COUR D'APPEL DE BORDEAUX
CHAMBRE SOCIALE - SECTION B
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ARRÊT DU : 17 FEVRIER 2011
(Rédacteur : Monsieur Benoît FRIZON DE LAMOTTE, Président)
SÉCURITÉ SOCIALE
N° de rôle : 10/01327
fc
CAISSE DE MUTUALITÉ SOCIALE AGRICOLE DE LA GIRONDE
c/
La SA AQUITAINE SANTÉ EXPLOITANT LA POLYCLINIQUE DES CÈDRES
Nature de la décision : AU FOND
Notifié par LRAR le :
LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :
La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).
Certifié par le Greffier en Chef,
Grosse délivrée le :
à :
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 01 février 2010 (R.G. n°08/46438) par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de GIRONDE, Section Agricole, suivant déclaration d'appel du 01 mars 2010,
APPELANTE :
La CAISSE DE MUTUALITÉ SOCIALE AGRICOLE DE LA GIRONDE,
agissant en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social
[Adresse 2]
représentée par Monsieur [H] [J], rédacteur juridique de la Caisse muni d'un pouvoir régulier,
INTIMÉE :
La SA AQUITAINE SANTÉ EXPLOITANT LA POLYCLINIQUE DES CÈDRES
prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social,
[Adresse 3]
représentée par Maître Anne Sophie MOULIN, avocat au barreau de PARIS
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue le 02 décembre 2010, en audience publique, devant Monsieur Jacques DEBÛ, Conseiller chargé d'instruire l'affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés,
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :
Monsieur Benoît FRIZON DE LAMOTTE, Président,
Monsieur Jacques DEBÛ, Conseiller,
Monsieur Eric VEYSSIERE, Conseiller,
Greffier lors des débats : Madame Chantal TAMISIER,
ARRÊT :
- contradictoire
- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.
FAITS PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES
Le 4 juin 2007 la caisse de mutualité sociale agricole de la Gironde (la MSA) a adressé à la SA AQUITAINE SANTÉ (la SA) exploitant la POLYCLINIQUE DES CÈDRES en recommandé la mise en demeure suivante :
'Monsieur le Directeur,
Le 22 mars 2007. Je vous ai notifié un indu d'un montant de 7 370,50 euros et ce, en application des dispositions de l'article L.133-4 du code de le sécurité sociale, notification réceptionnée le 28 mars 2007.
En effet, lors du contrôle de votre établissement réalisé du 21/08/2006 au 24/08/2006 dans le cadre du programme régional de contrôle de la T2A pour l'année 2008, il a été constaté que vous aviez établi des facturations erronées ayant entraîné un remboursement indu, dont vous trouverez le détail dans le tableau ci-joint précisant pour chaque séjour concerne les références de l'assuré, le montant du remboursement, sa date de paiement et la nature de l'anomalie.
Par votre courrier du 5/0412007 voue acceptez de rembourser la somme de 427,28 euros correspondant à des actes facturés à tort six fois à un même patient.
Cependant, le reste de vos observations (voir pièce jointe) n'étant pas recevables et en l'absence de paiement dans le délai d'un mois qui vous était imparti, vous ales passible d'une majoration de 10% (article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale).
Vous êtes donc redevable de la somme globale de :
7 637,54 euros
(somme initiale de 6 943.22 € + 694,32 €)
que vous voudrez bien régler, par tout moyen à votre convenance à l'ordre de Monsieur l'Agent comptable de la MSA de la Gironde, dans le délai d'un mois à compter de la date de réception de la présente et portant mention de notre référence.
Si vous estimez devoir contester cette décision, 0 vous appartient de saisir, dans ce mémé
délai (article R.142-1 du code de la sécurité sociale). le secrétariat de la
'Commission de recours amiable
MSA de la Gironde
[Adresse 1].
33062 Bordeaux cedex.'
À l'issue de ce délai et en l'absence de paiement ou de saisine de cette commission, sauf opposition de votre Part, ce montent sera récupéra sur les flux de remboursement ; à défaut, vous serez passible de le délivrance d'une contrainte.'
