ARRÊT N°
CE/SMG
COUR D'APPEL DE BESANÇON
ARRÊT DU 12 JUILLET 2022
CHAMBRE SOCIALE
Audience publique
du 28 septembre 2021
N° de rôle : N° RG 20/00922 - N° Portalis DBVG-V-B7E-EIPD
S/appel d'une décision
du Pôle social du TJ de VESOUL
en date du 13 mars 2020
Code affaire : 88D
Demande en remboursement de cotisations, prestations ou allocations indues.
Dossier RG 20/922
APPELANTE
Madame [I] [G], demeurant [Adresse 3]
représentée par Me Arnaud DE LAVAUR, avocat au barreau de PARIS, absente et substitué par Me Raphaël JAMI, avocat au barreau de PARIS, présent
INTIMÉE
[4] (POUR LA [5]), sise [Adresse 2]
représentée par Me Annabelle BAROCHE, avocat au barreau de BESANCON, présente
Dossier RG 20/926
APPELANTE
Madame [I] [G], demeurant [Adresse 3]
représentée par Me Arnaud DE LAVAUR , avocat au barreau de PARIS, absent et substitué par Me Raphaël JAMI, avocat au barreau de PARIS, présent
INTIMÉE
[4], sise [Adresse 1]
représentée par Me Annabelle BAROCHE, avocat au barreau de BESANCON, présente
COMPOSITION DE LA COUR :
Lors des débats du 28 Septembre 2021 :
Monsieur Christophe ESTEVE, Président de Chambre
Madame Bénédicte UGUEN-LAITHIER, Conseiller
Mme Florence DOMENEGO, Conseiller
qui en ont délibéré,
Mme MERSON GREDLER, Greffière lors des débats
Les parties ont été avisées de ce que l'arrêt sera rendu le 23 Novembre 2021 par mise à disposition au greffe. A cette date, la mise à disposition a été prorogé au 21 décembre 2021, au 11 janvier 2022, au 25 janvier 2022, au 8 février 2022, au 8 mars 2022 puis au 5 avril 2022, au 12 avril 2022, au 17 mai 2022, au 14 juin 2022, au 28 juin 2022, au 30 juin 2022 et au 12 juillet 2022.
**************
Statuant sur les deux appels interjetés le 4 juillet 2020 par Mme [I] [G], enregistrés sous les numéros de répertoire général 20/00922 et 20/00926, à l'encontre du jugement rendu le 13 mars 2020 par le pôle du tribunal judiciaire de Haute-Saône qui, dans le cadre du litige l'opposant à la [5], a :
- confirmé la décision rendue par la commission de recours amiable le 22 octobre 2018,
- condamné Mme [I] [G] à payer à la caisse la somme de 109.157,27 euros au titre de l'indu,
- dit que chaque partie conserverait la charge de ses dépens,
Vu les conclusions visées par le greffe le 28 septembre 2022 aux termes desquelles Mme [I] [G], appelante, demande à la cour de :
- infirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions,
à titre principal,
- prononcer la nullité de la procédure de contrôle du fait de l'absence de motivation de la commission de recours amiable dans sa décision du 19 octobre 2018,
- débouter la [5] de l'intégralité de ses demandes,
à titre subsidiaire,
- lui donner acte qu'elle ne conteste pas les indus pour le grief de facturation de [6] non justifiée relatif au patient M. [E], d'un montant de 1.135 euros,
- lui donner acte qu'elle ne conteste pas les indus pour le grief du non-respect de l'article 11 B de la NGAP relatif au patient M. [U], d'un montant de 3.458,70 euros,
- lui donner acte qu'elle ne conteste pas les indus pour le grief du non-rrespect de l'article 11 B de la NGAP relatif à la patiente Mme [Y], d'un montant de 36,08 euros,
- lui donner acte qu'elle ne conteste pas les indus pour le grief du non-respect de l'article 11 B de la NGAP relatif à Mme [H], d'un montant de 87,58 euros,
- débouter la [5] de toutes ses autres demandes, prétentions plus amples ou contraires,
en tout état de cause,
- condamner la [5] à lui verser la somme de 3.000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamner la [5] aux entiers dépens,
Vu les conclusions visées par le greffe le 6 septembre 2021 aux termes desquelles la [4], pour le compte de celle de Haute-Saône, intimée, demande à la cour de :
- confirmer le jugement entrepris,
- débouter Mme [I] [G] de l'ensemble de ses demandes, fins et conclusions,
- condamner Mme [I] [G] à lui rembourser la somme de 109 157,27 €,
- condamner Mme [I] [G] au paiement de la somme de 3 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
La cour faisant expressément, pour un plus ample exposé des prétentions et moyens des parties, aux conclusions susvisées qui ont été soutenues à l'audience,
SUR CE
EXPOSE DU LITIGE
La [5] a procédé au contrôle de l'activité de Mme [I] [G], infirmière diplômée d'Etat libérale (IDEL), pour la période du 27 juillet 2015 au 31 juillet 2017.
