COUR D'APPEL DE BORDEAUX
CHAMBRE SOCIALE - SECTION B
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ARRÊT DU : 15 MAI 2014
gtr
(Rédacteur : Madame Elisabeth LARSABAL, Présidente)
SÉCURITÉ SOCIALE
N° de rôle : 13/05880
SARL SOS OXYGENE ATLANTIQUE CENTRE
c/
CAISSE DE MUTUALITE SOCIALE AGRICOLE DE [Localité 1]
Nature de la décision : AU FOND
Notifié par LRAR le :
LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :
La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).
Certifié par le Greffier en Chef,
Grosse délivrée le :
à :
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 02 septembre 2013 (R.G. n°20130179) par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de GIRONDE, suivant déclaration d'appel du 01 octobre 2013,
APPELANTE :
SARL SOS OXYGNE ATLANTIQUE CENTRE agissant en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social
demeurant [Adresse 2]
représentée par Madame [P] [Y], directrice d'agence, munie d'un pouvoir régulier
INTIMÉE :
CAISSE DE MUTUALITE SOCIALE AGRICOLE DE [Localité 1], demeurant [Adresse 1]
représentée par Monsieur [D] [N], rédacteur juridique, muni d'un pouvoir régulier
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue le 27 mars 2014, en audience publique, devant Madame Elisabeth LARSABAL, Présidente chargé d'instruire l'affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés,
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :
Madame Elisabeth LARSABAL, Présidente
Madame Catherine MAILHES, Conseillère
Madame Véronique LEBRETON, Conseillère
qui en ont délibéré.
Greffier lors des débats : Gwenaël TRIDON DE REY,
qui en ont délibéré.
Greffier lors des débats : Gwenaël TRIDON DE REY,
ARRÊT :
- contradictoire
- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.
EXPOSE DU LITIGE
La société Sos oxygène atlantique centre dispense, depuis le 30 mars 2011, à Mme [T] des soins de ventilation prescrits médicalement selon un forfait de location hebdomadaire n° 17 ventilation assistée inférieure à 12 heures F 6 associée à de l'oxygénothérapie à long terme liquide F 2 code LPP 1162437.
Le 27 janvier 2012, la Mutualité sociale agricole de [Localité 1] ( la MSA ) a refusé de prendre ces soins en charge considérant que la demande d'entente préalable datée du 30 mars 2011, pour la période allant du 30 mars 2011 au 29 mars 2012, ne respecte pas la procédure.
Le 26 juin 2012, la commission de recours amiable de la MSA a rejeté la demande de prise en charge des soins ' compte tenu du non respect de la procédure d'entente préalable , le médecin conseil n'a pas disposé en son temps de l'ensemble des éléments lui permettant de pouvoir émettre un avis pour la période prescrite '.
Le 15 janvier 2013, la société Sos oxygène atlantique a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de [Localité 1] aux fins de contester la décision de la commission de recours amiable de la MSA du 26 juin 2012.
Par jugement rendu le 2 septembre 2013, le tribunal des affaires de sécurité sociale de [Localité 1] a déclaré la société Sos oxygène atlantique centre recevable mais mal fondée en son recours, l'a déboutée de ses demandes et a confirmé la décision de la commission de recours amiable de la MSA de [Localité 1] rendue le 26 juin 2012 ayant refusé la prise en charge du traitement du 30 mars 2011 au 29 mars 2012 concernant Mme [T].
Le tribunal a considéré que la prise en charge du renouvellement du traitement est subordonnée à une condition d'entente préalable ainsi qu'à des conditions relatives à la justification médicale du traitement et qu'aucune pièce n'est produite en ce sens.
Le tribunal a en outre considéré que le délai de tolérance de l'ordre de trois mois pour solliciter une entente préalable concernant la prise en charge d'un traitement individuel de ventilation est dépassé ce qui entraîne le rejet de la prise en charge.
La société Sos oxygène atlantique centre a relevé appel de cette décision, le 1er octobre 2013.
