ARRÊT N°
BUL/SMG
COUR D'APPEL DE BESANÇON
ARRÊT DU 4 AVRIL 2023
CHAMBRE SOCIALE
Audience publique
du 21 février 2023
N° de rôle : N° RG 22/01035 - N° Portalis DBVG-V-B7G-EQZ5
S/appel d'une décision
du Pole social du TJ de MONTBELIARD
en date du 10 mai 2022
Code affaire : 88D
Demande en remboursement de cotisations, prestations ou allocations indues.
APPELANTE
Madame [CL] [B] [H], demeurant [Adresse 2]
représentée par Me Michel GRILLAT, avocat au barreau de LYON, présent
INTIMEE
CPAM DU DOUBS sise [Adresse 1]
représentée par Mme [V] selon pouvoir permanent signé par Mme [I] [K] en date du 3 janvier 2023, présente
COMPOSITION DE LA COUR :
Lors des débats du 21 Février 2023 :
Monsieur Christophe ESTEVE, Président de Chambre
Madame Bénédicte UGUEN-LAITHIER, Conseiller
Mme Florence DOMENEGO, Conseiller
qui en ont délibéré,
Mme MERSON GREDLER, Greffière lors des débats
Les parties ont été avisées de ce que l'arrêt sera rendu le 4 Avril 2023 par mise à disposition au greffe.
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EXPOSE DU LITIGE :
Mme [CL] [B] [H] est infirmière libérale à [Localité 3].
Après avoir procédé à une analyse de son activité du 1er juin 2018 au 31 juillet 2019, la Caisse primaire d'assurance maladie du Doubs (ci-après CPAM) a relevé un certain nombre d'anomalies concernant ses facturations et lui a notifié le 3 octobre 2019 un indu d'un montant de 22 426,96 euros.
Contestant l'indu réclamé Mme [CL] [B] [H] a saisi, le 22 novembre 2019, la Commission de recours amiable, laquelle a confirmé l'indu et rejeté sa réclamation.
Saisi par Mme [CL] [B] [H] en contestation de cet indu, le tribunal judiciaire de Montbéliard a par jugement du 10 mai 2022 :
- rejeté la fin de non recevoir soulevée par la CPAM
- constaté le désistement de la CPAM s'agissant du recouvrement de la somme de 10 562,79 euros au titre de l'indu dans les dossiers de Mmes [C] et [E]
- dit que le présent litige ne porte en conséquence que sur la somme de 11 864,17 euros
- confirmé la décision de la Commission de recours amiable pour son montant ramené à 11 864,17 euros
- condamné Mme [CL] [B] [H] à payer ladite somme à la CPAM
- débouté les parties de leurs demandes plus amples ou contraires
- condamné Mme [CL] [B] [H] aux dépens de l'instance
Par déclaration expédiée sous pli recommandé le 13 juin 2022, Mme [CL] [B] [H] a interjeté appel de cette décision et par conclusions visées le 30 septembre 2022, demande à la cour de :
- infirmer le jugement déféré
- rejeter la demande de la CPAM au titre de l'indu
A titre subsidiaire :
- constater qu'elle apporte toutes les explications et justificatifs de ses facturations
- infirmer en conséquence le jugement déféré en ce qu'il l'a condamnée au paiement de la somme de 11 864,17 euros
- condamner la CPAM à lui verser une somme de 2 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile en sus des entiers dépens d'instance
Suivant conclusions visées le 30 janvier 2023, la CPAM demande à la cour de :
- confirmer le jugement déféré sauf en ce qu'il a retenu le remboursement de la somme de 1 386,95 euros correspondant au dossier de M. [Z], qu'elle ne sollicite plus
- condamner l'appelante à lui verser une indemnité de procédure de 2 000 euros, rejeter la demande adverse sur ce fondement et la condamner aux dépens
En application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour l'exposé des moyens des parties, à leurs conclusions visées par le greffe et développées oralement lors de l'audience de plaidoirie du 21 février 2023.
MOTIFS DE LA DECISION :
Mme [CL] [B] [H] fait grief aux premiers juges d'avoir inversé la charge de la preuve et soutient qu'hormis les éléments figurant au tableau joint à la notification de l'indu, établi par ses services alors que nul ne peut se constituer une preuve à soi-même, la CPAM ne fournit aucun autre élément, justifiant de sa demande et des anomalies qu'elle invoque à son encontre, de sorte qu'elle échoue à rapporter la preuve qui lui incombe au regard de l'article 1353 alinéa 1er du code civil.
