COUR D'APPEL DE BORDEAUX
CHAMBRE SOCIALE - SECTION B
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ARRÊT DU : 01 SEPTEMBRE 2011
fc
(Rédacteur : Monsieur Eric VEYSSIERE, Conseiller)
SÉCURITÉ SOCIALE
N° de rôle : 10/06137
LA CAISSE REGIME SOCIAL DES INDEPENDANTS AQUITAINE
c/
Société SOS OXYGENE ATLANTIQUE CENTRE
Nature de la décision : AU FOND
Notifié par LRAR le :
LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :
La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).
Certifié par le Greffier en Chef,
Grosse délivrée le :
à :
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 03 septembre 2010 (R.G. n°2009/2685) par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de GIRONDE, suivant déclaration d'appel du 14 octobre 2010,
APPELANTE :
LA CAISSE REGIME SOCIAL DES INDEPENDANTS AQUITAINE, agissant en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social,
[Adresse 1]
représentée par Maître Marie-Lucile HARMAND-DURON, avocat au barreau de BORDEAUX
INTIMÉE :
Société SOS OXYGENE ATLANTIQUE CENTRE
prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social
[Adresse 2]
représentée par Maître Jean-Michel URBANI, avocat au barreau de NICE
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue le 16 juin 2011, en audience publique, devant Monsieur Eric VEYSSIERE, Conseiller chargé d'instruire l'affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés,
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :
Monsieur Jean-Paul ROUX, Président,
Monsieur Eric VEYSSIERE, Conseiller,
Madame Katia SZKLARZ, Vice-Présidente Placée,
Greffier lors des débats : Madame Chantal TAMISIER,
ARRÊT :
- contradictoire
- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.
FAITS et PROCEDURE
La société OXYGENE ATLANTIQUE CENTRE (la société) a fourni à M.DE
RAMBRURES sur prescription médicale une assistance respiratoire à domicile à compter du 30 janvier 2008.
La caisse du régime social des indépendants Aquitaine (la caisse) a refusé de prendre en charge cette prestation pour la période allant du 30 juin 2008 au 30 juin 2009 au motif que la déclaration d'entente préalable avait été déposée hors délai.
Contestant cette décision, la société a saisi la commission de recours amiable qui a rejeté son recours par décision du 1er septembre 2009.
Par jugement du 3 septembre 2010, le Tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde (TASS) a annulé la décision de la commission de recours amiable et a dit que le traitement devait être pris en charge sur la période sus-visée.
La caisse a régulièrement relevé appel de cette décision
Par conclusions développées à l'audience, et auxquelles il convient de se référer, l'appelante demande à la Cour de réformer le jugement et débouter la société de ses demandes.
Dans ses dernières écritures, soutenues à l'audience et auxquelles il convient de
se référer, la société a conclu comme suit :
'Vu l'article R165-23 du Code de la Sécurité Sociale,
Vu l'Arrêté du 23 juin 2003 et son annexe, savoir la liste des produits et prestations remboursables prévus à l'article L165-1 du Code de la Sécurité Sociale pris en son paragraphe 4 ' Dispositif médical à pression positive continue pour le traitement de l'apnée du sommeil, prestations associées et son forfait hebdomadaire 9,
Vu l'article du 121-3 Code Pénal,
Vu l'article L1111-4 du Code de la Sante Publique,
Vu la Convention les rapports entre les trois caisses nationales de l'Assurance Maladie et les prestataires délivrant les dispositifs médicaux, produits et prestations associés inscrits au titre I et IV de la liste prévue à l'article L 165-1 du Code de la Sécurité Sociale,
Vu l'article 1134 du Code Civil, Vu l'article 1184 du Code Civil,
à titre principal :
-Dire et juger que l'article R165-23 du Code de la Sécurité Sociale, l'arrêté du 23 juin 2003
pris en son paragraphe 4 ' Dispositif médical à pression positive continue pour le traitement de l'apnée du sommeil et prestations associées et forfait hebdomadaire 9 ' Pression positive continue pour le traitement de l'apnée du sommeil, permettent une prise en charge du traitement pour la période séparant l'arrivée au terme de la première période probatoire au dépôt de l'entente préalable ou à l'acceptation tacite ou expresse de cette entente préalable par les Caisses, et ordonner de ce fait la prise en charge du traitement de Monsieur [I] pour la période du 30 juin 2008 au 30 juin 2009
