COUR D'APPEL DE BORDEAUX
CHAMBRE SOCIALE - SECTION B
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ARRÊT DU : 17 FÉVRIER 2011
(Rédacteur : Monsieur Benoît FRIZON DE LAMOTTE, Président)
SÉCURITÉ SOCIALE
N° de rôle : 10/01108
fc
La SA AQUITAINE SANTE exploitant LA POLYCLINIQUE [3]
c/
La CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA DORDOGNE
Nature de la décision : REOUVERTURE DES DEBATS (22.06.2011. - 14h)
Notifié par LRAR le :
LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :
La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).
Certifié par le Greffier en Chef,
Grosse délivrée le :
à :
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 28 janvier 2010 (R.G. n°2007/3388) par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de GIRONDE, suivant déclaration d'appel du 18 février 2010,
APPELANTE :
La société AQUITAINE SANTE exploitant LA POLYCLINIQUE LES
CÈDRES
agissant en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social
[Adresse 2]
représentée par Maître Anne Sophie MOULIN, avocat au barreau de PARIS
INTIMÉE :
La CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA DORDOGNE,
prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social
[Adresse 1]
non comparante, non représentée, bien que régulièrement convoquée,
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue le 02 décembre 2010, en audience publique, devant Monsieur Jacques DEBÛ, Conseiller chargé d'instruire l'affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés,
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :
Monsieur Benoît FRIZON DE LAMOTTE, Président,
Monsieur Jacques DEBÛ, Conseiller,
Monsieur Eric VEYSSIERE, Conseiller,
Greffier lors des débats : Madame Chantal TAMISIER,
ARRÊT :
- réputé contradictoire
- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.
FAITS PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES
La polyclinique [3] à [Localité 5] qui appartient à la SA AQUITAINE SANTÉ ( la SA) a fait l'objet d'un contrôle externe de sa tarification à l'activité par la Caisse primaire d'assurance maladie de la Dordogne (la CPAM) ;
à la suite de ce contrôle un rapport a été établi concluant '426 dossiers ont été
relevés en 'anomalies', au motif que 'l'état des patients et la nature des actes réalisés ne justifient pas l'hospitalisation à temps partiel',
- des observations ont été recueillies le 4 avril 2007,
- une notification d'un indu de 7.690,14 euros a été adressé le 7mars 2007 par la CPAM à la SA,
- une 'mise en demeure articles L 133-4 et R 133-9-1 du code de la sécurité sociale' a été adressée par la CPAM à la SA par lettre du 10 mai 2007 portant sur la somme de 8.459,15 euros en principal et majoration de 10 %,
- cette mise en demeure a été contestée par la SA qui a saisi le 5 juin 2007 la commission de recours amiable de la CPAM de sa contestation,
- cette commission a rejeté cette contestation par décision du 20 août 2007,
- la SA a saisi le tribunal de affaires de sécurité sociale de la GIRONDE contre cette décision,
- le tribunal des affaires de sécurité sociale par jugement du 28 janvier 2010 a
rejeté la demande de la SA,
condamné celle-ci à payer à la CPAM la somme de 8.459,15 euros avec intérêts aux taux légal à compter du jugement.
La SA a interjeté appel de cette décision ;
par conclusions écrites et développées à l'audience elle demande à la Cour de :
'Vu les articles 1235, 1315, 1371, et 1376 du code civil,
Vu les articles L 133-4, R162-32, R 133-9-1, R162-42-8 à R162-42-10 du code de la Sécurité sociale,
Vu l'arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge de prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L. 16222-6 du Code de la Sécurité Sociale
If sera respectueusement demandé à la Cour d'Appel de BORDEAUX de bien vouloir : - INFIRMER le jugement du 28 janvier 2010 en toutes ses dispositions.
