COUR D'APPEL DE BORDEAUX
CHAMBRE SOCIALE - SECTION B
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ARRÊT DU : 27 OCTOBRE 2011
(Rédacteur : Madame Myriam LALOUBERE, Conseiller)
SÉCURITÉ SOCIALE
N° de rôle : 11/00178
CT
La SAS CLINIQUE OPHTALMOLOGIQUE THIERS
c/
La CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE
Nature de la décision : AU FOND
Notifié par LRAR le :
LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :
La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).
Certifié par le Greffier en Chef,
Grosse délivrée le :
à :
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 03 décembre 2010 (R.G. n°2008/1880) par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de GIRONDE, suivant déclaration d'appel du 11 janvier 2011,
APPELANTE :
La SAS CLINIQUE OPHTALMOLOGIQUE THIERS, agissant en la personne
de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social, [Adresse 1]
représentée par Maître Jonathan QUADERI, loco Maître Isabelle LUCAS-BALOUP, avocats au barreau de PARIS,
INTIMÉE :
La CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE, prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social, [Adresse 2]
représentée par Madame [R] [T], responsable du service contentieux de la CPAM de la GIRONDE, munie d'un pouvoir régulier,
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue le 22 septembre 2011, en audience publique, devant Madame Myriam LALOUBERE, Conseiller chargé d'instruire l'affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés,
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :
Monsieur Jean-Paul ROUX, Président,
Madame Myriam LALOUBERE, Conseiller,
Madame Katia SZKLARZ, Vice-Présidente placée,
Greffier lors des débats : Madame Chantal TAMISIER,
ARRÊT :
- contradictoire
- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.
RAPPEL DES FAITS ET DE LA PROCEDURE
La Clinique Ophtalmologique THIERS ( la CLINIQUE) a fait l'objet d'un contrôle de son activité, en mai 2007, par l'Agence Régionale d'Hospitalisation d'Aquitaine à la suite duquel la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la GIRONDE (la CAISSE) lui a notifié un indu pour la somme de 12.271,44€ correspondant à des anomalies relevées dans la facturation, sous la forme de forfaits GHS (Groupe Homogène de Séjour) d'actes de chirurgie ophtalmologique pratiqués en 200è pour des patients pris en charge moins d'une journée.
La CLINIQUE a annoncé le règlement de la somme de 1955,76€ concernant la facture en 'FFM' (forfait de petit matériel) et a présenté des observations pour le surplus, observations rejetées par la CAISSE.
Par requête en date du 5 septembre 2008, la CLINIQUE a saisi la juridiction de Sécurité Sociale d'un recours contre la décision rendue le 17juin 2008 par la Commission de Recours Amiable de la CAISSE qui a maintenu l'indu contesté.
Par décision en date du 3 décembre 2010, le Tribunal des Affaires Sociales de la GIRONDE a
- confirmé la décision rendue par la Commission de Recours Amiable de la CAISSE
- condamné la CLINIQUE à payer à la CAISSE la somme de 11.347,24€ (avec la majoration légale de 10%) avec intérêt légal à compter du jugement
- rejeté la demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Le 11 janvier 2011, la CLINIQUE a interjeté appel de cette décision
Par conclusions déposées le 19 septembre 2011, développées oralement et auxquelles il est expressément fait référence, la CLINIQUE demande la réformation de la décision entreprise.
Elle indique tout d'abord que la CAISSE n'ayant pas motivé son refus de prise en charge, patient par patient, dossier par dossier, alors que la preuve du motif du rejet lui incombe, elle est privée de pouvoir répliquer à un grief inexistant; selon elle, il convient dés lors d'annuler la notification de payer un indu du 22 février 2008 et le mise en demeure du 31 mars 2008 qui ne sont pas motivées.
Subsidiairement, elle demande à la Cour de juger que la réalisation d'actes de chirurgie dermatologique et ophtalmologique dans sa structure d'anesthésie ou de chirurgie ambulatoire justifiait le versement d'un GHS et conclut au débouté de la demande de remboursement d'indu de la CAISSE
Très subsidiairement, elle évoque la possibilité d'une expertise.
En tout état de cause, elle réclame la condamnation de la CAISSE à lui payer la somme de 5000€ au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Par conclusions déposées le 1er août 2011, développées oralement et auxquelles il est expressément fait référence, la CAISSE demande la confirmation du jugement entrepris.
MOTIVATION
* Sur la charge de la preuve
Au-delà du principe essentiel de motivation des décisions administratives, l'article 25 de la loi du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations indique que les décisions des organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non salariés ordonnant le reversement des prestations sociales indûment perçues sont motivées.
Cette obligation est expressément reprise à l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale qui prévoit que la notification de payer prévue à l'article L 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par lettre recommandée avec demande d'avis de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement ....... l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.
En cas de désaccord avec les observations de l'intéressé et en l'absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l'organisme lui adresse par lettre recommandée avec demande d'avis de réception la lettre de mise en demeure prévue à l'article L 133-4. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à un recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées....
L'article L 133-4 du code de la sécurité sociale dans ses derniers alinéas stipule que
L'action en recouvrement ....... s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Elle comporte une majoration de 10% du montant des sommes non réglées à la date de son envoi.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement.
et l'article R 133-9-1 I du code de la sécurité sociale pris en application de l'article précité précise le contenu de la notification de payer prévu audit article L 133-4.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai d'un mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle informe ce dernier qu'à défaut de paiement dans ce délai, il sera mis en demeure de payer l'indu avec une majoration de 10%. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.
puis indique que
En cas de désaccord avec les observations de l'intéressé et en l'absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l'organisme lui adresse par lettre recommandée avec demande d'avis de réception la lettre de mise en demeure prévue à l'article L 133-4. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à un recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées, le montant de la majoration de 10% afférente aux sommes encore dues ainsi que le délai de saisine de la commission de recours amiable prévue à l'article R 142-1.