Subsidiairement, elle affirme apporter des explications suffisantes pour justifier les cotations et facturations concernant les huit patients concernés.
La Caisse estime pour sa part apporter la preuve suffisante des anomalies constatées dans les facturations transmises, dès lors que le tableau annexé vise les noms des patients ou leur numéro de sécurité sociale et se fonde sur les télétransmissions de l'infirmière, qu'elle a donc en sa possession et qu'elle a pu clairement identifier puisqu'elle apporte des justificatifs en défense.
I - Sur la charge de la preuve des irrégularités relevées
Les premiers juges ont considéré, en l'espèce, que le tableau annexé à la notification d'indu qui a été adressé à Mme [CL] [B] [H] le 3 octobre 2019 est suffisant pour apporter la preuve des anomalies constatées par la Caisse pour les huit patients concernés par le présent litige, et qu'il appartient à l'infirmière libérale d'apporter la preuve contraire pour justifier ses cotations et facturations.
L'appelante rappelle à bon droit qu'il appartient à la Caisse de rapporter la preuve de l'indu dont elle réclame le remboursement.
Aux termes de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, la caisse est habilitée, notamment dans le cadre du contrôle médical institué aux articles L.315-1 et suivants du même code, à vérifier la stricte application par les professionnels de santé de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et, en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation, elle est autorisée à recouvrer l'indu auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect des règles, dans le délai de trois ans à compter de la date de paiement de la somme indue, sauf en cas de fraude.
En vertu de l'article R.133-9-2 du code de la sécurité sociale , dans sa version applicable au litige 'l'action en recouvrement de prestations indues s'ouvre par l'envoi au débiteur par le directeur de l'organisme compétent d'une notification de payer le montant réclamé par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise le motif, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements donnant lieu à répétition. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées et les modalités selon lesquelles les indus de prestations pourront être récupérés, le cas échéant, par retenues sur les prestations à venir. Elle indique les voies et délais de recours ainsi que les conditions dans lesquelles le débiteur peut, dans le délai mentionné au deuxième alinéa de l'article R. 142-1, présenter ses observations écrites ou orales'.
Or, la lecture des tableaux annexés au courrier de notification de l'indu permettent aisément à l'appelante d'identifier les actes litigieux puisque pour chacun d'entre eux il est précisé colonne par colonne :
- le numéro de sécurité sociale permettant d'identifier le patient
- la date du remboursement du patient
- la référence du décompte de remboursement
- les numéros de lot et de facture de l'acte indu
- le numéro du prescripteur et la date de la prescription médicale
- la date des soins
- la cotation de l'acte, son coût et son taux de remboursement
- le montant de l'indu ainsi généré par acte
- le motif de l'indu
Dans ces conditions, l'appelante ne peut sérieusement soutenir que la Caisse est défaillante dans la charge de la preuve qui lui incombe dès lors que ces éléments, qui reposent sur des télétransmissions qu'elle a réalisées elle-même et qu'elle a en sa possession, lui permettaient aisément de connaître la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et de les contester en joignant tout justificatif utile pour ce faire.
C'est encore à tort qu'il est prétendu que la Caisse se serait ainsi constitué une preuve à elle-même puisque les tableaux annexés ne sont qu'une récapitulation des éléments transmis par Mme [CL] [B] [H] elle-même.
Enfin, il est admis que dès lors que la Caisse établit la nature et le montant de l'indu, il appartient au professionnel de santé concerné d'apporter des éléments propres à contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification de sorte que les premiers juges n'ont nullement inversé la charge de la preuve en l'espèce (Civ 2ème 3 juin 2021 n°19-25.055, Civ. 2ème 12 mars 2020 n°19-10.817).
II - Sur les irrégularités de facturation
En l'espèce, la CPAM a procédé à un contrôle de l'activité de Mme [CL] [B] [H] au regard des facturations qu'elle avait effectuées sur la période du 1er juin 2018 au 31 juillet 2019.
A hauteur de Cour, elle convient que l'appelante a justifié du bien fondé de ses facturations pour le patient M. [S] [Z] et conclut à l'infirmation du jugement déféré en ce qu'il avait retenu à ce titre un indu d'un montant de 1 386,95 euros le concernant.