Et statuant à nouveau,
- Dire et juger que la SA AQUITAINE SANTE Polyclinique [3] a respecté les règles de tarification issues de la réglementation en vigueur en 2005 et qu'en violation de l'article 1315 du code civil, ni la CPAM, ni la CRA ne rapportent la preuve de l'existence d'un indu au sens de l'article L 1334 du code de la Sécurité Sociale,
Annuler la demande de la CPAM de DORDOGNE en date du 7 mars 2007, et la décision de la CRA en date du 20 août 2007,
Dire et juger que la solution du litige, passe par une analyse des dossiers médicaux et des informations nominatives qu'ils contiennent, pour vérifier l'adéquation de la facturation du forfait hospitalier à la nature des interventions médicales en cause, ce qui impose le recours à une mesure d'expertise afin de préserver le secret médical,
Ordonner une expertise et DESIGNER tel expert avec pour mission de :
Prendre connaissance des dossiers médicaux correspondant aux séjours litigieux
Déterminer pour chaque séjour si celui était réalisable en cabinet de ville ou relève d'une prise en charge dans la structure d'hospitalisation à temps partiel, justifiant la facturation d'un GHS.
Dire si la Polyclinique [3] a commis un manquement aux règles de facturation compte tenu de ses autorisations administratives et de la réglementation en vigueur,
- En tout état de cause, condamner la CPAM de DORDOGNE à payer à SA AQUITAINE SANTE la somme de 2 000 euros H.T au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
- La condamner aux entiers dépens.'
La CPAM de la Dordogne régulièrement convoquée par lettre recommandée dont l'accusé de réception a été signé le 15 juillet 2010 a adressé des conclusions mais n'a pas comparu.
DISCUSSION
À l'appui de son appel la SA fait valoir :
- qu'il appartient à la CPAM par application de l'article 1315 du code civil de rapporter la preuve de ce qu'elle a payé indûment,
- que c'est à tort que le premier juge a retenu que la réalité de la prestation et de l'hospitalisation étaient en cause lors du contrôle,
- que seule est en cause l'adéquation entre ce mode de prise en charge des patients et l'acte médical,
- que la CPAM n'établit pas en quoi l'établissement a dérogé aux règles de facturation,
- que les actes litigieux qu'elle a pratiqué et donc tarifés sont conformes aux critères réglementaires issus de la réforme de la tarification à l'activité,
- que dans l'hypothèse où la Cour ne s'estimerait pas suffisamment informée devrait être ordonnée l'expertise technique spécifique de l'article L 1141-2 du code de la sécurité sociale ou les constatations, consultations ou expertise judiciaire des articles 232 à 248du code de procédure civile.
S'il est exact que la charge de la preuve de l'indû, par application de l'article 1315 du code de procédure civile, incombe à la CPAM,
sur le fond des explications et justifications sont nécessaires avant de statuer,
Par ces motifs,
La Cour,
Réforme le jugement,
Dit que la charge de la preuve de l'indû incombe à la Caisse primaire d'assurance maladie de la Dordogne,
Invite la Caisse primaire d'assurance maladie de la Dordogne dans les trois mois de la notification du présent arrêt à préciser par dossier :
1°) l'adéquation de la facturation du forfait hospitalier à la nature de l'intervention médicale en cause en précisant en particulier pour chaque séjour si celui-ci pouvait être réalisé en cabinet de ville ou relève d'une prise en charge dans une structure d'hospitalisation à temps partiel,
2°) l'inventaire des pièces présentes et la détermination de chaque pièce manquante justifiant de la réalité ou non de l'hospitalisation dans les conditions légales,
Invite la SA AQUITAINE SANTÉ exploitant la clinique [4] à répondre dans les 3 mois,
Renvoie la cause et les parties à l'audience collégiale du Mercredi 22 juin 2011 à 14 heures salle M.
Signé par Monsieur Benoit FRIZON DE LAMOTTE, Président, et par Chantal TAMISIER, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
C. TAMISIER B FRIZON DE LAMOTTE