A la suite des anomalies détectées dans le cadre de son contrôle et des observations de l'intéressée transmises par courrier du 19 avril 2018, la caisse lui a notifié par lettre du 25 juin 2018 un indu pour un montant total de 109.157,27 euros au titre des anomalies suivantes :
- absence de prescriptions : 14 assurés concernés,
- soins réalisés hors validité de prescription : 6 assurés concernés,
- soins pendant hospitalisation : 2 assurés concernés,
- soins non prescrits : 1 assuré concerné,
- facturations de [6] non justifiées : 1 assuré concerné,
- non-respect de l'article 11 B de la NGAP : 2 assurés concernés,
- double règlement : 1 assuré concerné.
Par lettre du 26 juin 2018, Mme [I] [G] a saisi la commission de recours amiable, laquelle a rejeté son recours par décision du 19 octobre 2018.
C'est dans ces conditions que le 6 décembre 2018 Mme [I] [G] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Vesoul, devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Haute-Saône, de la procédure qui a donné lieu au jugement entrepris.
MOTIFS
1- Sur la jonction des procédures RG N° 20/00922 et 20/00926 :
Pour une bonne administration de la justice, il y a lieu de joindre les deux procédures RG N° 20/00922 et 20/00926, enregistrées à la suite de deux appels successifs du même jugement, le second appel étant rectificatif du premier en ce qui concerne l'identité exacte de l'intimée.
2- Sur la demande tendant à la nullité de la procédure de contrôle du fait de l'absence de motivation de la décision prise le 19 octobre 2018 par la commission de recours amiable :
En premier lieu, c'est vainement que l'appelante cite l'ancien article R. 441-14 du code de la sécurité sociale relatif aux décisions prises par la caisse dans le cadre de la procédure de reconnaissance du caractère professionnel de l'accident ou de la maladie, qui n'est pas applicable à la procédure de contrôle prévue par les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du même code, étant de surcroît observé que Mme [I] [G] ne critique pas la régularité de la décision notifiant l'indu prise par la caisse le 25 juin 2018 mais seulement celle de la décision de la commission de recours amiable en date du 19 octobre 2018.
En second lieu, elle cite l'article 25 de la loi n° 2000-321 du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations, codifié à l'article L. 211-8 du code des relations entre le public et l'administration, aux termes duquel les décisions des organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés ordonnant le reversement des prestations sociales indûment perçues sont motivées. Elles indiquent les voies et délais de recours ouverts à l'assuré, ainsi que les conditions et les délais dans lesquels l'assuré peut présenter ses observations écrites ou orales. Dans ce dernier cas, l'assuré peut se faire assister par un conseil ou représenter par un mandataire de son choix.