Par conclusions écrites datées du 16 décembre 2013, développées oralement à l'audience, auxquelles il est fait expressément référence, la société Sos oxygène atlantique centre demande à la cour de déclarer son recours recevable, d'ordonner le maintien de la prise en charge du traitement de Mme [T] ( prolongation du forfait de location hebdomadaire n°17 Ventilation assistée inférieure à 12 heures F6 associée à de l'oxygénothérapie à long terme liquide F2 code LPP 1162437) pour la période du 30 mars 2011 au 29 mars 2012 inclus et d'infirmer la décision de refus de prise en charge de la commission de recours amiable de la MSA du 27 janvier 2012 et 26 juin 2012.
Elle demande à la cour de réformer la décision déférée et de débouter la MSA de ses demandes.
A titre subsidiaire, elle demande à la cour d'ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement suivant: prolongation forfait de location hebdomadaire n°17 Ventilation assistée inférieure à 12 heures F6 associée à de l'oxygénothérapie à long terme liquide F2 code LPP 1162437 dispensé à Mme [T] à compter de la réception de la demande de l'entente préalable, soit pour la période du 17 janvier 2012 au 29 mars 2012 inclus.
La société Sos oxygène atlantique centre fait valoir qu'elle dispense depuis le 30 mars 2011 des soins à Mme [T] dans le cadre d'une insuffisance respiratoire grave nécessitant une prise en charge immédiate , que la circulaire du 1er juin 2006 relative au traitement par oxygénothérapie à long terme prévoit que ' même si la demande d'entente préalable est transmise au plus tôt, il ne paraît pas envisageable de reporter la mise en oeuvre du traitement à la date de l'accord de la caisse qui intervient, dans la majorité des cas de façon implicite à l'échéance du délai de 15 jours ', et que la demande d'entente préalable est assimilable à une demande de prise en charge.
Elle soutient que le cas de Mme [T] est particulier, que la demande d'entente préalable faite au regard de la prescription médicale met en évidence une durée d'utilisation pour oxygène liquide d'au moins 15 heures par jour et une durée d'utilisation pour la ventilation inférieure à 12 heures puisque de 2 heures par jour, mais que la liste des produits et prestations remboursables parue au journal officiel le 6 septembre 2003 prévoit des exceptions.
La société Sos oxygène atlantique centre expose que si la demande d'entente préalable date du 30 mars 2011, la prescription du médecin date du 9 décembre 2011, qu'elle l'a reçue le 10 janvier 2012 et adressée à la MSA le 17 janvier 2012, qu'on ne saurait lui reprocher un envoi tardif qui ne lui est pas imputable, que les sociétés prestataires ne sont pas les auteurs des demandes préalables souvent émises postérieurement par les médecins, que la mise en place du traitement médicalement justifiée est effectuée sans délai dans l'intérêt du patient.
Par conclusions écrites datées du 21 mars 2014, développées oralement à l'audience, auxquelles il est fait expressément référence, la MSA demande à la cour de déclarer l'appel recevable et de confirmer la décision déférée.
Elle fait valoir que les traitements d'oxygénothérapie sont soumis à entente préalable, que le matériel étant particulièrement coûteux le médecin doit fournir l'attestation clinique avec échelle d'Epworth et l'analyse polysomnographique ce qui n'a pas été le cas, que les délais de prise en charge n'ont pas été respectés par la société Sos oxygène atlantique centre , que la santé du patient n'est pas mise en péril par l'application de la loi car il s'agit d'un problème comptable et non pas médical, les droits à remboursement du prestataire étant remis en cause et non pas ceux de l'assuré social.
Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure, des moyens, et des prétentions et de l'argumentation des parties, il est expressément renvoyé au jugement déféré et aux écritures déposées, oralement reprises.
MOTIFS DE LA DECISION
Le 27 janvier 2012 , la Mutualité Sociale Agricole de [Localité 1] a refusé de prendre en charge les sommes dues à la société Sos oxygène atlantique centre relativement à la mise à disposition de matériel et des prestations y afférentes pour des soins de ventilation selon un forfait de location hebdomadaire n° 17 ventilation assistée inférieure à 12 heures F 6 associée à de l'oxygénothérapie à long terme liquide F 2 code LPP 1162437 prescrits médicalement à Mme [T] relativement à la demande d'entente préalable datée du 30 mars 2011, pour la période allant du 30 mars 2011 au 29 mars 2012, au regard du ' non-respect de la procédure d'entente préalable ( mise à disposition de l'appareillage le 30 mars 2011 reçue le 17/01/2012)' .
