ARRET N° 22/
BUL/CM
COUR D'APPEL DE BESANCON
ARRET DU 28 JUIN 2022
CHAMBRE SOCIALE
Contradictoire
Audience publique
du 26 avril 2022
N° de rôle : N° RG 21/00312 - N° Portalis DBVG-V-B7F-EK34
S/appel d'une décision
du Pole social du TJ de VESOUL
en date du 11 décembre 2020
Code affaire : 88D
Demande en remboursement de cotisations, prestations ou allocations indues.
APPELANT
Monsieur [U] [J],
demeurant [Adresse 6]
comparant en personne, assisté de Me Arnaud DE LAVAUR, avocat au barreau de PARIS
INTIMEE
CPAM DE [Localité 3] (POUR LA CPAM DE [Localité 5]),
[Adresse 1]
représenté par Me Julie DUFOUR, Plaidant, avocat au barreau de BESANCON
COMPOSITION DE LA COUR :
Lors des débats du 26 Avril 2022 :
Monsieur Christophe ESTEVE, Président de Chambre
Madame Bénédicte UGUEN-LAITHIER, Conseiller
Mme Florence DOMENEGO, Conseiller
qui en ont délibéré,
Mme Cécile MARTIN, Greffier lors des débats
Les parties ont été avisées de ce que l'arrêt sera rendu le 21 juin 2022 par mise à disposition au greffe, le délibéré a été prorogé au 28 juin 2022.
**************
EXPOSE DU LITIGE :
M. [U] [J] exerce une activité d'infirmier libéral au sein de la Maison médicale située [Adresse 2].
A l'issue d'un contrôle médical de son activité portant sur la période du 1er octobre 2015 au 30 juin 2016, la Caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] (ci-après CPAM) ayant relevé plusieurs anomalies, lui a notifié les griefs retenus à son encontre par lettre recommandée avec avis de réception du 30 juillet 2018 et l'a reçu en entretien le 3 septembre 2018.
Le 12 novembre 2018, la CPAM lui a notifié un indu global de 13 980,20 euros au titre des griefs suivants :
' soins facturés en l'absence de l'assuré
' soins facturés non effectués, outre une double facturation
' soins facturés non prescrits ou en sus de la prescription
' non respect de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) pour 11 dossiers
' ordonnances non valides
' passages facturés alors que les soins auraient pu être regroupés
M. [U] [J] a saisi la Commission de recours amiable de la caisse de sa contestation partielle de l'indu, laquelle a rejeté sa requête dans sa séance du 15 mars 2019, puis a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Vesoul par requête du 20 mai 2019.
Par jugement du 11 décembre 2020, le tribunal judiciaire de Vesoul devenu compétent, a :
- déclaré recevable le recours
- confirmé la décision de la Commission de recours amiable du 15 mars 2019
- condamné M. [U] [J] à payer à la CPAM 'du Territoire de [Localité 3]' (en réalité de la [Localité 5]) la somme de 13 980,20 euros.
- condamné M. [U] [J] aux dépens
Par déclaration expédiée sous pli recommandé le 2 février 2021, M. [U] [J] a interjeté appel de cette décision et par dernières conclusions visées le 26 avril 2022, demande à la cour de :
- infirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions à l'exclusion des indus résultant des majorations de nuit pour les patientes Mesdames [C] et [I]
- prononcer l'irrecevabilité des procès-verbaux d'auditions réalisés par l'intimée
- juger qu'il accepte l'indu concernant les patients suivants :
* Mme [I] pour les erreurs de facturation relatives à des soins en l'absence de l'assurée
* M. [W] pour un soin facturé et non réalisé
* Mmes [A], [Z] et [V] et M. [Y] concernant les règles de cumul
* Mme [C] et MM. [O] et [B] pour un passage supplémentaire
- débouter la CPAM de [Localité 5] de ses autres demandes d'indu
- la condamner à lui payer la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile et aux dépens
Suivant conclusions visées le 15 novembre 2021, la CPAM de [Localité 5] conclut à la confirmation du jugement entrepris.
En application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour l'exposé des moyens des parties, à leurs conclusions visées par le greffe et développées oralement lors de l'audience de plaidoirie du 26 avril 2022.
