cour statuant par arrêt contradictoire, en dernier ressort, par mise à disposition au greffe, après en avoir délibéré conformément à la loi,
Confirme le jugement déféré en toutes ses dispositions ;
Y ajoutant :
Déboute la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde de toutes ses demandes;
Dit que la somme de 13.993,21 euros que la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde doit rembourser à Monsieur [E] [B] portera intérêt au taux légal à compter du présent arrêt ;
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde à payer à Monsieur [E] [B] la somme de 1.500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde aux dépens d'appel.
Signé par monsieur Eric Veyssière, président, et par madame Sylvaine Déchamps, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
S. Déchamps E. Veyssière
