COUR D'APPEL DE BORDEAUX
CHAMBRE SOCIALE - SECTION B
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ARRÊT DU : 15 MAI 2014
gtr
(Rédacteur : Madame Elisabeth LARSABAL, Présidente)
SÉCURITÉ SOCIALE
N° de rôle : 13/04236
Société SOS OXYGENE ATLANTIQUE CENTRE
c/
MUTUALITE SOCIALE AGRICOLE DE LA GIRONDE
Nature de la décision : AU FOND
Notifié par LRAR le :
LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :
La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).
Certifié par le Greffier en Chef,
Grosse délivrée le :
à :
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 06 mai 2013 (R.G. n°20121657) par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de GIRONDE, suivant déclaration d'appel du 27 juin 2013,
APPELANTE :
Société SOS OXYGENE ATLANTIQUE CENTRE agissant en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social
[Adresse 2]
représentée par Madame [Y] [T], directrice d'agence, munie d'un pouvoir régulier
INTIMÉE :
MUTUALITE SOCIALE AGRICOLE DE LA GIRONDE, demeurant [Adresse 1]
représenté par Monsieur [W] [V], rédacteur juridique, muni d'un pouvoir régulier
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue le 27 mars 2014, en audience publique, devant Madame Elisabeth LARSABAL, Présidente chargé d'instruire l'affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés,
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :
Madame Elisabeth LARSABAL, Présidente
Madame Catherine MAILHES, Conseillère
Madame Véronique LEBRETON, Conseillère
qui en ont délibéré.
Greffier lors des débats : Gwenaël TRIDON DE REY,
ARRÊT :
- contradictoire
- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.
EXPOSE DU LITIGE
La société Sos oxygène atlantique centre dispense, depuis le 25 juin 2009, à M. [B] des soins d'oxygénothérapie prescrits médicalement selon un forfait de location hebdomadaire n° 2 de la liste des produits et prestations remboursables .
Le 5 janvier 2012, la Mutualité sociale agricole de la Gironde ( la MSA) a refusé de prendre ces soins en charge considérant que la demande d'entente préalable datée du 25 juin 2011, pour la période allant du 25 juin 2011 au 24 juin 2012 ne respecte pas la procédure d'entente préalable.
Le 18 avril 2012, la commission de recours amiable de la MSA a rejeté la demande de prise en charge des soins ' compte tenu du non respect de la procédure d'entente préalable , le médecin conseil n'a pas disposé en son temps de l'ensemble des éléments lui permettant de pouvoir émettre un avis pour la période prescrite '.
Le 21 septembre 2012, la société Sos oxygène atlantique a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde aux fins de contester la décision de la commission de recours amiable de la MSA du 18 avril 2012.
Par jugement rendu le 6 mai 2013, le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde a déclaré la société Sos oxygène atlantique centre recevable mais mal fondée en son recours, dit n'y avoir lieu à ordonner une expertise médicale et a confirmé la décision de la commission de recours amiable de la MSA de la Gironde rendue le 18 avril 2012 ayant refusé la prise en charge du traitement du 25 juin 2011 au 24 juin 2012 concernant M. [B].
La société Sos oxygène atlantique centre a été déboutée de toutes ses demandes .
Le tribunal a considéré que les formalités de la procédure d'entente préalable n'ont pas été respectées .
Le tribunal a en outre considéré que le délai de tolérance de l'ordre de trois mois pour solliciter une entente préalable concernant la prise en charge d'un traitement individuel de ventilation est dépassé ce qui entraîne le rejet de la prise en charge.
La société Sos oxygène atlantique centre a relevé appel de cette décision, le 27 juin 2013.
Par conclusions écrites datées du 22novembre 2013, développées oralement à l'audience, auxquelles il est fait expressément référence, la société Sos oxygène atlantique centre demande à la cour de déclarer son recours recevable, d'ordonner le maintien de la prise en charge du traitement de M. [B] au titre du forfait de location n°2 de la liste des produits et prestations remboursables pour la période du 25 juin 2011 au 24 juin 2012 inclus et d'infirmer la décision de refus de prise en charge de la commission de recours amiable de la MSA des 5 janvier 2012 et 18 avril 2012.
Elle demande à la cour de réformer la décision déférée et de débouter la MSA de ses demandes.
La société Sos oxygène atlantique centre fait valoir qu'elle dispense depuis le 25 juin 2009 des soins à M. [B] dans le cadre d'une insuffisance respiratoire nécessitant une prise en charge immédiate , que la circulaire du 1er juin 2006 relative au traitement par oxygénothérapie à long terme prévoit que ' même si la demande d'entente préalable est transmise au plus tôt, il ne paraît pas envisageable de reporter la mise en oeuvre du traitement à la date de l'accord de la caisse qui intervient, dans la majorité des cas de façon implicite à l'échéance du délai de 15 jours ', et que la demande d'entente préalable est assimilable à une demande de prise en charge.
La société Sos oxygène atlantique centre exposequ'elle a reçu le 23 décembre 2011 la prolongation de la demande d'entente préalable du 25 juin 2011 et qu'elle l'a adressée à la MSA à cette même date bien que la MSA expose qu'elle l'a reçue le 29 décembre 2011, qu'on ne saurait lui reprocher un envoi tardif qui ne lui est pas imputable, que les sociétés prestataires ne sont pas les auteurs des demandes préalables souvent émises postérieurement par les médecins, que la mise en place du traitement médicalement justifiée est effectuée sans délai dans l'intérêt du patient.