MOTIFS DE LA DECISION :
I - Sur la régularité de la procédure de contrôle
M. [U] [J] soutient que les auditions de ses patients ayant été réalisées par des agents assermentés de la caisse et non par le service médical, seul dispensé d'agrément, la cour ne peut que déclarer irrecevables les procès-verbaux d'audition établis dans ces conditions, faute de justification d'une délégation de pouvoir de son directeur et de production de l'assermentation correspondante, conformément aux dispositions des articles R.122-3, D.253-6 et L.243-9 du code de la sécurité sociale.
Il soutient encore que les procès-verbaux d'audition de ses patients doivent être communiqués conformément au principe du contradictoire et pour s'assurer que le formalisme des auditions a été observé au regard de l'article L.114-13 du code de la sécurité sociale, à défaut de quoi, ces auditions sont irrecevables.
La CPAM lui objecte que les auditions ont été réalisées par des agents assermentés dans le cadre d'un contrôle médical et non dans le cadre de la lutte contre la fraude de sorte qu'elle n'a pas à justifier d'une délégation de pouvoirs ou d'une assermentation et que le service médical n'a pas l'autorisation de transmettre les procès-verbaux d'audition des patients.
I-1 L'absence de production des agréments et assermentations
En se prévalant de l'exigence d'un agrément et d'une assermentation, l'appelant invoque implicitement les dispositions de l'article L.114-10 alinéa 1 du code de la sécurité sociale, figurant au chapitre IV (contrôle et lutte contre la fraude) du titre I (Généralités) du livre I, lequel dispose que 'les directeurs des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Ces agents ont qualité pour dresser des procès verbaux faisant foi jusqu'à preuve du contraire. L'arrêté du 5 mai 2014 fixe les conditions d'agrément desdits agents'.
Cependant, le contrôle dont M. [U] [J] a fait l'objet n'est pas un contrôle diligenté dans le cadre d'une lutte contre la fraude par des agents dressant des procès-verbaux faisant foi jusqu'à preuve contraire, mais un contrôle médical de son activité d'infirmier libéral ayant donné lieu à notification d'un indu en application des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale.
Il est en effet expressément indiqué à celui-ci dans la lettre de notification de l'indu du 12 novembre 2018, que le service du contrôle médical a procédé à l'analyse de son activité dans le cadre de l'article L.315-1-IV et en application des articles R.315-1 et suivants du code de la sécurité sociale.
Or il est admis qu'au regard des articles L.114-10 et L.315-1-IV du code de la sécurité sociale, l'obligation d'agrément et d'assermentation énoncée par le premier de ces textes ne s'applique pas aux praticiens conseils du service national du contrôle médical qui procèdent, sur le fondement du second, au contrôle de facturation des soins médicaux pris en charge par l'assurance maladie (Civ.2ème 26 novembre 2020 n°19-20.976, Civ.2ème 9 septembre 2021 n°20-17.029).
Ce premier moyen est donc inopérant.
I-2 La communication des procès-verbaux d'audition
Pour solliciter, pour la première fois à hauteur de cour, que soit prononcée l'irrecevabilité des procès-verbaux d'audition de ses patients au motif qu'ils ne lui auraient pas été communiqués, l'empêchant ainsi de s'assurer que le formalisme de ces auditions a été observé au regard de l'article l'article L.114-13 du code de la sécurité sociale, M. [U] [J] se prévaut implicitement des dispositions des article L.114-19 et L.114-21 du même code.
Or il a été précédemment retenu que les dispositions de l'article L.114-10 du code de la sécurité sociale n'étant pas applicables aux contrôles de l'observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs, qui obéissent exclusivement aux dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale et aux dispositions réglementaires prises pour leur application, les dispositions des articles L.114-19 et L.114-21 ne sont donc pas plus applicables au présent litige.
Si M. [U] [J] en déduit en outre une violation du principe du contradictoire, il ressort tout d'abord de la décision de la Commission de recours amiable du 15 mars 2019 que la caisse l'a informé par courrier du 29 novembre 2016, réceptionné par l'intéressé le 1er décembre suivant, que 'conformément à l'article R.315-1-1 du code de la sécurité sociale, le médecin conseil chef de service en charge du dossier sera conduit à entendre et à examiner certains de vos patients et à consulter leurs dossiers médicaux, dans le respect des règles déontologiques. Vous trouverez en pièce jointe à ce courrier la liste des assurés susceptibles d'être convoqués et examinés dans ce cadre'.
