COUR D'APPEL DE BORDEAUX
CHAMBRE SOCIALE - SECTION B
--------------------------
ARRÊT DU : 10 AVRIL 2014
gtr
(Rédacteur : Madame Véronique LEBRETON, Conseiller)
SÉCURITÉ SOCIALE
N° de rôle : 12/06768
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE
c/
POLYCLINIQUE BORDEAUX NORD AQUITAINE
Nature de la décision : AU FOND
Notifié par LRAR le :
LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :
La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).
Certifié par le Greffier en Chef,
Grosse délivrée le :
à :
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 09 novembre 2012 (R.G. n°2011/698) par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de GIRONDE, suivant déclaration d'appel du 30 novembre 2012,
APPELANTE :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE, agissant en la personne de son représentant légal, domicilié en cette qualité au siège social,
[Adresse 2]
représentée par Madame [C], rédactrice à la CPAM de Gironde munie d'un pouvoir régulier
INTIMÉE :
POLYCLINIQUE BORDEAUX NORD AQUITAINE, prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social,
[Adresse 1]
représentée par Me ZOMENO, avocat au barreau de Paris loco Me Anne Sophie MOULIN, avocat au barreau de PARIS
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue le 27 février 2014, en audience publique, devant Madame Véronique LEBRETON, Conseillère chargée d'instruire l'affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés,
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :
Madame Elisabeth LARSABAL, Présidente
Madame Catherine MAILHES, Conseillère
Madame Véronique LEBRETON, Conseillère
qui en ont délibéré.
Greffier lors des débats : Gwenaël TRIDON DE REY,
ARRÊT :
- contradictoire
- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.
EXPOSE DU LITIGE
La Polyclinique Bordeaux nord Aquitaine a fait l'objet d'un contrôle sur site du
23 novembre au 10 décembre 2009, de la part de la CPAM de la Gironde, à l'issue duquel la CPAM a réclamé le remboursement d'une somme d'un montant de 54.233, 65 euros correspondant à des facturations erronées de prestations hospitalières effectuées par l'établissement et détectées dans le cadre du programme régional de contrôle externe de tarification à l'activité dite T2A.
Le 2 décembre 2010, la Polyclinique Bordeaux nord Aquitaine a été mise en demeure de régler la somme de 24.035,23 euros restant en litige, 32383,44 euros ayant été réglés par l'établissement.
Le 22 décembre 2010, la Polyclinique Bordeaux nord Aquitaine a saisi la Commission de recours amiable de la CPAM ( la CRA), qui a rejeté sa contestation le 2 février 2011.
Le 1er avril 2011, la Polyclinique Bordeaux nord Aquitaine a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde d'un recours aux fins de contester la décision de la Commission de recours amiable et tendant à confirmer le caractère indu de la somme de 24.035,23 euros versée au titre de la facturation GHS au cours de l'année 2008
Par jugement rendu le 9 novembre 2012, le tribunal des affaires de sécurité sociale a annulé la décision de la Commission de recours amiable en date du 2 février 2011 et condamné la CPAM de la Gironde à régler à la Polyclinique Bordeaux nord Aquitaine la somme de 1.000 euros à titre de frais irrépétibles .
La CPAM de la Gironde a relevé appel de cette décision le 30 novembre 2012.
