COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE
Chambre 4-8b
ARRÊT AU FOND
DU 14 JUIN 2024
N°2024/
Rôle N° RG 22/15755 - N° Portalis DBVB-V-B7G-BKMQP
[G] [O]
C/
CAISSE PRIMAIRE D' ASSURANCE MALADIE DU VAR
Copie exécutoire délivrée
le :
à :
Me Thibault PINATEL
CPAM VAR
Décision déférée à la Cour :
Jugement du Pole social du TJ de TOULON en date du 28 Octobre 2022, enregistré au répertoire général sous le n° 19/02941.
APPELANT
Monsieur [G] [O], demeurant [Adresse 1]
[Adresse 1]
représenté par Me Thibault PINATEL de la SCP BOLLET & ASSOCIES, avocat au barreau de MARSEILLE substituée par Me Arthur GUARILLOFF, avocat au barreau de MARSEILLE
INTIMEE
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU VAR,
demeurant [Adresse 2]
[Adresse 2]
a été dispensée en application des dispositions de l'article 946 alinéa
2 du code de procédure civile, d'être représentée à l'audience
*-*-*-*-*
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 10 Avril 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre, chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre
Mme Isabelle PERRIN, Conseiller
Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller
Greffier lors des débats : Madame Anne BARBENES.
Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 14 Juin 2024.
ARRÊT
Contradictoire,
Prononcé par mise à disposition au greffe le 14 Juin 2024
Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et Madame Anne BARBENES, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
EXPOSÉ DU LITIGE
M. [G] [O] [l'assuré] a bénéficié d'une pension d'invalidité catégorie 3 versée par la caisse primaire d'assurance maladie du Var [la caisse] à compter du 20 avril 2016.
Suite au contrôle de ses ressources, la caisse lui a notifié par lettre datée du 20 février 2019 un indu d'un montant de 13 581.32 euros sur la période du 1er janvier 2017 au 30 septembre 2018.
En l'état d'une décision implicite de rejet par la commission de recours amiable de sa contestation, l'assuré a saisi le 20 août 2019 un tribunal de grande instance.
Par jugement en date du 28 octobre 2022, le tribunal judiciaire de Toulon, pôle social, qualifié en dernier ressort, a:
* débouté l'assuré de son recours et de l'ensemble de ses demandes,
* débouté la caisse de sa demande en paiement en l'absence de mise en demeure,
* condamné l'assuré aux dépens.
L'assuré a interjeté régulièrement appel dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas discutées.
Par conclusions remises par voie électronique le 29 décembre 2023, reprises oralement à l'audience auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, l'assuré sollicite la confirmation du jugement en ce qu'il a débouté la caisse de sa demande en paiement de l'indu, et à son infirmation du surplus de ses dispositions.
Il demande à la cour, statuant à nouveau, de:
* annuler la notification d'indu de la caisse en date du 20 février 2019,
* annuler la décision implicite de rejet et la décision explicite de rejet de la commission de recours amiable en date du 4 juin 2020,
* ordonner la reprise du versement de sa pension d'invalidité,
* condamner la caisse au versement rétroactif des pensions indûment retenues depuis octobre 2018,
* condamner la caisse au versement de la somme de 3 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux dépens.
Par conclusions réceptionnées par le greffier le 11 mars 2024, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, la caisse, dispensée de comparaître, sollicite l'infirmation du jugement entrepris improprement qualifié en dernier ressort et demande à la cour, statuant à nouveau de:
* confirmer sa notification de payer du 20 février 2019 et sa mise en demeure en date du 8 septembre 2020,
* condamner l'assuré au paiement de la somme de 13 581.32 euros, avec intérêt au taux légal à compter du 20 février 2019,
* prononcer l'anatocisme des intérêts,
* débouter l'assuré de toutes ses prétentions.
MOTIFS
Il est exact que le jugement du 20 octobre 2022 est improprement qualifié en dernier ressort, alors même que l'indu contesté, d'un montant de 13 581.32 euros, porte sur un montant supérieur au taux de compétence en dernier ressort du tribunal de grande instance, devenu tribunal judiciaire, fixé à 4 000 euros à la date de la saisine des premiers juges, par les dispositions de l'article R.211-3 du code de l'organisation judiciaire.
Il s'ensuit que l'appel principal, comme l'appel incident sont recevables.
Pour débouter l'assuré de son recours, les premiers juges ont retenu qu'il n'est pas fondé en son moyen tendant à vouloir prendre en compte ses revenus de 2014 qui étaient de 14 709 euros sur cinq mois et de les proratiser pour parvenir à 8 825.40 euros de STMC, alors que cette année, qui peut apparaître comme la dernière année civile précédant l'arrêt de travail suivi d'invalidité doit être prise en compte pour la période de cotisation sur les revenus bruts sur la totalité de l'année civile de référence et en ont tiré la conséquence qu'il n'est pas fondé dans sa contestation du salaire moyen trimestriel de comparaison retenu selon une méthode plus favorable à partir du relevé de carrière.
