COUR D'APPEL DE BORDEAUX
CHAMBRE SOCIALE - SECTION B
--------------------------
ARRÊT DU : 21 FEVRIER 2013
fc
(Rédacteur : Madame Myriam LALOUBERE, Conseiller)
SÉCURITÉ SOCIALE
N° de rôle : 11/06828
SAS SOS OXYGENE ATLANTIQUE CENTRE
c/
CAISSE DE MUTUALITE SOCIALE AGRICOLE DE LA GIRONDE
Nature de la décision : AU FOND
Notifié par LRAR le :
LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :
La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).
Certifié par le Greffier en Chef,
Grosse délivrée le :
à :
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 05 septembre 2011 (R.G. n°20110568) par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de GIRONDE, , suivant déclaration d'appel du 31 octobre 2011,
APPELANTE :
SAS SOS OXYGENE ATLANTIQUE CENTRE
agissant en la personne de son gérant Monsieur [F] [O] domicilié en cette qualité au siège social,
[Adresse 2]
représentée par Madame [N] [M] Directrice d'agence munie d'un pouvoir régulier,
INTIMÉE :
CAISSE DE MUTUALITE SOCIALE AGRICOLE DE LA GIRONDE,
prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social
[Adresse 1]
représentée par Monsieur [J] [D] rédacteur de la Caisse muni d'un pouvoir régulier,
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue le 20 décembre 2012, en audience publique, devant Madame Myriam LALOUBERE, Conseiller chargée d'instruire l'affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés,
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :
Monsieur Jean-Paul ROUX, Président,
Madame Myriam LALOUBERE, Conseiller,
Madame Isabelle LAUQUE, Conseiller,
qui en ont délibéré.
Greffier lors des débats : Madame Florence CHANVRIT adjoint administratif faisant fonction de greffier
ARRÊT :
- contradictoire
- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.
EXPOSE DU LITIGE
Par requête en date du 21 mars 2011, la SARL S.O.S OXYGENE ATLANTIQUE CENTRE a saisi le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de la GIRONDE aux fins de contester la décision de la Commission de Recours Amiable de la Mutualité Sociale Agricole de la GIRONDE, rendue le 25 novembre 2010, qui a rejeté sa demande de remboursement de facturation d'appareillage pour M. [T] [H] au motif de la transmission tardive d'une demande d'entente préalable.
Par jugement en date du 5 septembre 2011, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de la GIRONDE a rejeté la demande de la SARL S.O.S OXYGENE ATLANTIQUE CENTRE.
Le 4 novembre 2011, la SARL S.O.S OXYGENE ATLANTIQUE CENTRE a régulièrement relevé appel de cette décision.
Par conclusions déposées le 22 novembre 2012, développées oralement et auxquelles il est expressément fait référence, la SARL S.O.S OXYGENE ATLANTIQUE CENTRE conclut à la réformation de la décision dont appel et demande à la Cour de
- désigner un expert médical de M. [H] pour déterminer si le traitement par pression positive continue aux apnées du sommeil de ce dernier était justifié (forfait n°9 de la liste des Produits et Prestations Remboursables
- d'ordonner la prise en charge du traitement de M. [T] [H] au titre du forfait de location hebdomadaire n°9 de la liste des Produits et Prestations Remboursables, pour la période du 08/09/2009 au 07/09/2010 le traitement étant médicalement justifié.
Par conclusions déposées le 5 novembre 2012 développées oralement et auxquelles il est expressément fait référence, la Mutualité Sociale Agricole de la GIRONDE demande la confirmation du jugement entrepris.
MOTIFS DE LA DECISION
Le 23 mars 2010, la Mutualité Sociale Agricole de la GIRONDE a refusé de prendre en charge les sommes dues à la société OXIGENE ATLANTIQUE CENTRE relativement à la mise à disposition de matériel et des prestations y afférentes pour M. [T] [H] relativement à la demande de prise en charge du 8 septembre 2009 au 8 septembre 2010 pour le motif suivant
envoi hors délai de la période de trois mois (prescrite le 08/09/2009 reçue le 16/02/2010).
Les premiers juges ont rappelé les exigences prescrites par l'article R 16-23 du code de la sécurité sociale, applicable aux conditions de prise en charge de certaines prestations et soins de l'assurance maladie, comme ceux de l'espèce, afférents au dispositif médical de ventilation mécanique par pression Positive Continue, qui sont subordonnés à une procédure d'entente préalable soumise à avis du médecin conseil de la CAISSE.
Il ressort, en effet, des pièces versées aux débats que dans le cadre du plan de maîtrise médicalisé des dépenses de santé, pour éviter une dérive importante concernant la transmission des demandes d'entente préalable, même si au vu de l'urgence que nécessite parfois l'installation de certains traitements, un délai de tolérance doit être accepté entre l'installation du traitement et la transmission des demandes, la Caisse de Mutualité Sociale Agricole de la GIRONDE a considéré que le délai de tolérance acceptable par elle était de 2 mois après l'installation du traitement.
Or, en l'espèce, la demande d'entente préalable n'a été adressée que plus de 5 mois après la date d'installation du traitement et les premiers juges en ont déduit que le service médical de la CAISSE n'avait pas été en mesure d'exercer son contrôle et de vérifier lui-même que les conditions médicales de prise en charge étaient bien remplies.
Cependant, il ne saurait être contesté que l'état de santé de M. [T] [H] nécessite, depuis le 6 septembre 2006 , l'utilisation quotidienne d'un appareillage de type Pression positive continue (certificat médical du docteur [K], médecin neurologue au CHU [4] à [Localité 3]) et que ce traitement a été prolongé régulièrement depuis cette date.
De plus, la société OXIGENE ATLANTIQUE CENTRE affirme à juste titre qu'il ne lui appartient pas de s'immiscer dans le processus thérapeutique et dans les relations existant entre les médecins et les patients, les délais de consultation des patients chez leur médecin (trés importants dans ce cas de figure) étant indépendants de sa volonté.
Ainsi, le docteur [K] a demandé à la CAISSE, dans le certificat précité, de reconsidérer le problème Il serait préjudiciable pour mon patient de voir son traitement jusqu'alors parfaitement suivi et qui a amélioré son état de santé être interrompu pour une simple erreur administrative. L'arrêt du traitement pourrait avoir de graves incidences sur l'état physique du patient, ce qui pour vous et moi irait à l'encontre de notre éthique.
Certain que vous êtes tout à fait conscient des conséquences éventuelles que pourrait entraîner le retrait de l'appareillage, je vous laisse apprécier l'intérêt de voir ce dossier être reconsidéré.
Dés lors, même s'il n'est pas contestable que la société OXIGENE ATLANTIQUE CENTRE n'a pas respecté le caractère préalable du délai pour des problèmes administratifs qui ne sont pas de son chef, il reste que le traitement de l'assuré concerné était médicalement justifié de sorte qu'il convient d'infirmer la décision des premiers juges.
PAR CES MOTIFS
LA COUR
REFORME le jugement déféré en toutes ses dispositions
et statuant de nouveau
ORDONNE la prise en charge du traitement de M. [T] [H] au titre du forfait de location hebdomadaire n°9 de la liste des Produits et Prestations Remboursables, pour la période du 08/09/2009 au 07/09/2010.
Signé par Monsieur Jean-Paul ROUX, Président, et par Chantal TAMISIER, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
C. TAMISIER Jean-Paul ROUX
