COUR D'APPEL DE BORDEAUX
CHAMBRE SOCIALE - SECTION B
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ARRÊT DU : 27 OCTOBRE 2011
(Rédacteur : Madame Myriam LALOUBERE, Conseiller)
MUTUALITÉ SOCIALE AGRICOLE
N° de rôle : 11/01450
CT
La SA AQUITAINE SANTE EXPLOITANT LA POLYCLINIQUE [3]
c/
La CAISSE DE MUTUALITE SOCIALE AGRICOLE DE LA GIRONDE
Nature de la décision : AU FOND
Notifié par LRAR le :
LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :
La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).
Certifié par le Greffier en Chef,
Grosse délivrée le :
à :
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 06 décembre 2010 (R.G. n°10/46766) par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de GIRONDE, Section Agricole, suivant déclaration d'appel du 03 mars 2011,
APPELANTE :
Société AQUITAINE SANTE, exploitant la Polyclinique [3], agissant
en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social, [Adresse 2]
représentée par Maître Anne Sophie MOULIN, avocat au barreau de PARIS
INTIMÉE :
La CAISSE DE MUTUALITE SOCIALE AGRICOLE DE LA GIRONDE, prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social, [Adresse 1]
représentée par Monsieur [I] [S], rédacteur juridique à la CMSA de la GIRONDE, muni d'un pouvoir régulier,
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue le 22 septembre 2011, en audience publique, devant Madame Myriam LALOUBERE, Conseiller chargé d'instruire l'affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés,
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :
Monsieur Jean-Paul ROUX, Président,
Madame Myriam LALOUBERE, Conseiller,
Madame Katia SZKLARZ, Vice-Présidente Placée,
Greffier lors des débats : Madame Chantal TAMISIER,
ARRÊT :
- contradictoire
- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.
RAPPEL DES FAITS ET DE LA PROCEDURE
La Polyclinique [3], qui appartient à la SA AQUITAINE SANTE, a fait l'objet d'un contrôle de son activité, en mai et juin 2007, par l'Agence Régionale d'Hospitalisation d'Aquitaine à la suite duquel la Mutualité Sociale Agricole de la GIRONDE lui a notifié un indu pour la somme de 10.120,40€ correspondant à des anomalies relevées dans la facturation, sous la forme de forfaits GHS (Groupe Homogène de Séjour) d'actes pratiqués en 2006 pour des patients pris en charge moins d'une journée.
Par requête en date du 12 janvier 2010, la SA AQUITAINE SANTE a saisi la juridiction de Sécurité Sociale d'un recours contre la décision rendue le 28 juillet 2009 par la Commission de Recours Amiable de la CAISSE qui a maintenu l'indu contesté.
Par décision en date du 6 décembre 2010, le Tribunal des Affaires Sociales de la GIRONDE a condamné la SA AQUITAINE SANTE à payer à la CAISSE la somme de 11.132,44€ (avec la majoration des 10%) avec intérêt légal à compter du jugement.
Le 7 mars 2011, la SA AQUITAINE SANTE a interjeté appel de cette décision.
Par conclusions déposées le 20 mai 2011, développées oralement et auxquelles il est expressément fait référence, la SA AQUITAINE SANTE demande la réformation de la décision entreprise.
Elle demande à la Cour de dire qu'elle a respecté les règles de tarification issues de la réglementation en vigueur en 2006 et qu'en violation de l'article 1315 du code civil, ni la CPAM ni la CRA ne rapportent la preuve de l'existence d'un indu au sens de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale.
Elle demande la condamnation de la CAISSE à lui payer la somme de 2000€ au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Par conclusions déposées le 6 juin 2011 développées oralement et auxquelles il est expressément fait référence, la CAISSE demande la confirmation du jugement entrepris, sollicitant en outre la somme de 1000€ au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
MOTIVATION
* Sur la charge de la preuve
Au-delà du principe essentiel de motivation des décisions administratives, l'article 25 de la loi du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations indique que les décisions des organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non salariés ordonnant le reversement des prestations sociales indûment perçues sont motivées.
Cette obligation est expressément reprise à l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale qui prévoit que la notification de payer prévue à l'article L 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par lettre recommandée avec demande d'avis de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement ....... l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.
En cas de désaccord avec les observations de l'intéressé et en l'absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l'organisme lui adresse par lettre recommandée avec demande d'avis de réception la lettre de mise en demeure prévue à l'article L 133-4. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à un recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées....
D'autre part, aux termes de l'article 1315 du code civil, il appartient à celui qui réclame l'exécution d'une obligation de la prouver.
