COUR D'APPEL DE BORDEAUX
CHAMBRE SOCIALE - SECTION B
--------------------------
ARRÊT DU : 18 JUIN 2020
(Rédacteur : Monsieur Nicolas DUCHATEL, vice-président placé auprès de la première présidente)
SÉCURITÉ SOCIALE
N° RG 18/00595 - N° Portalis DBVJ-V-B7C-KIF4
Madame [S] [L]
c/
CPAM DE LA GIRONDE
Nature de la décision : AU FOND
Notifié par LRAR le : Lettre simple le :
LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :
La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).
Certifié par le Greffier en Chef,
Grosse délivrée le :
à :
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 09 janvier 2018 (R.G. n°20163608) par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de GIRONDE , suivant déclaration d'appel du 01 février 2018,
APPELANTE :
Madame [S] [L]
née le [Date naissance 1] 1980 à [Localité 4]
de nationalité Française
Profession : Aide familiale, demeurant [Adresse 3]
représentée par Me Pierre-marie PIGEANNE, avocat au barreau de BORDEAUX
INTIMÉ :
CPAM DE LA GIRONDE, prise en la personne de son directeur domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 5]
représentée par Me Sophie PARRENO de la SELARL BARDET & ASSOCIES, avocat au barreau de BORDEAUX
COMPOSITION DE LA COUR POUR LE DELIBERE :
Monsieur Eric Veyssière, président,
Monsieur Nicolas Duchatel, vice président placé auprès de la première présidente
Madame Emmanuelle Leboucher, conseillère,
L'affaire a été fixée à l'audience du 19 mars 2020 conformément aux dispositions de l'article 937 du code de procédure civile. Cette audience n'a pas eu lieu en raison de l'état d'urgence sanitaire. Il a été statué par procédure sans audience, sans opposition des parties, conformément aux dispositions de la loi n°2020-290 du 23 mars 2020 et de l'article 8 de l'ordonnance n° 304-2020 du 25 mars 2020.
ARRÊT :
- contradictoire
- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.
L'avis de mise en délibéré de l'affaire a été transmis aux parties le 05 juin 2020.
EXPOSÉ DU LITIGE :
Madame [S] [L] a présenté à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde (la caisse) un protocole de soins pour une prise en charge à 100% pour l'affection de longue durée dont souffre sa fille [F] [O], née le [Date naissance 2] 2010.
Par décision du 12 mars 2015, la caisse lui a notifié un accord de prise en charge à 100% à compter du 22 février 2015 lui permettant d'être remboursée à 100% sur la base du tarif de la sécurité sociale pour les soins et les traitements en rapport avec l'affection de longue durée de sa fille et d'accéder directement dans le parcours de soins coordonnés, aux médecins mentionnés dans le protocole de soins, sans passer systématiquement par son médecin traitant.
Par courriers datés du 22 juin 2016, la caisse lui a notifié des refus de prise en charge de séances de psychologie dont sa fille a bénéficié du 1er septembre 2015 au 30 avril 2016 d'un montant de 1.856,50 euros et de séances de psychomotricité effectuées du 2 septembre 2015 au 28 avril 2016 pour un montant de 1.750 euros, au motif que ces soins n'étaient pas prévus dans la liste des prestations remboursables.
Le 10 août 2016, Mme [L] a saisi la commission de recours amiable de la caisse aux fins de contestation de ces décisions.
Par décision du 25 octobre 2016, la commission de recours amiable a rejeté le recours.
Le 6 décembre 2016, Mme [L] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde d'un recours contre cette décision.
Par jugement du 9 janvier 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde a débouté Mme [L] de l'ensemble de ses demandes.
Par déclaration du 1er février 2018, Mme [L] a relevé appel de ce jugement en ce qu'il l'a déboutée de ses demandes :
d'annulation de la décision de la caisse du 26 octobre 2016 ;
tendant à ce qu'il soit enjoint à la caisse de prendre en charge les dépenses de santé concernant les séances de psychologie de l'enfant et de psychomotricité de sa fille [F] [O] à compter du 1er septembre 2015 ;
de condamnation de la caisse à une indemnité de 2.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Aux termes de ses dernières conclusions remises au greffe en date du 26 novembre 2018, Mme [L] sollicite de la cour qu'elle infirme le jugement déféré et, statuant à nouveau :
A titre principal :
Rappelle qu'aucune disposition du code de sécurité sociale n'exige que la demande d'entente préalable concernant les soins hors nomenclature ne respecte un formalisme particulier,
Constate que les soins litigieux ont fait l'objet d'une demande de prise en charge dans le cadre d'un protocole de soins et que ce dernier a fait l'objet d'un accord médical et administratif le 12 mars 2015,
Dise et juge que la CPAM ne pouvait retirer1'autorisation expresse de prise en charge des soins litigieux du 12 mars 2015 que dans le délai de 4 mois,
Constate que les décisions de refus de prise en charge des séances de psychologie et de psychomotricité, qui doivent s'interpréter comme un retrait de l'autorisation précédemment accordée, sont datées du 22 juin 2016,
Dise et juge que ces retraits d'une décision créatrice de droit sont illégaux car tardifs,
Annule la décision de la commission de recours amiable du 26 octobre 2016,
Enjoigne à la CPAM de prendre en charge toutes les dépenses liées aux séances de psychomotricité et aux séances de psychologie de l'enfant [F] [O] à compter du 1er septembre 2015.