La caisse s'est donc conformée à cette première exigence d'information préalable du professionnel de santé contrôlé quant à l'identité des patients consultés dans le cadre du contrôle, sanctionnée par l'annulation de la procédure de contrôle (Civ.2ème 14 février 2013 n°12-13.743, Civ. 2ème 3 juin 2021 n°19-17.204).
Par ailleurs, si les procès-verbaux d'audition de ses patients ne sont effectivement pas communiqués par l'intimée, celle-ci n'est pas contredite lorsqu'elle souligne que M. [U] [J] n'a pas, à l'issue de la procédure contradictoire de contrôle , sollicité la consultation desdits procès-verbaux.
Dès lors que M. [U] [J] a été mis en mesure de consulter et le cas échéant de contester la régularité des auditions de ses patients, il ne peut pour la première fois à hauteur de cour se prévaloir d'un manquement au principe du contradictoire sur ce point.
Au surplus, l'appelant a été informé des griefs retenus à son encontre, a été reçu par le service du contrôle médical lors d'un entretien qui s'est déroulé le 3 septembre 2018, un compte-rendu de cet entretien lui a été transmis le 14 septembre 2018 et il a pu faire valoir ses moyens et éléments de réponse en saisissant la Commission de recours amiable puis les juridictions judiciaires ensuite de la notification desdits griefs, à laquelle était annexé un tableau reprenant de façon précise la nature et la date de chaque prestation concernée, le motif et la date du paiement indu, le montant de la somme versée à tort et la somme globale de l'indu.
Il en résulte que le moyen tiré de la violation du principe du contradictoire ne peut donc prospérer, étant observé surabondamment que l'appelant en tire pour conséquence que les procès-verbaux litigieux devraient être écartés des débats, alors même qu'ils n'y sont pas produits, à l'exclusion de toute autre incidence sur le reste de la procédure de contrôle, dans le dispositif de ses derniers écrits, comme dans ses observations orales.
M. [U] [J] sera donc débouté de sa demande tendant à ce que les procès-verbaux litigieux soient écartés des débats.
II - Sur les irrégularités de facturation
Aux termes de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, la caisse est habilitée, notamment dans le cadre du contrôle médical institué aux articles L.315-1 et suivants du même code, à vérifier la stricte application par les professionnels de santé de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation, elle est autorisée à recouvrer l'indu auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect des règles, dans le délai de trois ans à compter de la date de paiement de la somme indue, sauf en cas de fraude.
En l'espèce, la CPAM a procédé à un contrôle de l'activité de M. [U] [J] au regard des facturations qu'il avait effectuées sur la période du 1er octobre 2015 au 30 juin 2016.
La cour relève à titre liminaire que l'appelant, après avoir critiqué l'intégralité des dispositions du jugement déféré dans sa déclaration d'appel, demande, dans le dispositif de ses derniers écrits d'infirmer ledit jugement sauf en ce qu'il a retenu à son encontre des indus résultant de majorations de nuit appliquées à tort pour les patientes [C] et [I].
Pour le surplus il convient d'examiner successivement les griefs retenus à l'encontre du praticien par les premiers juges, lesquels s'organisent autour de deux séries d'actes litigieux, les premiers relevant du non respect de l'article R.4312-81 du code de la santé publique et les seconds relevant du non respect de l'article R.4312-42 du même code.
II-1 Soins facturés en l'absence de l'assuré
La seule patiente concernée par ce poste est Mme [I].
M. [U] [J] reconnaît une erreur dans la gestion de son logiciel et indique finalement ne pas contester les sommes réclamées à ce titre.
II-2 Soins facturés non effectués
S'agissant de M. [W], M. [U] [J] reconnaît une erreur dans la gestion de son logiciel et indique ne pas contester les sommes réclamées à ce titre.
S'agissant de M. [H], M. [U] [J] soutient que les deux passages litigieux facturés ont bien été effectués par lui et que la caisse n'administre pas la preuve duquel de Mmes [T] et [X], infirmières libérales au sein de la même maison médicale, et de lui est effectivement intervenu.
C'est à juste titre que les premiers juges ont retenu sur ce point que dès lors qu'à la suite de la transmission du tableau d'anomalies par la caisse, l'intéressé n'avait formulé aucune observation ni contestation et avait au contraire apposé la mention 'OK pour les chevauchements suivants' portant sur la totalité des soins facturés et non effectués retenus par le service médical de contrôle, reconnaissant ainsi les chevauchements avec les interventions de ses deux collègues, qui ont donc été indemnisées, M. [U] [J] ne pouvait sérieusement à ce stade mettre en cause sa position initiale sur ce point sans motif légitime.
