COUR D'APPEL DE BORDEAUX
CHAMBRE SOCIALE - SECTION B
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PP
ARRÊT DU : 24 JUIN 2010
(Rédacteur : Monsieur Eric VEYSSIERE, Conseiller)
SÉCURITÉ SOCIALE
N° de rôle : 09/5968
La CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE
agissant par son représentant légal
c/
Madame [K] [T]
Nature de la décision : AU FOND
Notifié par LRAR le :
LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :
La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).
Certifié par le Greffier en Chef,
Grosse délivrée le :
à :
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 24 septembre 2009 (R.G. n°2007/3362) par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de GIRONDE, suivant déclaration d'appel du 19 octobre 2009,
APPELANTE :
La CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE, agissant par son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 2],
Représentée par Maître Delphine THIERY loco Maître Yves MOUNIER, avocats au barreau de BORDEAUX,
INTIMÉE :
Madame [K] [T], demeurant [Adresse 1],
Représentée par Maître Aurélie JOURNAUD, SCP CABINET REMY LE BONNOIS, avocats au barreau de BORDEAUX,
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue le 27 mai 2010, en audience publique, devant Monsieur Eric VEYSSIERE, Conseiller chargé d'instruire l'affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés,
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :
Monsieur Benoît FRIZON DE LAMOTTE, Président,
Monsieur Jacques DEBÛ, Conseiller,
Monsieur Eric VEYSSIERE, Conseiller,
Greffier lors des débats : Madame Chantal TAMISIER,
ARRÊT :
- contradictoire
- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.
EXPOSÉ DU LITIGE
Par décision en date du la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde (CPAM) a rejeté la demande de prise en charge de séances de psychomotricité formée par Mme [T] pour son fils mineur, [E], atteint d'un syndrome autistique.
La commission de recours amiable a rejeté, le 11 septembre 2007, le recours de Mme [T].
Par jugement du 16 septembre 2008, le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde (TASS) a ordonné une expertise médicale avant dire droit.
Le 24 septembre 2009, le TASS a jugé que la CPAM doit prendre en charge le coût intégral des séances de psychomotricité dans la limite des prescriptions médicales dont bénéficie [E] [T] et a condamné la CPAM à rembourser à monsieur et Mme [T] les séances de psychomotricité échues et non prises en charge.
La CPAM a régulièrement interjeté appel du jugement.
Par conclusions écrites soutenues à l'audience et auxquelles il convient de se référer, l'appelante demande à la cour d'infirmer le jugement et de confirmer la décision de la commission de recours amiable.
Dans ses dernières écritures développées oralement et auxquelles il convient de se référer, Mme [T] conclut à la confirmation du jugement et sollicite la somme de 1500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Aux termes de l'article 4 de la nomenclature générale des actes professionnels, lorsqu'un malade présente une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant pas à la nomenclature, l'acte exceptionnel peut être assimilé à un acte de même importance porté sur la nomenclature et, en conséquence, affecté du même coefficient. Le remboursement de cet acte est subordonné à l'avis favorable de du contrôle médical rendu après examen clinique du bénéficiaire par le praticien conseil et à l'accomplissement des formalités de l'entente préalable, comme il est indiqué à l'article 7 ci-après. Toutefois, l'absence de réponse de la caisse dans un délai de quinze jours doit être considéré comme un refus tacite de la caisse de la demande d'assimilation.
La CPAM soutient, en premier lieu, que la requérante ne lui a pas transmis de demande d'entente préalable.
Mais, Mme [T] produit aux débats une lettre recommandée avec accusé de réception en date du 18 juin 2007 par laquelle elle sollicite une entente préalable à
la prise en charge de séances de psychomotricité pour son fils [E]. Etaient joints à cette demande, conformément à l'article 7 de la nomenclature, la prescription médicale du médecin traitant et un certificat de la pyschomotricienne chargée des soins.
En second lieu, la CPAM prétend que [E] [T] ne présente pas une pathologie inhabituelle justifiant la prise en charge d'un acte exceptionnel au sens de l'article 4 de la nomenclature.
Il ressort du rapport d'expertise médicale que [E] [T], âgé de 10 ans, présente, de façon caricaturale, une maladie autistique et que cette pathologie justifie des actes de psychomotricité et la prise en charge de ces actes au sens de l'article 4 de la nomenclature avec une assimilation à des séances d'orthophonie.
Cette expertise s'analyse, compte tenu de la contestation d'ordre médical en cause, comme une expertise technique au sens de l'article L 141-1 du code de la sécurité sociale.
Dés lors, ses conclusions s'imposent à la CPAM et au juge et c'est, donc, à juste titre, que le TASS a estimé que les conditions de l'article 4 de la nomenclature étaient réunies.
PAR CES MOTIFS
La Cour,
Confirme le jugement en toutes ses dispositions,
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde à payer à Mme [T] la somme de 800 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
Signé par Benoît Frizon de Lamotte, Président, et par Chantal Tamisier, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
C. Tamisier B. Frizon de Lamotte