Par conclusions déposées au greffe le 6 décembre 2012 et le 30 août 2013, développées oralement à l'audience, la CPAM demande à la cour d'infirmer le jugement déféré, de confirmer la décision de la commission de recours amiable du 25 janvier 2011, et de condamner la Polyclinique Bordeaux nord Aquitaine à lui régler la somme de 24.035,23 euros outre la somme de 1.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Elle fait valoir les moyens suivants :
à l'issue du contrôle sur site 249 dossiers ont été retenus en anomalie à l'issue du
contrôle pour GHS non justifiés au vu du dossier médical, en se fondant sur les dispositions de l'article D 6124-301 du code de la santé publique; sur cette base le directeur de la clinique à réglé une partie de l'indu et pour le surplus il appartient à la clinique de prouver, selon les cas, que les conditions de facturation d'un GHS étaient réunies (dossiers médicaux absents ou dossiers médicaux ne comportant pas les éléments nécessaires), que l'acte devait être effectué sous le contrôle d'un anesthésiste ou dans les conditions de sécurité anesthésiques (dossiers médicaux n'en témoignant pas et prises en charge ne respectant pas les dispositions relatives à l'anesthésie), que pour certaines prestations habituellement effectuées hors hospitalisation les moyens mis en 'uvre étaient médicalement justifiés (la seule utilisation d'un plateau technique ne justifiant pas la facturation d'un GHS), or en l'espèce tel n'est pas le cas,
elle a repris l'intégralité des griefs dans la notification du 8 octobre 2010 et la mise en demeure du 2 décembre 2010 en précisant la nature, la cause et le montant des sommes dues, sachant que la procédure de contrôle a été contradictoire et les griefs étaient connus de l'établissement dés la fin du contrôle, de sorte qu'elle a respecté les dispositions de l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale à chaque étape de la procédure.
Par conclusions déposées au greffe le 17 octobre 2013, développées oralement à l'audience, la Polyclinique Bordeaux nord Aquitaine sollicite de la cour qu'elle confirme le jugement déféré, qu'elle annule la décision de la Commission de recours amiable et condamne la CPAM à lui verser la somme de 2.500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile outre les entiers dépens.
Elle fait valoir les moyens suivants :
en application des dispositions de l'article 1315 du code civil, auquel ne déroge pas l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, la charge de la preuve repose sur la CPAM à laquelle il appartient d'établir que les conditions de facturation du forfait GHS ne sont pas remplies dans les dossiers retenus et en l'espèce dans le rapport de contrôle les médecins conseil se contentent de faire un renvoi au guide méthodologique sans expliquer en quoi le praticien ne s'y était pas conformé,
par ailleurs les dispositions de l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale ne sont pas remplies par la notification et la mise en demeure qui ne justifie pas du caractère erroné des GHS en litige en n'expliquant pas les motifs du rejet de la facturation, n'a pas précisé quelle condition n'était pas remplie ni en quoi le codage retenu par la clinique n'était pas adapté compte tenu des éléments des dossiers médicaux
subsidiairement la facturation était fondée par la nécessité d'un hospitalisation en ambulatoire impossible à assurer en soins externes et une hospitalisation matériellement effective dans le respect des trois conditions prescrites par l'article 6 de l'arrêté du 27 février 2007.
Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure, des moyens, et des prétentions et de l'argumentation des parties, il est expressément renvoyé au jugement déféré et aux écritures déposées, oralement reprises.
MOTIFS DE LA DECISION
Le contexte du litige est le contrôle de la tarification à l'activité (T2A) pratiquée
par les établissements privés à but lucratif pour leur activité de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, dont la règle est la suivante: à un séjour correspond, un forfait de séjour et de soins appelé Groupe Homogène de Séjour (GHS) et un tarif.
Le financement de la T2A reposant sur une déclaration d'activité de l'établissement, le contrôle de la CPAM de la Gironde consiste à s'assurer que la prestation facturée a bien été réalisée et correctement facturée.
En l'espèce, ce litige porte essentiellement sur la facturation de forfaits GHS pour des patients pris en charge en court séjour ou moins d'une journée par la Polyclinique Bordeaux nord Aquitaine pour l'année 2008.
Aux termes de l'a rticle L133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L 162-1-7, L 162-17, L 165-1, L 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L 162-22-1 et L 162-22-6, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement; Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés; Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu; Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort; L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations; En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois; La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification; Enfin, lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire; Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure; Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.
En outre il résulte de l'article R133-9-1 du code de la sécurité sociale paragraphe 1 que : la notification de payer prévue à l'article L 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception; Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement; Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours; Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie; A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception; Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées; Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.