L'indu facturé de ce chef doit en conséquence être confirmé.
II-3 Non respect des règles de cumul
Aux termes de l'article 11 B de la NGAP, lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient, les actes suivants ne donnant pas lieu à honoraires.
S'agissant de M. [Y], M. [U] [J] reconnaît une erreur de facturation du fait d'une mauvaise cotation et indique ne pas contester les sommes réclamées à ce titre.
S'agissant des patients [A], [Z], [V] et [Y], l'appelant indique dans le dispositif de ses derniers écrits qu'il accepte les indus correspondant à ceux-ci au titre des règles de cumul.
S'agissant en revanche des patients [K], [F], [I] et [B], M. [U] [J]
conteste les indus réclamés au titre de la règle de cumul.
Il expose à cet effet que ces patients sont diabétiques insulino-dépendants et qu'en vertu de l'article 5bis de la NGAP concernant précisément les actes qui leur sont prodigués, lequel déroge à l'article 11 B de la nomenclature, il a légitimement pu facturer à taux plein plusieurs actes effectués au cours d'une même séance.
Cependant, les seuls actes cumulables entre eux, selon l'article 5bis susvisé, par dérogation à la règle énoncée à l'article 11 B, sont les suivants :
* la surveillance et l'observation d'un patient diabétique insulino-traité dont l'état nécessite une adaptation régulière des doses d'insuline
* l'injection sous-cutanée d'insuline
* la séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention d'une durée d'une demi-heure pour un patient insulino-traité de plus de 75 ans
* pansement lourd et complexe pour un patient insulino-traité
Or, en l'espèce, les actes litigieux cotés à taux plein n'entrent pas dans le champ dérogatoire de ce texte, puisqu'il s'agissait :
- pour Mme [K] de l'administration d'un traitement oral
- pour M. [F] de l'injection d'un anticoagulant puis de pansements appliqués à une date où il n'était plus insulino-traité
- pour Mme [I] de l'injection d'un anticoagulant
- pour M. [B] d'un bilan sanguin
Les indus facturés de ce chef, retenus par les premiers juges, doivent en conséquence être confirmés.
II-4 Non regroupement des actes/passage supplémentaire
M. [U] [J] indique à ce titre dans ses écritures qu'il reconnaît avoir commis des erreurs de facturation pour les patientes [A], [Z] et [V] et ne pas contester les sommes correspondantes et dans le dispositif des mêmes écrits qu'il accepte l'indu concernant les patients [C], [O] et [B] s'agissant de passages supplémentaires.
L'indu facturé de ce chef, retenu par les premiers juges, doit en conséquence être confirmé.
II-5 Non respect de l'article 10 de la nomenclature
Si le champ d'application de l'article 10 chapitre 1er du titre XVI de la NGAP, qui prévoit les conditions de surveillance et d'observation d'une thérapeutique orale au domicile des patients, a été élargi dans le sens d'un assouplissement, cette modification entrée en vigueur le 1er décembre 2019 n'a pas vocation à s'appliquer aux soins correspondants pointés par la caisse dans le cadre du présent contrôle et concernant le patient [S].
Ainsi en vertu du texte alors applicable, la facturation sollicitée par M. [U] [J] exigeait une mention expresse, dans la prescription médicale, de "troubles psychiatriques" avérés, nécessitant l'administration et la surveillance de la prise de médicaments au domicile du patient.
A ce titre, si l'appelant affirme que le patient ne pouvait prendre son traitement (cardiologique et anticoagulant) seul et que les soins administrés et facturés étaient selon lui parfaitement justifiés, en produisant une attestation du fils de celui-ci témoignant que son père souffrait de graves troubles de la vision et se déplaçait en fauteuil roulant, la cour relève que, ce faisant, il ne justifie pas que ce patient était atteint de troubles psychiatriques, qui seuls auraient pu justifier la facturation litigieuse.
Il s'ensuit que l'indu facturé de ce chef, retenu par les premiers juges, doit en conséquence être confirmé.
II-6 Facturation d'actes reposant sur des ordonnances non valides
Ce grief tenant en réalité à des soins facturés fondés sur des ordonnances périmées, illisibles ou postérieures auxdits soins, concerne huit patients.