Par ailleurs, dans la mesure où l'appelante, pas plus qu'en première instance, n'a émis de contestation en ce qui concerne les indus invoqués s'agissant des patients [W], [O] et [L], le jugement sera confirmé de ces chefs.
Il convient par conséquent d'examiner successivement les griefs retenus à l'encontre de la praticienne par les sept patients encore en litige à ce stade, étant rappelé qu'en vertu de l'article 5 C de la NGAP, seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative.
II-1 M. [TZ] [U]
La CPAM qui se prévaut d'un indu de 1 674,89 euros pour ce dossier reproche à Mme [CL] [B] [H] d'avoir facturé des soins à 100 % au titre d'une affection longue durée sur la base d'une prescription médicale du 8 décembre 2018, qu'elle verse aux débats (pièce n°5), laquelle ne vise aucune affection longue durée du patient, de sorte que les soins devaient être facturés à hauteur de 60%.
Si l'appelante considère que les premiers juges ont à tort fait droit à cette demande dans la mesure où elle verse aux débats ladite prescription du 8 décembre 2018 sur laquelle le médecin à apposé la mention ALD et a signé une nouvelle fois l'ordonnance complétée par ses soins, c'est au contraire à juste titre qu'ils ont considéré que ce document, qui n'est qu'une régularisation a posteriori de la prescription médicale, ne pouvait justifier l'annulation de l'indu invoqué.
Il appartient en effet à l'infirmière libérale de justifier que les soins dispensés sont conformes à la prescription au plus tard avant la demande de remboursement faite à l'assurance maladie, de sorte qu'au-delà de cette date aucune régularisation a posteriori ne saurait couvrir les irrégularités constatées par la caisse, quelle que soit la nature des justificatifs fournis (Civ. 2ème 23 juin 2022 n°21-10.224).
Ainsi, elle doit se conformer strictement à la prescription médicale, au besoin en sollicitant préalablement du médecin prescripteur une correction ou un complément lorsqu'il lui apparaît une difficulté notamment au regard de la situation connue du patient, mais ne peut en aucun cas facturer ses soins sur la base d'une affection de longue durée si cette notion n'apparaît pas dans la prescription médicale dont elle dispose au moment de sa facturation.
Les dispositions de l'article R.4312-42 du code de la santé publique permettent en effet aux professionnels de santé de solliciter un complément d'information auprès du médecin prescripteur en présence d'une prescription médicale imprécise ou incomplète, en temps utile, c'est-à dire avant l'engagement des soins.
L'indu est par conséquent fondé.
II-2 Mme [N] [X]
La CPAM invoque pour ce dossier un indu d'un montant de 976,50 euros, en raison du fait que l'infirmière libérale a coté, pour ce patient, des pansements lourds et complexes (AMI 4) au lieu de pansements simples (AMI 2), sur la base d'une prescription médicale du 27 février 2019.
Mme [CL] [B] [H] estime au contraire avoir coté ces pansements conformément à la NGAP en retenant une cotation AMI 4, prévue à l'article 5 bis de la nomenclature pour des soins de pansements de plaie de patients diabétiques.
Or, l'ordonnance précitée ne vise que 'des soins de pansement une fois par jour tous les jours jusqu'à cicatrisation. En ALD dimanche et jours fériés compris' mais ne vise aucunement des pansements avec méchage ou pansements lourds et complexes.
Si l'appelante prétend que Mme [N] [X] est une patiente bénéficiant de soins en ALD pour être diabétique insulino-dépendante, souffrant de plaies en lien direct avec sa pathologie, les clichés photographies qu'elle produit aux débats (pièce n°13) dépourvus de tout commentaire ou date ni indication permettant d'identifier le sujet photographié, ne sont pas de nature à justifier de la cotation appliquée.
De même si elle communique la prescription établie par ses soins le 7 mars 2019 au nom de la patiente et prescrivant notamment des compresses et des mèches Algostérile, la Caisse fait pertinemment observer que cette prescription n'a pas été produite à l'appui d'une demande de facturation et qu'une telle prescription de pansements à mèche doit reposer sur une ordonnance médicale préalable portant sur des actes nécessitant de tels pansements.
Tel n'est pas le cas de la prescription médicale transmise à la Caisse à l'appui de la facturation, qui ne vise que des 'pansements' sans autre indication de sorte que l'infirmière libérale ne pouvait facturer ses soins AMI 4.
C'est donc à juste titre que les premiers juges ont retenu un indu de 976,50 euros pour cette patiente.