- un 'tableau récapitulatif' des anomalies détaillant la situation nominativement de 51 assurés, précisant pour chacun le 'montant initial' facturé, de façon générale à la colonne 'faits reprochés' : 2-2, 'montant après contrôle : 0,00",
- un document 'réponse à vos observations' précisant :
'Réponses à vos observations :
Le 6 avril 2007 vous nous avez fait part de vos observations :
1- La patiente a bénéficié d'une prise en charge dans le structure d'hospitalisation à temps partiel avec passage par l'accueil administratif puis placement en hospitalisation ambulatoire.
Les moyens mis en oeuvre doivent répondre à une justification médicale pour être facturés à l'assurance maladie.
2- Le réalisation des actes a nécessité des plateaux d'instrumentation à usage unique..., que les actes sont réalisés dans une structure autorisée avec une sécurité sanitaire optimum et la proximité d'un médecin anesthésiste.
Les tarifs des actes CCAM prennent en compte les moyens habituellement mis en couvre pour leur réalisation dont l'éventuelle utilisation d'un plateau technique et les moyens en personnel
3- La prise en charge de ces actes en hospitalisation à temps partiel n'avait pas soulevé de contestation de l'assurance malade jusqu'alors.
et, Le passage en T2A a modifié les règles de facturation.
4 L'activité réalisée répond aux critères requis pour hospitalisation à temps partiel telle que définie par la lette réseau LR DCCRF 2/2006.
La lettre réseau n'a d'objectif que de préciser, à usage interne, des textes réglementaires qui vous sont opposables, notamment les textes régissant l'hospitalisation à temps partiel et particulièrement le décret n092-1102 du 2 octobre 1992 (article D 8124-301 du code de la Santé Publique).
Selon ce décret : ' les structures d'hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit...dispensent, sur une durée journalière d'ouverture inférieure ou égale à 12 heures, des prestations ne comprenant pas d'hébergement.... Les prestations délivrées équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans te cadre d'une hospitalisation à temps complet. Les dossiers concernés ne répondaient pas à cette définition.
Par jugement du 1er février 2010 le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde saisi sur recours contre la décision de la commission de recours amiable de la MSA a statué ainsi :
'Constate la non conformité de la notification du 22 mars 2007 et de la mise en demeure du 4 juin 2007 et prononce la nullité de cette dernière ainsi que de la décision de la commission de recours amiable notifiée le 17 décembre 2007.'
La MSA a interjeté appel de cette décision ;
elle demande à la Cour de :
- infirmer la décision,
- faire droit à sa demande en répétition de l'indu.
La SA de son côté par conclusion écrites et développées à l'audience demande à la Cour de :
'Vu l'article 1315 du code civil,
Vu l'article L 133-4 du code de la Sécurité sociale,
Vu l'arrêté du 31 janvier 2005,
Il sera respectueusement demandé à la cour d'appel de BORDEAUX de :
- Confirmer le jugement du TASS de Bordeaux en date du 1/02/2010 en toutes ses dispositions, A titre infiniment subsidiaire,
Ordonner une expertise et DESIGNER tel expert avec pour mission de :
Prendre connaissance des dossiers médicaux correspondant aux séjours litigieux Déterminer pour chaque séjour si celui était réalisable en cabinet de ville ou relève d'une prise en charge dans la structure d'hospitalisation à temps partiel, justifiant la facturation
d'un GHS.
- Dire si la Polyclinique des Cèdres a commis un manquement aux règles de facturation
compte tenu de ses autorisations administratives et de la réglementation en vigueur,
- En tout état de cause, condamner la MSA GIRONDE à payer à SA AQUITAINE SANTÉ la somme de 2 000 euros H.T au titre de l'article 700 du code de procédure civile
- La condamner aux entiers dépens.'
DISCUSSION :
Par application de l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale :
'la notification de payer prévue à l'article L 133-4 est envoyée par le Directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par lettre recommandée avec demande d'avis de réception.'
La MSA verse aux débats à l'appui de son appel les seules pièces suivantes :
- une lettre recommandée du 22 mar 2007 portant mise en demeure de régler la somme de 7.370,50 euros suite au contrôle réalisé sur site du 21 août au 24 août 2006, à laquelle est annexé le même tableau que la lettre du 4 juin 2007 plus haut détaillée,
- la lettre du 4 juin 2007 précisant que la codification '2-2" est définie comme 'hospitalisation non médicalement justifiée',
- un document précisant :
'CONCLUSION
Date du bordereau : 28/0812008
Observations des médecins contrôleurs :
L'étude des dossiers et la concertation se sont déroulées du 21 août au 24 août 2006.