S'agissant de Mme [A], M. [U] [J] conteste avoir facturé des soins sur la base d'une ordonnance périmée, qui en l'occurrence prescrivait des soins avec la mention 'QSP 3mois'.
Sans contester que les soins litigieux ont été effectués et facturés postérieurement à la durée de trois mois prescrite, il considère en effet que les prescriptions d'actes paramédicaux tels que les soins infirmiers, la kinésithérapie ou les analyses de biologie ne sont soumis à aucun délai au delà duquel ils ne seraient plus valables.
Or, conformément à l'article R.4312-42 du code de la santé publique 'l'infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée. Il demande un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile notamment s'il s'estime insuffisamment éclairé'.
Il s'ensuit qu'en dehors des cas d'urgence, il doit disposer d'une prescription médicale écrite et valide pour effectuer puis facturer des soins, de sorte que l'indu litigieux a été retenu à juste titre par les premiers juges.
S'agissant de Mme [C], la caisse reproche à l'appelant d'avoir facturé l'application de pansements de cette patiente diabétique sur la base d'une ordonnance du 28 décembre 2015 alors qu'une nouvelle ordonnance de prise en charge du diabète, incluant les plaies, du 22 février 2016 ne prescrivait pas ces soins, qui doivent faire l'objet d'une réévaluation par le médecin lors de sa consultation.
L'argument de l'appelant consistant à mettre en exergue le caractère instable de la patiente, changeant fréquemment de médecin et de pharmacien, est sans incidence sur le présent grief.
Le caractère indu de la facturation est donc démontré.
S'agissant de M. [F], M. [U] [J] conteste avoir facturé des soins fondés sur des ordonnances hors période de validité et produit aux débats trois ordonnances dont il ne conteste pas, comme le souligne la caisse, qu'elles ont été remises postérieurement au contrôle, bien que datées du 1er janvier 2015, du 4 novembre 2015 et du 1er janvier 2016, estimant qu'il n'incombe pas à la caisse d'apprécier l'opportunité des soins considérés comme nécessaires au patient par un professionnel de santé.
C'est sans compter sur l'exigence rappelée précédemment selon laquelle les soins, doivent reposer à la date à laquelle ils sont effectués, sauf urgence non alléguée en l'occurrence, sur une ordonnance médicale écrite, qualitative et quantitative, et que l'observation de cette exigence ne peut être ultérieurement régularisée.
La contestation de cet indu est donc infondée.
S'agissant de M. [S], si l'appelant fait grief au jugement déféré d'avoir retenu à la suite de la caisse que la facturation indue reposait sur une ordonnance illisible, portant des traces de ratures et des nom et prénom différents de ceux du patient, il ne remet pas en cause les extraits, dans les conclusions de son contradicteur, de ses déclarations, pièces en mains, lors de son audition du 3 septembre 2018 par le service du contrôle médical, reconnaissant alors avoir lui-même raturé l'ordonnance, et n'apporte pas la démonstration contraire qu'il disposait d'une ordonnance valide pour la facturation litigieuse, laquelle est donc indue.
S'agissant de Mme [Z], si l'appelant considère que la preuve n'est pas rapportée qu'il aurait fondé des facturations sur une ordonnance périmée, il n'apporte aucune explication au fait qu'il a utilisé pour un bilan sanguin effectué le 1er octobre 2015 une ordonnance du 8 décembre 2014 d'une validité de trois mois ('QSP 3 mois') puis une ordonnance du 3 décembre 2015 portant la même mention pour un bilan sanguin effectué le 6 avril 2016.
Sa contestation apparaît donc mal fondée.
S'agissant de Mme [V], si l'appelant produit aux débats deux ordonnances de prescription de pansements datées des 29 août 2015 et 1er janvier 2016, il n'échappe pas à la cour qu'elles sont munies de la mention manuscrite 'duplicata', de sorte que justifiant a posteriori d'une ordonnance médicale pour les soins ainsi facturés en dépit des exigences précédemment rappelées, M. [U] [J] est mal fondé en sa contestation de l'indu sur ce point.