II-3 Mme [D] [R]
La CPAM se prévaut au titre de ce dossier d'un indu de 648,18 euro au motif que l'infirmière a coté des pansements lourds et complexes (cotés AMI 4) au lieu de pansements simples (cotés AMI 2), sur la base d'une prescription médicale du 9 novembre 2018, qui ne vise que des 'soins et pansements au niveau de la jambe gauche tous les jours + DIM et JF jusqu'à cicatrisation'.
Là encore, Mme [CL] [B] [H] prétend apporter la preuve que la cotation en pansements lourds et complexes était justifiée par la production de photographies de la plaie et l'attestation de la fille de la patiente, qui témoigne uniquement que les soins ont été prodigués du 18 octobre 2018 au 25 mai 2019, ou encore par la production d'une ordonnance du 9 novembre 2015 qui démontre que la plaie existait déjà à cette date (Pièces n°14 à 17).
Cependant, pour les mêmes motifs qu'énoncés pour le cas précédent ces éléments ne sont pas de nature à établir le bien fondé d'une facturation ne reposant pas sur la prescription médicale transmise à la Caisse.
L'indu est donc pareillement justifié.
II-4 Mme [A] [U]
La CPAM réclame un indu d'un montant de 687,96 euros au motif que Mme [CL] [B] [H] a côté des soins de pansements lourds et complexes sans en justifier sur la base de deux prescriptions médicales des 6 août et 6 novembre 2018 toutes deux ainsi libellées 'Bon pour infirmière à domicile pour effectuer un pansement d'ulcère de jambe jusqu'à cicatrisation y compris week-end et jours fériés'.
Or il ressort de l'article 3 de la NGAP que seuls les pansements d'ulcère étendu ou de greffe cutanée sur une surface supérieure à 60cm² sont cotés AMI 4.
L'appelante fait valoir que la patiente présentait un ulcère dit variqueux, qui se définit comme une plaie étendue se formant dans des zones variqueuses, et verse aux débats l'attestation de Mme [A] [U] qui confirme le caractère variqueux de son ulcère.
Cependant, dès lors que la prescription médicale est taisante quant au caractère étendu de l'ulcère et sa superficie, il appartenait à l'infirmière libérale, le cas échéant, de faire compléter ou préciser les ordonnances du docteur [G], et de se conformer pour sa tarification à la prescription médicale communiquée à l'appui de sa facturation.
C'est avec raison que les premiers juges ont retenu qu'en présence d'ordonnances visant seulement un 'pansement d'ulcère' seule la cotation AMI 2 était justifiée.
L'indu retenu a ce titre est par conséquent justifié.
II-5 M. [M] [P]
La Caisse se prévaut d'un indu d'un montant de 127,05 euros correspondant au non respect de l'article 10 de la NGAP sur l'administration et la vérification du traitement et à la durée d'une prescription médicale.
Elle fait valoir d'une part qu'aucune des informations transmises ne justifiait la cotation pour administration et surveillance de traitement, telle que la présence de troubles psychiatriques ou cognitifs, et d'autre part que les soins prodigués à partir du 3 février 2019 l'ont été au-delà de la prescription médicale valable quatre mois.
En vertu de l'article 10 du chapitre 1er du titre XVI de la NGAP, sont pris en charge par la Caisse les soins infirmiers consistant dans l'administration et la surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs.
En l'espèce, la prescription médicale transmise à la Caisse, datée du 15 janvier 2019, ne mentionne pas l'existence de tels troubles chez le patient mais simplement l'administration et la vérification du traitement 3 fois par jour (pièce n°22).
Il est admis que dès lors que les prescriptions médicales en exécution desquelles les soins ont été dispensés ne contiennent pas la mention que les patients concernés présentent des troubles psychiatriques et cognitifs, les actes de soins litigieux ne répondent pas aux conditions fixées par la NGAP, peu important notamment que lesdits troubles aient été ultérieurement attestés par le prescripteur, ce qui n'est au demeurant pas le cas en l'espèce ( Civ. 2ème 26 novembre 2020 n° 19-22.210).
Contrairement à ce qu'ont retenu les premiers juges il ne s'agit pas là d'une erreur dans le montant de la cotation (0,5 pour 1) mais d'une cotation indue.
Ce premier indu (42,75 euros) est donc justifié.