Subsidiairement :
Dire et juger que les articles précités d'origine réglementaire violent les articles L121-3 du Code Pénal, L1111-4 du Code de la Santé Publique, ainsi que le principe d'égalité entre citoyens, le principe du droit à la protection sociale et le principe du droit au respect et à la dignité de la personne, et ordonner de ce fait la prise en charge du traitement pour la période du 30 juin 2008 au 30 juin 2009 ;
Encore plus subsidiairement :
Ordonner la prise en charge du traitement pour la période du 30 juin 2008 au 30 juin 2009 en l'exécution des dispositions de la Convention Nationale organisant les rapports entre 3 Caisses Nationales de l'Assurance Maladie Obligatoire et les prestataires desdits doits et dispositifs médicaux des produits et prestations associés prescrits au titre I et IV de la liste prévue à l'article L 165-1 du Code de la Sécurité Sociale ;
MOTIFS DE LA DECISION
En application de l'article L 165-1 du code de la sécurité sociale, l'asssurance maladie rembourse les dispositifs médicaux à usage individuel inscrits sur une liste établie par arrêté ministèriel et sur laquelle figurent les conditions de prise en charge
En vertu de l'article R 165-23 du dit code, l'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnées à l'article L 165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge donnée après avis du médecin conseil.
Tel est le cas en ce qui concerne le dispositif médical à pression positive continue pour le traitement de l'apnée du sommeil et prestations associées fourni par la société à M.[I] puisque l'arrêté prévoit une prise en charge sous réserve d'une entente préalable remplie par le médecin prescripteur lors de la première prescription et à l'issue d'une période probatoire de 5 mois puis une fois par an lors des renouvellements.
En l'espèce, la caisse a pris en charge la prestation de la société du 29 février 2008 au 30 juin 2008 au vu de la demande d'entente préalable déposée le 30 janvier 2008 par le médecin traitant. La seconde demande d'entente préalable visant la prolongation de la prise en charge a été présentée le 6 avril 2009, soit neuf mois après l'expiration de la première période de prise en charge, mais avant l'expiration de la période de prolongation du traitement prévue le 30 juin 2009.
Estimant que le caractère tardif de cette demande, l'a privé de son pouvoir de contrôle préalable, la caisse a refusé de prendre en charge la prolongation du dispositif.
Selon la société, cette décision ne tient pas compte de la réalité médicale qui impose d'assurer une continuité des soins ou une prise en charge dans l'urgence si bien que, dans la plupart des cas, la caisse exerce un contrôle apostériori. En tout état de cause, elle considère qu'en sa qualité de prestataire d'appareils médicaux, elle ne peut supporter la défaillance du médecin traitant dans la délivrance de la demande d'entente préalable alors qu'elle est tenue de se conformer aux prescriptions de celui-ci. Elle allègue, en outre, le fait que la pratique des caisses est très hétérogène ce qui porte atteinte au principe d'égalité des citoyens devant la loi.
Mais, dés lors que la société ne justifie pas des raisons ayant motivé un dépôt particulièrement tardif de la demande d'entente préalable rendant impossible le contrôle effectif de l'organisme social sur le bien fondé du traitement, c'est à juste titre que la commission de recours amiable a estimé que les conditions prévues à l'arrêté d'inscription n'étaient pas remplies avant la date du dépôt de la demande d'entente préalable et que la prise en charge ne pouvait être assurée par la caisse.
Le jugement sera, donc, infirmé.
PAR CES MOTIFS
LA COUR
Infirme le jugement
Statuant à nouveau
confirme la décision de la commission de recours amiable du 1er septembre 2009
dit n'y avoir lieu à application de l'article 700 du code de procédure civile.
Signé par Monsieur Jean-Paul ROUX, Président, et par Chantal TAMISIER, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
C. TAMISIER Jean-Paul ROUX