De l'analyse de ces textes, il ne saurait être contesté que l'organisme de sécurité sociale qui réclame une somme (indu) au professionnel de santé doit motiver sa réclamation (cause, nature et montant de la somme réclamée) avec les raisons précises qui l'ont conduit à ne pas fait droit aux observations.
Puis, s'agissant de la réclamation d'un indu résultant d'une facturation de GHS, il appartient à la CAISSE de faire ressortir par les pièces versées aux débats que les conditions de la facturation d'un forfait GHS ne sont pas remplies dans les dossiers qu'elle a retenus, notamment par le non-respect d'une des trois conditions cumulatives posées par l'article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale.
Ensuite, sans renverser la charge de la preuve, l'établissement de soins discute les éléments de fait et de preuve en indiquant au juge les raisons pour lesquelles selon lui il pouvait facturer un forfait GHS sous le bénéfice de l'article précité.
Dans une décision avant dire droit en date du 17 février 2011, pour une affaire similaire, la présente Cour a invité la CAISSE a apporté pièces et précision
La CAISSE a fait un pourvoi en cassation sur cet arrêt avant dire droit sur le problème de la charge de la preuve de l'indu, en s'appuyant sur le dernier arrêt de la Cour de Cassation du 7 juillet 2011.
La Cour cependant estime dans le dossier spécifique qui lui est soumis, avoir les éléments suffisants pour déterminer, si les actes litigieux, dont la réalité n'est pas contestée, ont été justement facturés par la SA AQUITAINE.
* Sur la facturation des séjours incriminés.
Le dossier soumis à la Cour se situe dans le contexte de la mise en place de la tarification à l'activité (T2A) intervenue en mars 2005 dans les établissements privés à but lucratif pour leur activité de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, la mise en place de cette nouvelle tarification à l'activité laisse cependant subsister les dispositions de la loi hospitalière du 31 juillet 1991 ainsi que les règles de nomenclature, notamment la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et la classification commune des actes médicaux (CCAM).
La règle de la T2A est la suivante: à un séjour correspond, un forfait de séjour et de soins appelé Groupe Homogène de Séjour (GHS) et un tarif.
Le financement de la T2A reposant sur une déclaration d'activité de l'établissement, le contrôle de la CAISSE consiste à s'assurer que la prestation facturée a bien été réalisée et correctement facturée.
En l'espèce, il est question de la facturation de forfaits GHS (Groupe Homogène de Séjour) pour le même type d'actes pratiqués à la Polyclinique [3] sur des patients pris en charge moins d'une journée, pour un bloc sympathique médicamenteux périphérique par injection intraveineuse sous garrot ischémique, dans le cadre d'une affection de l'appareil musculo-squelettique.
Selon les dispositions de l'article 5, 10° de l'arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L 162-22-6 du code de sécurité sociale, lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, à l'exception du cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, un groupe homogène de séjour (GHS) ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent
- une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article
D 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés
- un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin
- l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient
et que lorsqu'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville.
Dans les cas qui lui sont soumis, la Cour note tout d'abord que la CAISSE ne conteste pas la réalité des actes pratiqués à la Polyclinique [3].
Toutefois, les contrôleurs de la CAISSE, après étude du séjour hospitalier litigieux sur la base du dossier médical de chaque malade, ont estimé que ni les actes ni l'état des patients ni les prises en charge effectuées pour eux ne justifiaient la facturation d'une hospitalisation, les interventions pouvant être réalisées en consultation externe: les contrôleurs indiquent avoir trouvé dans chaque dossier un document mentionnant le nom du patient, la date de sa venue dans la structure, l'acte réalisé avec parfois son motif et le nom du praticien ayant réalisé l'acte, parfois une observation clinique initiale très succincte mais ils affirment que pour tous ces patients, il manquait un dossier médical d'hospitalisation contenant les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation, le dossier de soins infirmiers ou à défaut les informations relatives aux soins infirmiers et un compte rendu d'hospitalisation propre au séjour.
A ce propos, la CAISSE rappelle les pièces que doit contenir un dossier médical d'hospitalisation au vu de l'article R 1112-2 du code de la santé publique et les conditions de l'hospitalisation à temps partiel au vu des décrets du 2 octobre 1992.
Dés lors, pour la CAISSE, les conditions de la facturation d'un GHS, c'est à dire d'un forfait d'hospitalisation, à l'occasion de la réalisation de ces actes, n'étaient pas remplies, les éléments médicaux figurant dans les dossiers correspondants des patients ne le justifiant pas.
Au vu de ces éléments, la Cour estime, sans renverser la charge de la preuve qu'il appartient maintenant à la SA AQUITAINE SANTE de lui donner à son tour les éléments permettant d'apprécier le bien fondé de sa facturation c'est à dire d'expliquer pourquoi elle pouvait facturait un GHS pour les actes incriminés, sachant que pour la Cour, la facturation d'un GHS ne peut s'appuyer ni sur la standardisation de la prise en charge hautement spécialisée, ni sur le seul environnement opératoire, mais sur la nécessité médicale de la prise en charge du patient dans une unité d'hospitalisation telle que définie par les dispositions de l'article 5, 10° de l'arrêté du 5 mars 2006 précité.