Mais l'absence, ou comme en l'espèce le caractère insuffisant, de la motivation de la décision de la commission de recours amiable n'est pas de nature à entraîner la nullité de la procédure de contrôle diligentée par la caisse. Elle permet seulement à la personne contrôlée d'en contester le bien-fondé devant le pôle social du tribunal judiciaire, qui en tout état de cause est tenu de trancher au fond le litige qui lui est soumis.
Le moyen est donc inopérant.
En conséquence, Mme [I] [G] sera déboutée de sa demande tendant à la nullité de la procédure de contrôle du fait de l'absence de motivation de la décision prise le 19 octobre 2018 par la commission de recours amiable.
3- Sur l'indu :
En application des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, la caisse a notifié par lettre du 25 juin 2018 à Mme [I] [G] un indu d'un montant total de 109.157,27 euros après avoir procédé à une analyse administrative de son activité au cours de la période du 27 juillet 2015 au 31 juillet 2017.
A ce courrier de notification était annexé un tableau récapitulatif reprenant pour chaque prestation concernée la nature et la date des prestations, le motif et la date du paiement indu, le montant des sommes versées à tort et la somme due au total, tableau que verse aux débats l'appelante (sa pièce n° 3).
Il convient d'examiner successivement les irrégularités de facturation retenues à l'encontre de Mme [I] [G] par la caisse.
3-1- Sur l'absence de prescriptions :
Cette anomalie, qui concerne 14 patients (M. [E], Mme [O], M. [U], M. [L], M. [F], Mme [K], Mme [J], Mme [B], Mme [N], M. [X], M. [O], Mme [H], Mme [Y] et Mme [R])
relève du non-respect des dispositions prévues successivement par les articles R. 4312-29 et R. 4312-42 du code de la santé publique.
L'article R. 4312-29 du code de la santé publique dans sa rédaction en vigueur jusqu'au 28 novembre 2016 disposait en ses alinéas 1 et 3 :
« L'infirmier ou l'infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d'urgence que celui-ci a déterminés.
Il doit demander au médecin prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé. »
L'article R. 4312-42 du même code dans sa version issue du décret n° 2016-1605 du 25 novembre 2016, applicable à compter du 28 novembre 2016, dispose :
« L'infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée.
Il demande au prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé.
Si l'infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d'impossibilité, auprès d'un autre membre de la profession concernée. En cas d'impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres, l'attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié. »
En outre, selon l'article 5 de la [8], seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les Caisses (...) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence.
Il en résulte que la prise en charge par l'assurance maladie des actes effectués personnellement par un auxiliaire médical implique que ceux-ci aient fait l'objet antérieurement à l'engagement des soins d'une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative.
Dès lors, l'infirmière libérale ne peut, au nom de la continuité des soins et en raison de la réalité de ces derniers, présenter au remboursement des soins dispensés ou facturés en violation de ces dispositions.
Par ailleurs, ainsi que le rappelle exactement la caisse, en application des articles L. 161-33 et R. 161-40 du code de la sécurité sociale, le versement des prestations de l'assurance maladie et leur remboursement sont conditionnés à la production d'une feuille de soins sur support papier ou électronique et d'une ordonnance du prescripteur, s'il y a lieu.
En outre, l'article R. 161-47 du même code prévoit des délais de transmission de ces justificatifs.
En l'absence de production de ces documents ou en cas de transmission hors délai par le professionnel de santé, la caisse d'assurance maladie peut exiger de ce dernier la restitution de tout ou partie des prestations servies à l'assuré (Cass. Civ. II 20 juin 2019 n° 18-14.608).
Au cas présent, selon le tableau de constat des anomalies annexé à la lettre de notification de l'indu, la caisse a constaté, pour les 14 patients précités, les irrégularités suivantes :
- soit l'absence d'ordonnance jointe,
- soit la fourniture a posteriori d'ordonnances, pour certaines comportant la mention manuscrite « DUPLICATA », alors qu'aux dates de ces ordonnances il n'existe aucun remboursement de consultation au prescripteur considéré,
- soit la fourniture a posteriori d'ordonnances du Docteur [S] comportant une signature ne correspondant pas à sa signature habituelle,
- soit la fourniture d'ordonnances comportant une date surchargée (ordonnance du 4 juillet 2016 du Docteur [D], ordonnance du 21 juillet 2017 du Docteur [V], ordonnance du 30 juin 2017 du Docteur [A]),
- soit des certificats émis a posteriori par des médecins qui ne suivaient pas le patient concerné au moment des actes facturés par l'IDE.