Enfin la Cour rappelle qu'aux termes de l'article 1315 du code civil, il appartient à celui qui réclame l'exécution d'une obligation de la prouver.
De l'analyse de ces textes, il ne saurait être contesté que l'organisme de sécurité sociale qui réclame une somme (indu) au professionnel de santé doit motiver sa réclamation (cause, nature et montant de la somme réclamée) avec les raisons précises qui l'ont conduit à ne pas fait droit aux observations.
Puis, s'agissant de la réclamation d'un indu résultant d'une facturation de GHS, il appartient à la CAISSE de faire ressortir par les pièces versées aux débats que les conditions de la facturation d'un forfait GHS ne sont pas remplies dans les dossiers qu'elle a retenus, notamment par le non-respect d'une des trois conditions cumulatives posées par l'article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale.
Ensuite, sans renverser la charge de la preuve, l'établissement de soins discute les éléments de fait et de preuve en indiquant au juge les raisons pour lesquelles selon lui il pouvait facturer un forfait GHS sous le bénéfice de l'article précité.
* Sur la nullité de la procédure de recouvrement.
Par courrier en date du 14 février 2008, la CAISSE a notifié à la CLINIQUE le recouvrement de prestations indues correspondant à des facturations erronées relevées suite au contrôle réalisé en 2007 en faisant état des résultats du contrôle et en rappelant le délai d'un mois pour payer la somme réclamée (sauf à se voir appliquer une majoration de 10%) et pour présenter des observations écrites.
LA CLINIQUE a réglé une partie de cette somme et a fait des observations écrites par courrier du 7 mars 2008.
Par ce courrier en date du 21 avril 2008, la CAISSE a notifié à la CLINIQUE le recouvrement de prestations indues avec une majoration de 10% en rappelant le délai d'un mois pour payer la somme réclamée et pour faire un recours devant la Commission de Recours Amiable de la CAISSE.
La Commission de Recours Amiable de la CAISSE a rejeté ce recours par décision du 17 juin 2008.
LA CLINIQUE soutient que la procédure de recouvrement de l'indu n'a pas été respectée, en soulignant le défaut de motivation de la notification de payer, de la mise en demeure de payer et de la décision de la commission de recours amiable.
La Cour reconnaît tout d'abord qu'au cours du contrôle sur site dont la régularité n'est pas contestée, les dossiers médicaux et administratifs ont été étudiés en concertation, que pour tous les séjours contestés, l'établissement hospitalier a pu faire valoir ses observations et que c'est sur cette base que l'indu a été indéterminé: cependant, ces éléments ne peuvent suffire au regard des exigences textuelles car si l'avis du médecin conseil s'impose à la CAISSE, cet avis est une simple mesure d'instruction interne formellement contestée au présent litige.
Certes, les notifications du 14 février 2008 et du 21 avril 2008 indiquent le montant de l'indu réclamé, les fondements textuels de la réclamation, les possibilités d'observations ou de recours et les sanctions financières encourues ou applicables; certes, à ces deux courriers, sont joints un tableau récapitulatif des faits reprochés (' 10 ou 33 ou 15 " GHS' Conditions de facturation énoncées dans l'arrêté du 5 mars 2006 non remplies: article 5-10 (prise en charge de moins d'une journée ou GHS: Prestation médicalement justifiée; relève de la facturation d'un FFM' ou GHS non justifié/soins externes) et des indus précisant chaque séjour concerné, les références de l'assuré, son identité, le montant du remboursement indu, sa date de paiement, la nature de l'anomalie '10" ou '33" et la caisse d'affiliation de l'assuré.
Toutefois, la Cour estime que la cause de l'indu étant une simple mention ' 33 ou 10 ou 15" ci dessus rappelée, cette mention ne permet en aucun cas de connaître les raisons pour lesquelles la CAISSE estime que les trois conditions cumulatives (prévues par les dispositions de l'article 5, 10° de l'arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L 162-22-6 du code de sécurité sociale) pour facturer un GHS ne sont pas réunies en l'espèce alors que l'établissement doit trouver dans la notification les raisons concrètes pour lesquelles la CAISSE apprécie différemment la cotation applicable et considère que la situation clinique de chaque patient relevait exclusivement d'actes ou de consultations externes et non dans un établissement de santé.
En conclusion, la Cour considère que les notifications de l'indu du 14 février 2008 et 21 avril 2008 adressées à la CLINIQUE ne répondent pas aux exigences légales et doivent être annulées; d'ailleurs, la décision de la Commission de Recours Amiable n'est pas plus utilement motivée se contentant de reprendre la motivation générale précédemment critiquée.
La demande en paiement de l'indu par la CAISSE doit dés lors être annulée dans la mesure où sont annulées les formalités substantielle à la validité de la procédure.
* Sur les autres demandes
L'équité et les circonstances de la cause ne commandent pas de faire application de l'article 700 du code de procédure civile au bénéfice de la Clinique Ophtalmologique Thiers.
PAR CES MOTIFS
LA COUR
INFIRME le jugement déféré en toutes ses dispositions
et statuant à nouveau
DECLARE nulle la procédure légale de recouvrement de l'indu
ANNULE la demande de remboursement d'indu de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Gironde.
y ajoutant
DEBOUTE la Clinique Ophtalmologique Thiers de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Signé par Monsieur Jean-Paul ROUX, Président, et par Madame Chantal TAMISIER, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
C. TAMISIER Jean-Paul ROUX
Signé par Monsieur Jean-Paul ROUX, Président, et par Madame Chantal TAMISIER, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
C. TAMISIER Jean-Paul ROUX