La SA AQUITAINE SANTE explique tout d'abord en quoi consiste les actes médicaux contestés: ce sont des actes effectués auprès de patients souffrant de pathologie vasculaire consistant en une injection intra articulaire ou intra veineuse sous garrot ischémique ou garrot veineuse de xylocaïne, et ce afin de permettre notamment de soulager la douleur.
Elle verse ensuite aux débats divers documents précisant les conditions de réalisation de cet acte:
- les conditions de réalisation de cet acte médical sont d'abord précisées par la nomenclature de la CCAM
ALJF 001 Bloc sympathique médicamenteux périphérique, par injection intraveineuse transcutanée sous garrot ischémique
Indication: syndrome douloureux régional complexe (algodystraphie) syndrome de Rayaud
Formation: spécifique à cet acte en plus de la formation initiale
Environnement; spécifique, la pratique de cet acte nécessite le respect de certaines conditions de bonnes pratiques, notamment des conditions de sécurité anesthésique, avec limitation du nombre de bloc (maximum 6) et la mobilisation pendant le geste d'une personne formée
- les conditions de réalisation de cet acte sont également rappelées dans la notice d'emploi du médicament
les anesthésiques locaux ne doivent être utilisés que par des cliniciens expérimentés dans le diagnostic et le traitement des manifestations toxiques reliées à la dose et autres urgences aiguës qui pourraient résulter du bloc choisi. Il faut d'abord s'assurer d'avoir à sa disposition immédiate de l'oxygène, d'autres médicaments de réanimation, un équipement de réanimation cardio-respiratoire et le personnel nécessaire pour traiter adéquament les réactions toxiques et les urgences connexes. Un retard dans le traitement approprié d'une manifestation toxique liée à la dose, une ventilation inadéquate quelle qu'en soit la cause et/ou une altération de la sensibilité peuvent se solder par l'acidose, l'arrêt cardiaque et possiblement, la mort.
En conséquence, selon la SA AQUITAINE, dans le respect des bonnes pratiques, les praticiens de la Polyclinique [3] se devaient de réaliser ces actes dans le service de médecine à temps partiel de la Polyclinique [3] (autorisé par arrêté de l'ARH du 28 juin 2003), dans un environnement septique avec bio nettoyage de la salle d'intervention entre chaque acte, sous la surveillance post-interventionnelle d'une infirmière salariée de l'établissement avec la proximité d'un médecin anesthésiste pouvant intervenir à tout moment en cas de problème médical.
La Cour estime que les deux premières conditions prévues à l'article 5, 10° de l'arrêté du 5 mars 2006 précité pour justifier de la facturation du GHS sont tout à fait réunies en l'espèce au regard des préconisations de réalisation des actes incriminés.
Quant à la troisième condition prévue au dit article, la Cour note que la justification de l'état de santé du patient n'est prévue qu'en alternative de l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte (utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient : or, cette troisième condition est indiscutablement remplie quant à l'utilisation d'un lit ou d'une place pour la réalisation de l'acte médical et la Cour considère dés lors que la discussion de la CAISSE autour du dossier médical n'apporte pas d'élément pertinent supplémentaire à la solution du litige, sachant que la CAISSE ne conteste pas que l'acte pratiqué l'a été dans le service de médecine à temps partiel de la Polyclinique [3] tel que décrit plus haut.
Aux termes de cette analyse, la Cour considère donc que la SA AQUITAINE SANTE pouvait légitiment facturer un GHS pour l'acte médical considéré, les cabinets médicaux de ville n'étant pas équipés en moyens techniques, matériels et humains pour assumer sans risque la prise en charge de cet acte.
Il convient en conclusion d'infirmer la décision des premiers juges, la CAISSE ne rapportant pas la preuve du bien fondé de l'indu réclamer.
* Sur les autres demandes
L'équité et les circonstances de la cause ne commandent pas de faire application de l'article 700 du code de procédure civile au bénéfice de SA AQUITAINE SANTE.
PAR CES MOTIFS
LA COUR
INFIRME le jugement déféré en toutes ses dispositions
et statuant à nouveau
DEBOUTE la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Gironde de sa demande de remboursement d'indu.
y ajoutant
DEBOUTE la SA AQUITAINE SANTE de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Signé par Monsieur Jean-Paul ROUX, Président, et par Madame Chantal TAMISIER, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
C. TAMISIER Jean-Paul ROUX