A titre subsidiaire :
Constate que Ia CPAM a ete saisie par voie de protocole de soins d'une demande d'accord préalable de prise en charge des soins litigieux le 30 janvier 2015,
Dise et juge que le silence gardé pendant 15 jours par la CPAM permet de réputer acquis son accord le 15 fevrier 2015,
Annule la décision de la commission de recours amiable du 26 octobre 2016,
Enjoigne à la CPAM de prendre en charge toutes les dépenses liées aux séances de psychomotricité et aux séances de psychologie de l'enfant [F] [O] à compter du 1er septembre 2015.
A titre très subsidiaire :
Constate que la CPAM a été saisie par voie de protocole de soins d'une demande d'accord préalable de prise en charge des soins litigieux,
Dise et juge que si la Caisse n'était pas obligée de donner une suite favorable à cette demande 'hors nomenclature', elle était néanmoins obligée de l'instruire conformément à l'article 4 de la NGAP,
Annule la décision de la commission de recours amiable du 26 octobre 2016,
Enjoigne à la CPAM de reprendre l'instruction de la demande de prise en charge des séances de psychologie et de psychomotricité réalisées à partir du 1er septembre 2015 et saisir à cet effet son comité médical pour avis.
En tout état de cause :
Condamne la caisse à lui verser une indemnité de 2.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Par ses dernières conclusions remises au greffe le 4 février 2020, la caisse demande à la cour de :
confirmer le jugement entrepris,
constater que la demande de protocole de soins ne saurait être assimilée à une demande d'entente préalable,
constater que les actes hors nomenclature peuvent faire l'objet d'une prise en charge dans des conditions strictement définies et encadrées,
débouter Mme [L] de ses demandes.
Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées.
Motifs de la décision
Il résulte de l'article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations.
Il est constant que les séances litigieuses de suivi psychologique et de psychomotricité ne figurent pas à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).
L'article 4 de la NGAP prévoit que lorsqu'un malade présente une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant pas à la nomenclature, l'acte exceptionnel peut être assimilé à un acte de même importance porté sur la nomenclature et, en conséquence, affecté du même coefficient. Le remboursement de cet acte est subordonné à l'avis favorable du contrôle médical rendu après examen clinique du bénéficiaire par le praticien-conseil et à l'accomplissement des formalités de l'accord préalable, comme il est indiqué à l'article 7. Toutefois, l'absence de réponse de la caisse dans un délai de quinze jours doit être considéré comme un accord tacite de la demande d'assimilation.
L'article 7 de la nomenclature prévoit notamment que :
- lorsque l'acte est soumis à la formalité de l'accord préalable, le praticien qui dispense cet acte (médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme, auxiliaire médical) est tenu, préalablement à son exécution, d'adresser au contrôle médical une demande d'accord préalable remplie et signée.
- lorsque l'acte doit être effectué par un auxiliaire médical, la demande d'accord préalable doit être accompagnée de l'ordonnance médicale qui a prescrit l'acte ou de la copie de cette ordonnance.
- les demandes d'accord préalable sont établies sur des imprimés conformes aux modèles arrêtés par le ministre des Affaires Sociales et de la Santé.
- le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputé acceptée ne court qu'à compter de la date de réception de la demande d'accord préalable.
La caisse n'a pas contesté en l'espèce que la maladie dont est atteint [F] [O], qui rend nécessaire sa prise en charge par une psychomotricienne et une psychologue, peut être qualifiée de pathologie inhabituelle et que la procédure prévue à l'article 4 devait être mise en oeuvre.
Il appartenait donc à Mme [L] de respecter les dispositions des articles 4 et 7 susvisés et de faire compléter par les professionnels concernés, préalablement à l'exécution de ces séances, une demande d'accord préalable pour une prise en charge par assimilation à un acte de même importance figurant à la nomenclature, afin d'en obtenir la prise en charge par la caisse.
Or, le protocole de soins établi par le Dr [C] et adressé au service du contrôle médical en application de l'article L 324-1 du code de la sécurité sociale ne peut suppléer l'accord préalable prévue par les articles 4 et 7 de la NGAP.
Mme [L] ne peut donc pas se prévaloir de l'accord de prise en charge notifié par la caisse pour soutenir qu'elle était dispensée de respecter la formalité de l'accord préalable.
A défaut d'avoir accompli cette formalité, Mme [L] ne peut pas invoquer l'accord tacite pour défaut de réponse dans les 15 jours de l'article 7, peu important en la matière l'éventuelle justification médicale des séances prescrites. Et elle ne peut pas non plus utilement reprocher à la caisse de ne pas avoir saisi son service du contrôle médical afin de recueillir l'avis prévu à1'article 4, étant relevé que le protocole de soins adressé à la caisse, s'il mentionnait la nécessité de recourir à des professionnels de santé paramédicaux (suivi psychologique, orthophonie, psychomotricité et suivi éducatif), ne fournissait pas les informations réclamées dans un formulaire d'accord préalable telles que le nombre de séances envisagé.
Partant, la caisse était fondée à refuser la prise en charge des séances litigieuses.
C'est donc à juste titre que le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde, dont le jugement sera confirmé, a débouté Mme [L] de son recours.
Il n'y a pas lieu de faire application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
Mme [L] qui succombe en son appel doit supporter les dépens.
Par ces motifs,
La Cour statuant par arrêt contradictoire, en dernier ressort, par mise à disposition au greffe, après en avoir délibéré conformément à la loi,
Confirme en toutes ses dispositions le jugement déféré ;
Y ajoutant,
Déboute Madame [S] [L] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
Condamne Madame [S] [L] aux dépens d'appel.
Signé par monsieur Eric Veyssière, président, et par madame Sylvaine Déchamps, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
S. Déchamps E. Veyssière