S'agissant du second point, Mme [CL] [B] [H] ne l'évoque pas dans ses écrits et il ressort des pièces communiquées par la Caisse que des soins ont effectivement été prodigués sur la base de l'ordonnance du 3 octobre 2018 valable quatre mois au delà du délai de validité, soit du 3 au 7 février 2019, de sorte que l'indu correspondant à une somme de 84,30 euros est justifié.
L'indu global de 127,05 euros pour ce patient est donc démontré.
II-6 Mme [Y] [J]
La CPAM invoque un indu d'un montant de 5 370,08 euros pour ce dossier pour non respect du chapitre II article 3 de la NGAP.
Elle fait grief à l'appelante, non pas de ne pas avoir réalisé les soins, mais de ne pas avoir respecté les jours de passage mentionnés dans les prescriptions médicales et d'avoir facturé des actes pour des jours non médicalement prescrits.
Les deux prescriptions médicales transmises à la Caisse ont été établies les 26 août et 26 novembre 2018 et sont ainsi rédigées : 'faire pratiquer par IDE à domicile trois fois par semaine (mercredi, vendredi et dimanche) une perfusion de Spasfon 2 ampoules dans 100ml de [T] sur 1H30 pendant trois mois matin et soir, dimanches et jours fériés y compris + garde de veine 1000 ml de [T] à changer toutes les 72 heures'.
La Caisse justifie que l'appelante n'a pas respecté les jours de soins prescrits pour l'administration des perfusions et qu'elle a effectué des cotations excessive pour des soins effectués le même jour.
Mme [CL] [B] [H] communique vainement une attestation de l'association qui lui a fourni du matériel de perfusion gratuitement ainsi que trois ordonnances concernant des sets de perfusions au nom de la même patiente.
Ces éléments n'étant pas de nature à contredire le calcul des indus relevés par la Caisse, l'indu réclamé de ce chef, retenu par les premiers juges, est établi.
II-7 Mme [F] [YJ]
La CPAM réclame un indu d'un montant de 344 euros pour facturation de soins au-delà de la prescription.
L'ordonnance ayant servi de base à la facturation date du 3 mai 2018 et a été délivrée pour deux mois à renouveler deux fois, de sorte qu'elle était valable jusqu'au 2 novembre 2018 inclus.
Or, il est démontré que des soins ont été facturés sur la base de cette prescription jusqu'au 12 novembre 2018.
Si Mme [CL] [B] [H] communique en la cause une ordonnance du 4 août 2018 valable six mois, pour tenter de régulariser les facturations remises en cause par la Caisse (pièce n°27), il doit être relevé que cette dernière n'a pas enregistré cette prescription au moment de la facturation, alors qu'elle était antérieure, et a au contraire fait référence à l'ordonnance du 3 mai 2018.
Il a été précédemment rappelé qu'une régularisation a posteriori était sans incidence en la matière (Civ. 2ème 23 juin 2022 n°21-10.224).
L'indu susvisé est par conséquent justifié.
III - Sur les demandes accessoires
Le jugement déféré sera confirmé en ses dispositions relatives aux dépens et frais irrépétibles.
En revanche, faisant le constat que la Caisse a tant en première instance qu'en appel finalement renoncé à certains indus, la cour estime conforme à l'équité de laisser à chaque partie la charge de ses frais irrépétibles d'appel.
L'appelante qui succombe au principal supportera en revanche les dépens d'appel.
PAR CES MOTIFS
La cour, statuant par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe, après débats en audience publique et après en avoir délibéré
Vu la renonciation par la Caisse primaire d'assurance maladie du Doubs à l'indu correspondant au patient [Z],
CONFIRME le jugement entrepris à l'exception du quantum global de l'indu.
Statuant à nouveau de ce seul chef et y ajoutant,
DIT que l'indu facturé par Mme [CL] [B] [H] s'élève à 10 477,22 euros.
CONDAMNE Mme [CL] [B] [H] à payer ladite somme à la Caisse primaire d'assurance maladie du Doubs.
DEBOUTE Mme [CL] [B] [H] et la Caisse primaire d'assurance maladie du Doubs de leur demande d'indemnité de procédure à hauteur d'appel.
CONDAMNE Mme [CL] [B] [H] aux dépens d'appel.
Ledit arrêt a été prononcé par mise à disposition au greffe le quatre avril deux mille vingt trois et signé par Christophe ESTEVE, Président de chambre, et Mme MERSON GREDLER, Greffière.
LA GREFFIÈRE, LE PRÉSIDENT DE CHAMBRE,