S'agissant de Mme [D], si M. [U] [J] rappelle qu'en raison d'un diabète insulino-dépendant elle nécessite des soins quotidiens et que si une ordonnance est intervenue le 12 juin 2015 pour prescription de pansements elle n'a pas 'annulé' la prescription du 2 janvier 2015 valable pour un an et renouvelée pour une même durée par ordonnance du 4 janvier 2016, il apparaît que ces deux ordonnances valables un an (glycémie et injection d'insuline) sont communiquées en la cause avec le tampon 'duplicata' alors que les ordonnances communiquées au service du contrôle médical mentionnaient une durée de six mois, de sorte que les soins de cette nature prescrits au-delà du 2 juin 2015 ne reposaient sur aucune ordonnance en cours de validité. L'appelant, qui aurait dû solliciter une nouvelle ordonnance à sa patiente ou saisir le médecin de cette difficulté, est mal fondé en sa contestation.
S'agissant de Mme [M], M. [U] [J] fait grief aux premiers juges de n'avoir tenu aucun compte de l'attestation de la patiente elle-même (pièce n°16) qui témoigne de la venue quotidienne des infirmiers à partir d'avril 2015 pour son diabète et qu'à 'une période les infirmiers sont même venus trois fois par jour car je ne comprenais pas le protocole pour mes soins', et de celle de son médecin traitant, le docteur [G] [J], qui certifie le 22 octobre 2018 (pièce n°14) que sa patiente a nécessité jusqu'à ce jour et depuis avril 2014 des injections d'insuline lentes et rapide. L'appelant rappelle en outre qu'il n'appartient pas au service contentieux de la caisse d'apprécier l'opportunité des soins.
Il ne conteste cependant pas le fait, dont s'est emparé la caisse pour retenir un indu, qu'il a effectué des soins jusqu'au 27 décembre 2015 sur la base d'une ordonnance d'une durée de six mois émise le 1er avril 2015 et qu'à compter de l'ordonnance du 1er janvier 2016, il a été effectué quatre injections par jour alors que cette ordonnance n'en prescrivait que trois, l'injection 'de nuit' n'étant pas davantage justifiée par une ordonnance écrite, qualitative et quantitative, de sorte que la majoration de nuit pratiquée à ce titre, n'observe pas les prescriptions de l'article 14 de la NGAP, en l'absence d'une mention du médecin sur la 'nécessité impérieuse' d'une administration du soin la nuit.
La production d'une ordonnance au cours de la présente instance, datée du 1er octobre 2015 et prescrivant tous les jours, y compris dimanches et jours fériés, un contrôle glycémie capillaire et une injection sous-cutanée de Lantus et Novorapid jusqu'au 31 décembre 2015, n'est pas de nature à régulariser les soins effectués hors ordonnance valide et au-delà d'une prescription.
L'indu facturé de ce chef doit en conséquence être confirmé.
II-7 Facturation d'actes sans prescription ou en sus de la prescription
Selon l'article 5 de la NGAP, seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les Caisses (...) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence.
Les indus retenus par la caisse et confirmés par les premiers juges, portant sur la facturation d'actes sans prescription, concernent huit patients.
S'agissant de Mme [K], M. [U] [J] a effectué des soins de pansements du 3 janvier au 24 août 2016 en vertu d'une ordonnance du docteur [P] du 3 janvier 2016 qui ne represcrivait pas de tels soins en lien avec le diabète de la patiente, de sorte qu'il appartenait le cas échéant à l'infirmier de solliciter un complément d'information au médecin s'il estimait cette prescription incomplète ou confuse. L'ordonnance du 1er février 2016 communiquée par l'appelante en la cause (pièce n°17) et l'attestation du 10 mai 2019 de ce praticien (pièce n°28) ne sont pas de nature à régulariser la facturation de soins sans ordonnance valide.
S'agissant de M. [F], si l'appelant verse aux débats a posteriori deux ordonnances des 1er janvier 2015 et 1er janvier 2016 du docteur [Localité 4] prescrivant des pansements complexes à domicile des deux membres inférieurs (personne diabétique) pour une durée de six mois à renouveler une fois (pièce n°5 et 7), la caisse fait observer à juste titre que ces documents ne sont pas de nature à régulariser l'irrégularité soulevée et que la prescription ne correspond pas aux soins effectivement prodigués (pansements sur un membres inférieurs tous les trois ou deux jours) et que l'ordonnance qui lui a été soumise, datée du 23 novembre 2015 mentionnait 'QSP 3 mois'.