Il résulte de l'application de ces textes que l'organisme de sécurité sociale qui réclame un indu à un professionnel de santé doit préciser la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement avec les raisons précises qui l'ont conduit à ne pas fait droit aux observations.
En l'espèce, au courrier de notification de l'indu du 8 octobre 2010 sont joints, d'une part, un tableau récapitulatifs des faits reprochés et d'autre part, un tableau récapitulatif des indus portant mention de l'identité du patient, de son numéro d'assuré social, du numéro d'entrée, du numéro de la facture correspondante, des dates d'entrée et de sortie du patient, du GHS initial et du taux de prise en charge, des motifs des faits reproché en référence au premier tableau, du montant du séjour avant et après contrôle et du montant de l'indu. Ce courrier porte mention des délais de paiement et d'observations.
Sur cette base l'établissement de soins a ensuite fait valoir ses observations par courrier du 15 novembre 2010, auxquelles il a été répondu par la caisse le 1er décembre 2010 dans un courrier apportant des précisions sur les motifs de contestation du codage dans le champ 1, sur les motifs de rejet de la facturation dans le champ 3 pour deux dossiers dont les RSS ont été considérés comme manquants, et sur la non conformité de la facturation aux critères de l'arrêté du 27 février 2008 dans le champ 4.
Il résulte par ailleurs des pièces produites aux débats que le processus de recouvrement de l'indu par la CPAM de la Gironde a été engagé après un procédure de contrôle externe de la tarification à l'activité qui s'est déroulé de façon contradictoire sur site entre le 23 novembre 2009 et le 10 décembre 2009 et a donné lieu à un rapport de « conclusions » du 14 décembre 2009 signé par les praticiens contrôleurs. Ce rapport présenté au directeur et au médecin DIM de l'établissement a donné lieu de leur part à un rapport d'observation le 28 décembre 2009 sur les dossiers restant en litige
Il s'en suit qu'en l'espèce les dispositions de l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale ont été respectées et que l'indu a bien été motivé par la caisse, la Polyclinique Bordeaux nord Aquitaine ayant eu connaissance de la nature, des causes et du montant de l'indu.
Aux termes de l'article 1315 du code civil, auquel ne déroge pas l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, il appartient à celui qui réclame l'exécution de la prouver.
Ainsi, s'agissant de la réclamation d'un indu résultant d'une facturation de GHS, il appartient à la CPAM de la Gironde de démontrer par les pièces qu'elle verse aux débats que les conditions de la facturation d'un forfait GHS ne sont pas remplies dans les dossiers pour lesquels elle a relevé des anomalies pour les raisons suivantes qu'elle liste dans le tableau récapitulatif des faits reprochés :
non respect des dispositions de l'article 6-I-3° et 10° de l'arrêté du 27 février 2007 qui détermine les conditions de facturation des groupes homogènes de séjour en application de l'article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale,
non présentation du dossier médical,
erreur de codage DAS et codage DP.
Elle doit donc en premier lieu apporter la preuve, dans les dossiers médicaux listés sur le « tableau récapitulatif des indus » joint à la notification et comportant à la colonne « motifs de faits reprochés » les numéros 12, 13 et 14, que la tarification pratiquée par la Polyclinique Bordeaux nord Aquitaine n'est pas justifiée au regard des règles définies par :
- l'article 6-1-3° de l'arrêté du 27 février 2007 qui dispose que la prise en charge du patient dans une unité d'hospitalisation de courte durée définie au 4° de l'article D. 6124-22 du code de la santé publique, non suivie d'une hospitalisation dans un service de médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie de l'établissement, donne lieu, quelle que soit la durée de séjour dans cette unité, à facturation d'un GHS correspondant à un GHM de la catégorie majeure 24 définie à l'annexe IV de l'arrêté du 31 décembre 2003 susvisé, lorsque, à l'issue de son passage dans l'espace d'examen et de soins de la structure des urgences, l'état de santé du patient:
- présente un caractère instable ou que le diagnostic reste incertain;
- nécessite une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne peuvent être délivrés que dans le cadre d'une hospitalisation;
- nécessite la réalisation d'examens complémentaires ou d'actes thérapeutiques;
lorsque l'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation du forfait ATU mentionné au I de l'article 6,
- l'article 6-1- 10 ° de l'arrêté du 27 février 2007 qui dispose quant à lui que lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, à l'exception des cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent:
- une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés;
- un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin;
- l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient;
lorsque l'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville.