Le 26 juin 2012, la commission de recours amiable de la MSA a rejeté la demande de prise en charge des soins ' compte tenu du non respect de la procédure d'entente préalable , le médecin conseil n'a pas disposé en son temps de l'ensemble des éléments lui permettant de pouvoir émettre un avis pour la période prescrite '.
Il n'est pas contesté que l'envoi de la demande de prise en charge par la société Sos oxygène atlantique centre à la MSA a été faite hors délai de la période de trois mois (prescrite à compter du 30 mars 2011 reçue le 17 janvier 2012).
Les premiers juges ont rappelé les exigences prescrites par l'article R 165-23 du code de la sécurité sociale, applicable aux conditions de prise en charge de certaines prestations et soins de l'assurance maladie mentionnés à l'article L 165-1 du même code, comme ceux de l'espèce, afférents au dispositif médical de ventilation mécanique par pression Positive Continue, qui sont subordonnés à une procédure d'entente préalable soumise à avis du médecin conseil de la Caisse.
Il ressort, en effet, des pièces versées aux débats que dans le cadre du plan de maîtrise médicalisé des dépenses de santé, pour éviter une dérive importante concernant la transmission des demandes d'entente préalable, même si au vu de l'urgence que nécessite parfois l'installation de certains traitements, un délai de tolérance doit être accepté entre l'installation du traitement et la transmission des demandes, la MSA a considéré que le délai de tolérance acceptable par elle était de trois mois après l'installation du traitement.
Or, en l'espèce, la demande d'entente préalable a été adressée plus de 9 mois après la date d'installation du traitement et les premiers juges en ont déduit que le service médical de la MSA n'avait pas été en mesure d'exercer son contrôle et de vérifier lui-même que les conditions médicales de prise en charge étaient bien remplies.
Cependant, il ne saurait être contesté que l'état de santé de Mme [T] nécessite, depuis le 30 mars 2011, l'utilisation quotidienne d'une oxygénothérapie liquide de déambulation ainsi que d'une ventilation mécanique par masque nasal (certificat médical du docteur [R] du 24.02.2012 ) et que ce traitement a été prolongé depuis cette date.
De plus, la société Sos oxygène atlantique centre affirme à juste titre qu'il ne lui appartient pas de s'immiscer dans le processus thérapeutique et dans les relations existant entre les médecins et les patients, que les délais de consultation des patients chez leur médecin (trés importants dans ce cas de figure) étant indépendants de sa volonté et que les déplacements de malades faisant l'objet de soins par oxygénothérapie sont difficiles à organiser.
Il sera ajouté que dans le cas de Mme [T], la société Sos oxygène atlantique centre n'a fait que prendre la suite d'une autre société prestataire de soins d'oxygénothérapie et que les besoins de Mme [T] étaient connus de la MSA qui a géré les précédentes demandes.
Dés lors, même s'il n'est pas contestable que la société Sos oxygène atlantique centre n'a pas respecté le caractère préalable du délai pour des problèmes administratifs qui ne sont pas de son chef, il reste que le traitement de l'assuré concerné était médicalement justifié de sorte qu'il convient d'infirmer la décision des premiers juges.
PAR CES MOTIFS
LA COUR
REFORME le jugement rendu le 2 septembre 2013 par le tribunal des affaires de sécurité sociales de [Localité 1], en toutes ses dispositions
Statuant à nouveau
INFIRME la décision de la commission de recours amiable de la MSA de [Localité 1] du 26 juin 2012,
ORDONNE la prise en charge par la MSA de [Localité 1] du traitement de Mme [G] [T] au titre du forfait de location hebdomadaire n° 17 ventilation assistée inférieure à 12 heures F 6 associée à de l'oxygénothérapie à long terme liquide F 2 code LPP 1162437, pour la période allant du 30 mars 2011 au 29 mars 2012.
Signé par Madame Elisabeth LARSABAL, Présidente, et par Gwenaël TRIDON DE REY, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
G. TRIDON DE REY Elisabeth LARSABAL