Mme [I] [G] rappelle le nombre important d'actes gratuits effectués par les médecins notamment en faveur de leur patientèle âgée et se prévaut à cet égard de la pratique adoptée en particulier par le cabinet de médecins généralistes de Frétigney (70130), dont le 23 novembre 2018 le Docteur [V] atteste en ces termes :
« Je certifie avoir ré-imprimé des ordonnances de soins infirmiers à titre gratuit pour Mme [G] [I], pour des patients nécessitant des soins. A noter que les ordonnances de soins que nous faisons n'ont que rarement la date d'une consultation, elles sont la plupart du temps réalisées à la demande des patients, ayant oublié de nous en parler lors d'une consultation de routine. Tout comme de nombreux actes gratuits que nous faisons. ».
Elle en conclut qu'il importe peu que le prescripteur n'ait pas perçu de remboursement de la caisse dès lors qu'elle établit au moyen des duplicata la réalité des soins.
Elle fait valoir également qu'elle fournit des duplicata d'ordonnances signés par les praticiens ou leurs confrères d'un même cabinet attestant de la réalité des soins effectués et que la jurisprudence distingue les notions de duplicata et d'ordonnance rectificative auxquelles elle applique un régime probatoire différencié. Elle cite sur ce point les arrêts rendus par la chambre sociale de la cour d'appel de Dijon les 2 et 9 juillet 2020 (n° 18/00774 et n° 18/00640).
Mais d'une part, la caisse n'a pas fait dépendre la validité des facturations du remboursement des consultations au prescripteur. Elle a uniquement utilisé ce critère pour admettre la facturation de l'infirmière lorsqu'elle correspondait à un remboursement de consultation au prescripteur, en dépit du fait que les soins facturés n'étaient justifiés qu'a posteriori par une ordonnance ou un duplicata d'ordonnance. Elle n'a en revanche pas admis ces justificatifs transmis a posteriori lorsqu'ils ne coïncidaient pas avec un remboursement de consultation au prescripteur.
D'autre part, ainsi qu'il a été dit, l'infirmière ne peut déroger aux règles susvisées en justifiant a posteriori des soins facturés, au-delà du délai réglementaire et ce, que le justificatif transmis tardivement soit une ordonnance, une ordonnance rectificative ou un duplicata.
De surcroît, en l'espèce, les duplicata versés aux débats par l'appelante sont établis à des dates inconnues et pour la plupart d'entre eux par des praticiens autres que les prescripteurs.
Mme [I] [G] est donc mal fondée en sa contestation de l'indu sur ce point.
3-2- Sur les soins réalisés hors validité de prescription :
Cette anomalie relative à des soins réalisés hors validité de l'ordonnance concerne les 6 patients suivants :
- soins du 13 mars au 12 juin 2016 dispensés à Mme [O] en vertu d'une ordonnance initialement fournie en date du 24 septembre 2015 valable six mois ;
- soins du 12 avril au 31 juillet 2016 dispensés à M. [U] en vertu d'une ordonnance initialement fournie en date du 24 septembre 2015 valable six mois ;
- soins du 4 septembre 2016 au 31 juillet 2017 dispensés à M. [F] en vertu d'une ordonnance initialement fournie en date du 23 juillet 2016 valable un mois ;
- soins du 23 janvier au 24 février 2017 dispensés à M. [F] en vertu d'une ordonnance initialement fournie en date du 20 décembre 2016 valable un mois ;
- soins du 13 au 30 avril 2016 dispensés à Mme [J] en vertu d'une ordonnance initialement fournie en date du 24 septembre 2015 valable six mois ;
- soins du 28 novembre 2015 au 14 mai 2017 dispensés à Mme [N] en vertu d'une ordonnance fournie initialement en date du 27 octobre 2015 valable un mois.