Or il ne résulte pas des pièces produites par CPAM de la Gironde relatives à la procédure de contrôle et de notification de l'indu (soit : courrier de notification de l'indu du 8 octobre 2010 avec les tableaux récapitulatifs, courrier d' observations de la Polyclinique Bordeaux nord Aquitaine du 15 novembre 2010, courrier réponse de la caisse du 1er décembre 2010, rapport de « conclusions » du 14 décembre 2009 et rapport d'observations de l'établissement du 28 décembre 2009) qui ne comportent que des généralités au visa des manquements et n'exposent pas de manière explicite quelle condition de tarification n'est pas respectée, dossier par dossier, la preuve que la situation médicale du patient et les actes pratiqués ne justifiaient pas la facturation de GHS.
S'agissant du « non respect des règles de codage du guide méthodologique des production des résumés de sortie » dans les dossiers médicaux listés sur le « tableau récapitulatif des indus » joint à la notification et comportant à la colonne « motifs de faits reprochés » les numéros 30 (pour 47 dossiers), 31 (pour 31 dossiers), la CPAM de la Gironde ne produit aucune pièce permettant à la cour d'une part d'identifier la règle de codage concernée et d'autre part de vérifier dans quelle mesure, dossier par dossier, elle n'a pas été respectée.
Quant au motif tenant à « la non présentation du dossier médical » et visé à la colonne « motifs de faits reprochés » sous le numéros 27 (pour deux dossiers), la caisse ne contredit pas sérieusement le fait que la Polyclinique Bordeaux nord Aquitaine a en réalité bien présenté ces dossiers, l'anomalie provenant de la non correspondance entre le n° de RSS de l'établissement et celui mentionné sur la liste examinée par les médecins contrôleurs et ayant été analysé en un défaut de présentation lors du contrôle, de sorte que la CPAM De la gironde ne démontre pas que la facturation dans ces dossiers est non conforme à la réglementation.
Dans ces circonstances, la cour estime que si la CPAM de la Gironde a motivé sa lettre de notification de l'indu et a respecté la procédure contradictoire de contrôle de la T2A, en revanche elle n'apporte pas la preuve qui lui incombe et qui ne peut se confondre avec la motivation de l'indu, dossier par dossier et de manière précise, que la Polyclinique Bordeaux nord Aquitaine a facturé indûment des GHS dans les dossiers litigieux, la Polyclinique Bordeaux nord Aquitaine ne pouvant dès lors apporter la contradiction individualisée et complète avec la preuve qui lui incombait du bien fondé de ses choix de facturation.
Il s'ensuit que le jugement déféré doit être confirmé.
L'équité et les circonstances de la cause justifient que chaque partie conserve
la charge des ses frais irrépétibles.
PAR CES MOTIFS
LA COUR,
Confirme le jugement déféré,
Y ajoutant,
Déboute CPAM de la Gironde et la Polyclinique Bordeaux nord Aquitaine de
leur demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
Dit qu'en application des articles L 144-5 et R 144-10 du Code de la sécurité
sociale, il n'y a pas lieu de statuer sur les dépens.
Signé par Madame Elisabeth LARSABAL, Présidente, et par Gwenaël
TRIDON DE REY, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
G. TRIDON DE REY Elisabeth LARSABAL
