COUR D'APPEL DE BASSE-TERRE
CHAMBRE SOCIALE ARRET No 720 DU CINQ DECEMBRE DEUX MILLE ONZE
AFFAIRE No : 09/ 01399
Décision déférée à la Cour : Jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de la Guadeloupe du 29 juillet 2008.
APPELANTE
Madame Simone X... ...97190 LE GOSIER Représentée par Me DELOUMEAUX substituant Me Charles-Henri COPPET (TOQUE 14) avocat au barreau de GUADELOUPE
INTIMÉE
LA CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE DE LA GUADELOUPE B. P. 486- Quartier de L'Hôtel de Ville 97110 POINTE A PITRE Représentée par Mme Franciane Y...
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 24 Octobre 2011, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant M. Bernard ROUSSEAU, président de chambre, chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :
M. Bernard ROUSSEAU, Président de chambre, président, rapporteur, M. Jacques FOUASSE, conseiller, M. Philippe PRUNIER, conseiller.
Les parties ont été avisées à l'issue des débats de ce que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour le 05 décembre 2011
GREFFIER Lors des débats Mme Maryse PLOMQUITTE, Greffière.
ARRET :
Contradictoire, prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées conformément à l'article 450 al 2 du CPC. Signé par M. Bernard ROUSSEAU, Président de chambre, président, et par Mme Juliette A..., Adjointe administrative faisant fonction de greffière, à laquelle la décision a été remise par le magistrat signataire.
Faits et procédure :
Par lettre recommandée avec avis de réception adressée le 13 février 2006, Mme X..., infirmière libérale, a saisi le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de la Guadeloupe pour contester la décision de la Commission de Recours Amiable de Caisse Générale de Sécurité Sociale en date du 9 novembre 2005, rejetant sa demande d'annulation de remboursement de sommes estimées non dues par la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guadeloupe.
Par jugement du 29 juillet 2008, la juridiction saisie confirmait la décision de la Commission en date du 9 novembre 2005. Appel de cette décision était interjeté par Mme X... le 30 septembre 2009.
Par conclusions en date du 6 mai 2011, auxquelles il a été fait référence lors de l'audience des débats, Mme X... sollicite l'infirmation du jugement déféré et le rejet des demandes de la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guadeloupe. Elle réclame paiement de la somme de 1000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
À l'appui de son appel Mme X... fait savoir qu'elle conteste avoir réalisé des actes surcotés ou fictifs, et que les cotations qu'elle a retenues sont celles de la sécurité sociale de sorte qu'il ne saurait lui être reproché de les avoir utilisées. Elle fait valoir que c'est à l'organisme qui critique les valeurs retenues par le prestataire de santé de rapporter la preuve du caractére irrégulier des factures retenues.
Par conclusions du 22 juin 2011, la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guadeloupe sollicite la confirmation du jugement entrepris et le rejet de la demande de Mme X... fondée sur l'article 700 du code de procédure civile.
Elle explique qu'au cours d'un contrôle des activités de Mme X..., des anomalies ont été relevées, à savoir :- facturation d'actes, de déplacement fictifs, de demandes de majorations abusives,- actes réalisés sans prescription médicale,- cotations d'actes non conformes aux dispositions de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (N. G. A. P.)- non-respect des dispositions de l'article 14 de la N. G. A. P., relatives à la majoration des actes réalisés la nuit,- double facturation de majorations, ces irrégularités ayant généré un indu s'élevant à la somme de 13 146, 43 euros.
Elle indique que Mme X... a contesté la décision de remboursement des versements indus devant la Commission de Recours Amiable en précisant que pour raison de surcharge de travail, elle avait négligé le côté administratif de sa profession, et reconnaissait avoir commis quelques négligences, sollicitant l'exonération totale de l'indu.
La Caisse de Sécurité Sociale ajoute que compte tenu des manquements graves aux dispositions de la N. G. A. P., la Commission, en sa séance du 9 novembre 2005 avait rejeté la demande d'exonération de l'intéressée. La Caisse Générale de Sécurité Sociale précisait que sa demande était fondée sur les dispositions de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale.
Motifs de la décision :
Il ressort de l'examen des pièces de la procédure transmise par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale, et en particulier de la requête initiale de Mme X... adressée à ce tribunal, et à laquelle était jointe la décision de la Commission de Recours Amiable, les éléments suivants.
L'enquête de gestion des risques menée par la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guadeloupe a révélé, dans l'activité de Mme X... les anomalies suivantes :
1o) facturation d'actes fictifs, de déplacements fictifs et de majorations abusives :- le médecin avait prescrit pour Mme D... Hélène des soins infirmiers à domicile pendant 3 mois tous les jours y compris dimanche et jours fériés, alors que l'enquête a révélé que des séances de soins n'avaient pas été dispensées le dimanche et les jours fériés, et que l'infirmière en avait obtenu le remboursement, celle-ci, pour se justifier, ayant déclaré que cette assurée avait bien eu des soins le dimanche pendant une période, mais qu'elle avait manqué de vigilance dans le contrôle des papiers ; elle présentait ses excuses et acceptait de rembourser,
2o) actes réalisés sans prescription médicale :- la prescription médicale du 19 août 2003 n'a pas fixé de durée pour les soins infirmiers de M. Arnault C..., l'infirmière ayant utilisé cette prescription pour réaliser des soins jusqu'au 18 janvier 2004 et en a obtenu le remboursement ; elle reconnaît cependant que certains soins ont été effectués sans prescription médicale mais elle assure que c'était pour les besoins du malade.