Pour les mêmes raisons que celles explicitées au paragraphe 3-1, la contestation de Mme [I] [G] ne peut prospérer, l'intéressée ne pouvant régulariser ses facturations par des documents transmis a posteriori, de surcroît contestables pour certains, ou par des attestations de praticiens relatives à la pratique de la délivrance à titre gratuit d'ordonnances dont les dates sont déconnectées de toute date de consultation.
3-3- Sur les soins pendant hospitalisation :
Cette anomalie concerne les patients M. [X] (soins réalisés pendant son hospitalisation du 22 octobre 2015 et entre le 24 et le 30 novembre 2015) pour un indu de 97,60 euros et Mme [R] (soins réalisés pendant son hospitalisation du 12 au 13 décembre 2015 et du 27 au 31 juillet 2016) pour des indus respectivement de 1.294,08 euros et de 1.365,18 euros, étant précisé en tout état de cause que les soins prodigués à Mme [R] du 12 octobre 2015 au 10 avril 2016 et du 11 avril 2016 au 31 juillet 2016 ne sont pas intégralement couverts par les ordonnances initialement fournies.
Mme [I] [G] reconnaît que ces deux patients se rendaient respectivement au centre de rééducation fonctionnelle de [Localité 7] et au centre hospitalier de [Localité 9] mais fait valoir, sans cependant l'établir, qu'ils ne s'y trouvaient pas sous le régime de l'hospitalisation complète.
Dans ces conditions, sa contestation ne peut prospérer.
3-4 Sur les soins non prescrits :
Cette anomalie concerne le patient M. [F]. Il s'agit de soins dispensés du 27 juillet au 2 août 2015 que Mme [I] [G] a cotés 3AMI 1 + 2MCI + 2IFA + 2 éventuels jours fériés, l'indu s'élevant à 187,15 euros.
Pour justifier de leur facturation, l'infirmière libérale a transmis initialement une ordonnance du Docteur [G] en date du 31 juillet 2015 relative à un prélèvement, donc sans rapport avec les soins facturés.
Ce n'est qu'a posteriori, après le constat d'anomalie, qu'elle a communiqué à la caisse une ordonnance du 1er août 2015 du Docteur [G], qui supporte la mention « Duplicata », ce duplicata ayant été établi à une date inconnue.
La communication de ce document est en tout état de cause tardive et ne peut opérer régularisation de la facturation, ainsi qu'exposé au paragraphe 3-1.
3-5- Sur les facturations de [6] non justifiées :
Ces facturations de [6] non justifiées pour un montant total de 1.135 euros concernent le patient M. [E], suite à des prescriptions des 15 mars 2017 et 24 juin 2017, la période des soins s'échelonnant du 16 mars 2017 au 31 juillet 2017.
Mme [I] [G] déclare expressément ne pas contester ces indus que dès lors les premiers juges ont à juste titre retenu.
3-6- Sur le non-respect de l'article 11 B de la [8] :
Aux termes de l'article 11 B de la NGAP, lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient, les actes suivants ne donnant pas lieu à honoraires.
Les anomalies détectées à ce titre concernent deux patients : M. [U] et Mme [Y].
S'agissant de M. [U], l'infirmière a facturé des actes multiples effectués au cours d'une même séance, à chaque fois sans tenir compte de l'abattement de 50 % applicable au deuxième acte.
Cette violation de l'article 11 B de la [8] a été constatée :
- pour les actes réalisés du 12 octobre 2015 au 12 avril 2016, l'indu s'élevant à 1.159,20 euros,
- pour les actes réalisés du 13 avril 2016 au 12 avril 2017, l'indu s'élevant à 2.299,50 euros,
soit un indu total pour ce patient de 3.458,70 euros, dont Mme [I] [G] reconnaît expressément le caractère bien-fondé dans le dispositif de ses conclusions.