Par conclusions écrites datées du 21 mars 2014, développées oralement à l'audience, auxquelles il est fait expressément référence, la MSA demande à la cour de déclarer l'appel recevable et de confirmer la décision déférée.
Elle fait valoir que les traitements d'oxygénothérapie sont soumis à entente préalable, que le contrôle médical doit pouvoir vérifier à priori la nécessité du traitement, que les délais de prise en charge n'ont pas été respectés par la société Sos oxygène atlantique centre , que la santé du patient n'est pas mise en péril par l'application de la loi car il s'agit d'un problème comptable et non pas médical, les droits à remboursement du prestataire étant remis en cause et non pas ceux de l'assuré social.
Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure, des moyens, et des prétentions et de l'argumentation des parties, il est expressément renvoyé au jugement déféré et aux écritures déposées, oralement reprises.
MOTIFS DE LA DECISION
Le 5 janvier 2012 , la Mutualité Sociale Agricole de la Gironde a refusé de prendre en charge les sommes dues à la société Sos oxygène atlantique centre relativement à la mise à disposition de matériel et des prestations y afférentes pour des soins d'oxygénothérapie selon un forfait de location hebdomadaire n° 2 de la liste des produits et prestations remboursables prescrits médicalement à M. [B] relativement à la demande d'entente préalable datée du 25 juin 2011, pour la période allant du 25 juin 2011 au 24 juin 2012, au regard du ' non-respect de la procédure d'entente préalable (mise à disposition de l'appareillage le 25/06/2011 reçue le 29/12/2011)' .
Le 18 avril 2012, la commission de recours amiable de la MSA a rejeté la demande de prise en charge des soins ' compte tenu du non respect de la procédure d'entente préalable , le médecin conseil n'a pas disposé en son temps de l'ensemble des éléments lui permettant de pouvoir émettre un avis pour la période prescrite '.
Il n'est pas contesté que l'envoi de la demande de prise en charge par la société Sos oxygène atlantique centre à la MSA a été faite hors délai de la période de trois mois (prescrite à compter du 25 juin 2011 reçue le 29 décembre 2011).
Les premiers juges ont rappelé les exigences prescrites par l'article R 165-23 du code de la sécurité sociale, applicable aux conditions de prise en charge de certaines prestations et soins de l'assurance maladie mentionnés à l'article L 165-1 du même code, comme ceux de l'espèce, afférents au dispositif médical de ventilation mécanique par pression positive continue, qui sont subordonnés à une procédure d'entente préalable soumise à avis du médecin conseil de la Caisse.
Il ressort, en effet, des pièces versées aux débats que dans le cadre du plan de maîtrise médicalisé des dépenses de santé, pour éviter une dérive importante concernant la transmission des demandes d'entente préalable, même si au vu de l'urgence que nécessite parfois l'installation de certains traitements, un délai de tolérance doit être accepté entre l'installation du traitement et la transmission des demandes, la MSA a considéré que le délai de tolérance acceptable par elle était de trois mois après l'installation du traitement.
Or, en l'espèce, la demande d'entente préalable a été adressée plus de 5 mois après la date d'installation du traitement et les premiers juges en ont déduit que le service médical de la MSA n'avait pas été en mesure d'exercer son contrôle et de vérifier lui-même que les conditions médicales de prise en charge étaient bien remplies.
Cependant, il ne saurait être contesté que l'état de santé de M. [B] nécessite, depuis le 25 juin 2011, l'utilisation quotidienne d'un appareillage de type cryogénique et déambulation (certificat médical du docteur [U] ) et que ce traitement a été prolongé depuis cette date.
La société Sos oxygène atlantique centre soutient qu'il ne lui appartient pas de s'immiscer dans le processus thérapeutique et dans les relations existant entre les médecins et les patients, que les délais de consultation des patients chez leur médecin (trés importants dans ce cas de figure) étant indépendants de sa volonté et que les déplacements de malades faisant l'objet de soins par oxygénothérapie sont difficiles à organiser. Il n'en demeure pas moins que le délai de tolérance de trois mois a vocation à pallier ces difficultés et que la société ne justifie pas qu'il ne soit pas suffisant en raison des spécificités de ce patient.
Dés lors, il n'est pas contestable que la société Sos oxygène atlantique centre n'a pas respecté le caractère préalable du délai pour des problèmes administratifs qui ne sont pas de son chef, même si le traitement de l'assuré concerné était médicalement justifié de sorte qu'il convient d'infirmer partiellement la décision des premiers juges et d'accorder la prise en charge à compter du 29 décembre 2011 date de la réception de la demande d'entente préalable.
PAR CES MOTIFS
LA COUR
REFORME le jugement rendu le 2 septembre 2013 par le tribunal des affaires de sécurité sociales de la Gironde, en toutes ses dispositions
Statuant à nouveau
ORDONNE la prise en charge par la MSA du traitement de M. [D] [B] au titre du forfait de location hebdomadaire n° 2 de la liste des produits et prestations remboursables à compter du 29 décembre 2011.
Signé par Madame Elisabeth LARSABAL, Présidente, et par Gwenaël TRIDON DE REY, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
G. TRIDON DE REY Elisabeth LARSABAL