3o) Cotations d'actes non conformes aux dispositions de la N. G. A. P :- la prescription médicale pour Mme D..., à savoir contrôle de la glycémie capillaire et prise de tension artérielle 3 fois par semaine, a été facturée sous la cotation AMI 1 + AMI 1/ 2 ou AMI 2, au lieu de AMI 1, comme le prévoit l'arrêté ministériel du 18 février 2003 modifiant le titreXVI de la N. G. A. P. relative aux soins infirmiers, qui précise : « surveillance et observation d'un patient diabétique insulino-traité dont l'état nécessite une adaptation régulière de doses d'insuline en fonction des indications de la prescription médicale et du contrôle extemporané : AMI 1,- il en est de même pour M. C..., pour lequel il aurait dû être coté AMI1X3, ce patient bénéficiant par ailleurs d'une ordonnance du 19 janvier 2004 mentionnant « nursing », alors que l'épouse de l'assuré a déclaré au cours de l'enquête que la toilette était faite par la famille, la cotation à retenir étant AMI 1,- la prescription médicale concernant Flavie E... prévoyait : « IDE à domicile + pansements tous les jours d'ulcère jusqu'à guérison », l'infirmière ayant coté ses actes AMI 3 et AMI 4 au lieu de AMI 2, le titre XVI de la N. G. A. P. précisant que la cotationAMI 4 s'applique pour un pansement lourd, et la cotation AMI 2 pour les autres, l'infirmière soutenant que la N. G. A. P., à son sens, était inadaptée aux pansements,- le 25 août 2003, l'infirmière effectuait un prélèvement sanguin à la patiente Agnès F..., qu'elle a facturé AMI 2 au lieu de AMI 1, 5, comme le prévoit la N. G. A. P. pour les prélèvements par ponction veineuse,
- les ordonnances des 22 mai 2003 et 24 avril 2004 prescrivaient des soins à domicile 2 fois par jour pour Mme Denise G..., qui ont été facturés pour chaque séance AIS 3 X 2, alors qu'ils auraient dû être facturés pour le matin AIS 3 X 2 et AIS3 le soir, l'assuré ayant déclaré que les séances du matin duraient plus de 30 minutes, et celles du soir 30 minutes, Mme X... ayant expliqué que l'infirmière devait en partie exécuter le travail de l'aide à domicile,- pour M. Étienne H... les prescriptions mentionnaient : toilette, pansement … ces soins ayant été facturés (AIS 3 X 2)- (AIS 3 X 4) par jour, alors que la cotation journalière aurait dû être pour le matin : (AIS 3 + AMI 4) + (AMI 1 + AMI 1)/ 2, et pour le soir : AMI 1 X 2,
3o) non-respect de l'article 14 des dispositions générales de la N. G. A. P. qui prévoit que " les actes qui sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l'indemnité de déplacement, à une majoration, étant considérés comme des actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures … mais ces actes ne donnent lieu à une majoration que si l'appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures "- pour l'assuré J..., la prise de tension artérielle a été prévue une fois par semaine, l'infirmière l'a réalisée le 11 novembre 2003, ce qui a généré une majoration de jour férié, alors que cet acte pouvait être effectué un autre jour,- l'infirmière a facturé une majoration de nuit pour des soins réalisés le matin alors que le prescripteur n'a pas précisé la nécessité d'une exécution de nuit, s'agissant du cas des assurés C..., G..., H... et I...,
4o) double facturation de majoration :- l'infirmière a présenté et obtenu le remboursement de la majoration de nuit, plus jour férié, pour les soins dispensés à M. C... les 24 et 31 août 2003, alors qu'elle aurait dû facturer l'une ou l'autre majoration.
Pour rejeter la contestation formée contre la décision de la Commission de Recours Amiable de la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guadeloupe, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a relevé que Mme X..., dans l'ensemble, ne niait pas les faits mais s'abritait derrière une soi-disant inadaptation de la N. G. A. P. à la réalité des handicaps et un soi-disant humanitarisme qui l'a conduit à ces actes, sans prendre pour autant conscience que les faits qui lui sont reprochés par la Caisse Générale de Sécurité Sociale, outre le fait qu'ils sont constitutifs de fautes civiles, constituent également une faute pénale et auraient pu être poursuivis sous la qualification d'abus de confiance.
Force est de constater que dans ses conclusions devant la Cour, Mme X... n'articule aucune critique détaillée et précise à l'égard des irrégularités explicitées dans la décision de la Commission de Recours Amiable qu'elle a entendu contester. Il y a donc lieu de confirmer la décision du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale qui a confirmé la décision de la Commission de Recours Amiable.
Par ces motifs,
La Cour, statuant publiquement par arrêt contradictoire,
Confirme le jugement déféré.
Le Greffier, Le Président.