S'agissant de Mme [Y], l'infirmière a également facturé des actes multiples effectués au cours d'une même séance, ou effectué plusieurs passages pour réaliser des prélèvements et des injections cutanées alors qu'un seul passage aurait permis de réaliser ces actes, de sorte que la caisse a appliqué au deuxième acte ou au deuxième passage l'abattement de 50 % applicable au deuxième acte.
La violation de l'article 11 B de la [8] a été constatée :
- pour les actes réalisés les 28 juillet 2015, 3 août 2015, 26 août 2015, 30 septembre 2015 et 9 octobre 2015 (prescription du 12 avril 2015), l'indu s'élevant à 62,88 euros,
- pour les actes réalisés le 17 octobre 2015 (prescription du 16 octobre 2015), l'indu s'élevant à 1,57 euros,
- pour les actes réalisés les 23 février 2016, 1er, 8, 16 et 29 mars 2016 (prescription du 16 octobre 2015), l'indu s'élevant à 51,35 euros,
soit un indu total pour cette patiente de 115,80 euros.
Mme [I] [G] reconnaît expressément le caractère bien-fondé de cet indu. En effet, si dans le dispositif de ses conclusions elle mentionne s'agissant de cette patiente un indu de 36,08 euros, en revanche, page 7 de ses conclusions, elle reconnaît devoir la somme de 3.574,50 euros au titre du non-respect de l'article 11 B de la NGAP, somme qui correspond à l'addition des indus sur ce fondement concernant M. [U] (3.458,70 euros) et Mme [Y] (115,80 euros).
3-7- Sur le double règlement :
Le double règlement, qui concerne une patiente Mme [H], donne lieu à un indu de 87,58 euros, que reconnaît expressément l'appelante.
Surabondamment, il n'est pas inutile de préciser que dans son courrier adressé le 11 septembre 2019 au premier juge, Mme [I] [G] avait indiqué qu'elle comprenait le travail effectué lors des contrôles et qu'elle ne contestait pas les anomalies dues (page 4 de sa pièce n° 8), après avoir en première page de ce courrier listé les sept séries d'anomalies relevées par la caisse.
Considérant l'ensemble des développements qui précèdent, c'est à juste titre que les premiers juges ont retenu le caractère bien-fondé de l'indu notifié par la caisse à hauteur de la somme totale de 109.157,27 euros et qu'ils ont condamné Mme [I] [G] à payer ladite somme à la caisse.
Le jugement attaqué sera en conséquence confirmé en toutes ses dispositions.
4- Sur les frais irrépétibles et les dépens :
Considérant la situation économique très obérée de Mme [I] [G], qui justifie bénéficier d'un plan de continuation dans le cadre d'un redressement judiciaire antérieur à la période de contrôle, il ne sera pas fait application de l'article 700 du code de procédure civile au profit de la caisse.
Mme [I] [G], qui succombe, n'obtiendra aucune indemnité sur ce fondement et supportera les dépens d'appel.
PAR CES MOTIFS
La cour, statuant par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,
Ordonne la jonction des procédures RG N° 20/00922 et N° 20/00926 ;
Déboute Mme [I] [G] de sa demande tendant à la nullité de la procédure de contrôle du fait de l'absence de motivation de la décision prise le 19 octobre 2018 par la commission de recours amiable ;
Confirme le jugement entrepris ;
Dit n'y avoir lieu à application de l'article 700 du code de procédure civile ;
Condamne Mme [I] [G] aux dépens d'appel.
Ledit arrêt a été prononcé par mise à disposition au greffe le douze juillet deux mille vingt deux et signé par Christophe ESTEVE, Président de chambre, et Mme MERSON GREDLER, Greffière.
LA GREFFIÈRE,LE PRÉSIDENT DE CHAMBRE,