S'agissant de M. [S], si l'appelant considère en la cause que des pansements étaient prescrits jusqu'à cicatrisation et qu'aucun indu n'est justifié, il ne s'explique pas sur les termes de l'échange, repris par son contradicteur, entre la caisse et lui lors de l'entretien contradictoire du 3 septembre 2018 au cours duquel il a reconnu avoir surchargé une ordonnance s'agissant de l'identité du patient, laquelle présentait d'ailleurs une date quasi-illisible quant au mois et à l'année, alors qu'il a été produit au service du contrôle une ordonnance du 17 juin 2015 ne prescrivant aucun pansement complexe.
S'agissant de Mme [N], l'appelant reproche aux premiers juges d'avoir retenu un indu portant sur la facturation de la préparation hebdomadaire du pillulier alors que cette dernière souffre selon lui de troubles cognitifs importants et présente en outre une amputation de l'avant-bras droit.
S'il produit (pièce n°20) un duplicata d'ordonnance émanant du docteur [G] [J] daté du 1er février 2015, prescrivant une préparation de traitement thérapeutique et surveillance hebdomadaire durant six mois, il n'a pas été justifié d'une telle prescription lors du contrôle, cette ordonnance produite a posteriori ne vise aucune affection psychiatrique justifiant la surveillance à domicile d'un traitement.
S'agissant de Mmes [C] et [I], le litige porte sur la facturation de majorations de nuit et la cour observe à titre liminaire que si les premiers juges ont opéré une distinction pour ces deux personnes en retenant pour la première que l'indu pour majoration de nuit ne porte que sur la période antérieure au 2 mars 2016 et pour la seconde qu'elle ne porte, le cas échéant, en cas d'indu facturé, que sur la période antérieure au 30 octobre 2015, ils ont cependant fait, droit dans le dispositif de leur décision à l'intégralité des demandes de la caisse.
La cour n'étant saisie que par le dispositif des derniers écrits de l'appelant, auquel celui-ci s'est rapporté oralement, elle ne peut que constater de ce chef que M. [U] [J] a conclu à la confirmation de la décision entreprise au titre 'des indus résultant des majorations de nuit pour les patients Mesdames [C] et [I]'
S'agissant de M. [W], si M. [U] [J] produit en la cause (pièce n°23) une ordonnance du docteur [R] datée du 22 janvier 2016 faisant état de 'deux orifices', ensuite d'une intervention chirurgicale abdominale, les ordonnances soumises au service de contrôle, des 22 janvier, 8 février et 26 février 2016, émanant du même médecin, ne mentionnaient pas cette précision et lors de l'entretien du 3 septembre 2018, l'appelant a confirmé au service de contrôle qu'il s'agissait certes d'un seul pansement mais qu'il y avait tout de même deux méchages. Dans ces conditions, la facturation de deux pansements par l'intéressé n'était pas justifiée, de sorte que l'indu sera confirmé. Au surplus, l'acceptation de l'indu par l'appelant, figurant dans le dispositif de ses conclusions, concernant 'Monsieur [W] pour une erreur facturée pour un soin non réalisé', s'il manque de précision, porte manifestement sur ce point de litige.
S'agissant enfin de Mme [M], le point de litige portant sur la facturation indue de majorations de nuit a été examinée précédemment au titre des soins facturés sans ordonnance valide.
Il résulte des développements qui précèdent que les indus retenus par les premiers juges dans le dispositif de leur décision doivent être confirmés.
III - Sur les demandes accessoires
Partie perdante, M. [U] [J] supportera les dépens d'appel, le jugement déféré étant confirmé en ce qu'il a mis à sa charge les dépens, et sera débouté de sa demande présentée sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
La cour, statuant par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe, après débats en audience publique et après en avoir délibéré
CONFIRME le jugement entrepris en toutes ses dispositions
Y ajoutant,
DEBOUTE M. [U] [J] de sa demande tendant à voir constater l'irrecevabilité des procès-verbaux d'audition réalisés par le service du contrôle médical.
DEBOUTE M. [U] [J] de sa demande d'indemnité de procédure.
CONDAMNE M. [U] [J] aux dépens d'appel.
Ledit arrêt a été prononcé par mise à disposition au greffe le vingt huit juin deux mille vingt deux et signé par Christophe ESTEVE, Président de chambre, et Cécile MARTIN, Greffier.
LE GREFFIER,LE PRESIDENT DE CHAMBRE,