Ont été rencontrés : Madame [O] responsable administratif et financier,
Monsieur le Docteur [F] D1M, Monsieur le Docteur [R] Président de la CME,
les Docteurs [U] et [D] Médecins Rééducateurs concernés par l'activité controlée et Madame [X] 11M.
La structure de médecine ambulatoire a été visitée et nous avons rencontré Madame [Y] surveillante et Mme [G] Infirmière,
428 dossiers ont été controlés avec la totalité des factures à recalculer.
L'état des patients et la nature des actes réalisés ne Justifient pas l'hospitalisation à temps partiel.
Le contrôle a mis en évidence que de nombreux actes n'auraient pas dû être facturés à l'Assurance Maladie, la CCAIVI limitant la prise en charge à 6 blocs par patient
Signature des médecins
Observations de l'établissement :
Signature du médecin responsable du D1M Signature du directeur de l'établissement'
- une lettre recommandée de la SA à la MSA précisant :
'Nous accusons réception du rapport relatif au contrôle effectué dans nos murs du 21 au 24 Août dernier dans le cadre de la T2A.
La conclusion du rapport indique que les 426 séjours contrôlés étaient en anomalie car l'état des patients et la nature des actes réalisés ne justifient pas une hospitalisation à temps partiel.
Nous sollicitons par la présente la remise en cause des conclusions de ce rapport, et ceci pour les raisons suivantes :
L'activité réalisée répond aux critères requis pour l'hospitalisation à temps partiel telle que définie par la Lettre-Réseau de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie LR-DCCRF-2/2006, qui définit une activité d'hospitalisation à temps partiel par la réunion simultanée des quatre conditions suivantes :
hospitalisation dans une structure autorisée et adaptée avec un personnel spécifique, Réalisation d'un geste techniquement complexe, présentant des risques sévères justifiant une surveillance prolongée,
impliquant des interventions multidisciplinaires avec la constitution ou la mise à jour d'un dossier médical,
une prise en charge effectuée dans un espace temps condensé et coordonné.
Les gestes consistent soit en une injection intra articulaire, ou intra Veineuse sous garrot ischémique ou garrot veineux de Xyloccaïne ou de Fonzylane (selon l'indication) et présentent des risques spécifiques.
Les conditions de réalisations de ces gestes sont d'ailleurs précisées par la nomenclature CCAM V4 :
Bloc sympathique médicamenteux périphérique, par injection intraveineuse transcutanée sous garrot ischémique
Indication : syndrome douloureux régional complexe (algodystrophie), syndrome de Reynaud.
Formation : spécifique à cet acte en plus de la formation initiale
Environnement : spécifique ; la pratique de cet acte nécessite le respect de certaines conditions de bonne pratique, notamment des conditions de sécurité anesthésique, avec limitation du nombre de blocs (maximum 6) et la mobilisation éventuelle pendant le geste par une personne formée
Les dossiers contrôlés relavaient donc bien d'une activité réunissant ces quatre critères.
Espérant la prise en compte de nos remarques.'
À l'appui de son appel la MSA fait valoir :
- qu'aucune disposition légale ne sanctionne par la nullité la mise en demeure ne comportant pas la cause, la nature et le montant des sommes réclamées ,
- que la SA a eu parfaitement connaissance dans le cadre du contrôle des dossiers contrôlés, de ceux présentant des anomalies,
- que l'index 2-2 au titre des 'faits reprochés' est défini par 'hospitalisation non médicalement justifiée',
- que le contrôle a établi que l'hospitalisation à temps partiel qui fait l'objet de l'indu n'était pas justifié par l'état du patient ou sa maladie.
Toutefois ainsi que le soutient la SA :
la simple référence par la mise en demeure à un index '2-2" au titre des 'faits reprochés' ne répond pas aux exigences de l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale dès lors qu'il n'est pas justifié qu'était annexé à la mise en demeure le tableau des définition des index, dans ces conditions et par d'adoption de ses motifs, le jugement doit être confirmé.
DECISION
Par ces motifs
La Cour,
Confirme le jugement,
Dit n'y avoir lieu à application de l'article 700 du code de procédure civile
Signé par Monsieur Benoit FRIZON DE LAMOTTE, Président, et par Chantal TAMISIER, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
C. TAMISIER B FRIZON DE LAMOTTE