Pour débouter la caisse de sa demande en paiement de l'indu, ils ont retenu qu'en cas de recours comme en l'espèce, l'action en recouvrement doit être obligatoirement précédée d'une mise en demeure invitant l'assuré social à s'acquitter de sa dette dans le délai d'un mois à défaut de possibilité de recouvrement amiable, et qu'en l'état la demande en paiement n'est pas fondée sur une procédure de mise en recouvrement régulière.
Exposé des moyens des parties:
L'assuré conteste en premier lieu que les dispositions des articles L.341-12 et R. 341-17 du code de la sécurité sociale puissent justifier l'indu notifié, arguant qu'elles visent exclusivement l'hypothèse d'une reprise du travail et d'un cumul concernant le salaire ou le gain de l'intéressé, alors que les cumuls, dont il est en l'espèce question, ne concernent pas un cumul salaire et pension d'invalidité, mais un cumul entre l'allocation retour à l'emploi et la pension d'invalidité.
Il conteste en outre la période de référence prise en compte pour le calcul du salaire trimestriel de comparaison (dit STMC), arguant que la caisse ne s'est pas fondée sur la bonne période, la stabilisation de son état de santé ayant été fixée au 19 avril 2016, et le médecin-conseil de la caisse ayant fixé son invalidité au 20 avril 2016, des suites de divers arrêts de travail du 3 septembre 2015 au 19 avril 2016.
Soulignant qu'il n'a jamais été en invalidité entre 2014 et 2016, il en tire la conséquence que les revenus de l'année 2014 doivent être retenus pour la détermination du salaire moyen de comparaison, et que n'ayant travaillé cette année là que deux mois, le salaire mensuel moyen de ces deux mois calculé pour le trimestre doit constituer le salaire trimestriel de comparaison.
Il argue en second lieu de la nullité de la procédure d'indu, relevant que l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale fait obligation à l'organisme d'assurance maladie d'adresser au professionnel ou à l'établissement de santé une mise en demeure avant d'engager la procédure de recouvrement de l'indu, alors qu'aucune mise en demeure lui a été adressée.
La caisse lui oppose d'une part que s'il peut y avoir cumul de la pension d'invalidité avec des revenus d'activité, salariée ou indépendante, ou avec des revenus de remplacement, le montant de ce cumul est limité par les articles L.341-12 et R.341-17 du code de la sécurité sociale et que le montant de la pension doit être suspendu, en tout ou partie, lorsque le montant cumulé de celle-ci avec des salaires ou gains, excède, pendant deux trimestres consécutifs, le salaire trimestriel moyen de la dernière année civile précédant l'arrêt de travail suivi d'invalidité.
Elle argue que durant les troisième et quatrième trimestres 2016, précédant le mois de janvier 2017, le cumul de la pension d'invalidité théorique et des revenus professionnels a dépassé le montant du salaire moyen trimestriel de comparaison, ce qui justifie l'indu notifié.
D'autre part, elle conteste le caractère irrégulier de la notification de l'indu, soutenant lui avoir adressé la mise en demeure après la décision de la commission de recours amiable en application des dispositions de l'article R.133-9-2 du code de la sécurité sociale.
Réponse de la cour:
Selon l'article L.341-9 du code de la sécurité sociale la pension d'invalidité est toujours concédée à titre temporaire.
Dans sa rédaction applicable antérieure au 1er janvier 2020, l'article L.341-12 du code de la sécurité sociale, dispose que le service de la pension peut être suspendu en tout ou partie en cas de reprise du travail, en raison du salaire ou du gain de l'intéressé, dans les conditions fixées par décret en Conseil d'Etat.
L'article R.341-17 du même code, dans sa rédaction applicable issue du décret 2011-615 du 31 mai 2011,stipule que la pension doit être suspendue, en tout ou partie, par la caisse primaire d'assurance maladie lorsqu'il est constaté que le montant cumulé de la pension d'invalidité, calculée conformément aux dispositions de la section 3 du présent chapitre, et des salaires ou gains de l'intéressé excède, pendant deux trimestres consécutifs, le salaire trimestriel moyen de la dernière année civile précédant l'arrêt de travail suivi d'invalidité.
Pour l'application de ces dispositions, il est tenu compte du salaire tel que défini au quatrième alinéa de l'article R.341-4, effectivement versé, augmenté des avantages susceptibles de donner lieu au versement des cotisations et affecté des coefficients de revalorisation établis en application de l'article L.341-6.
Pour l'appréciation des gains mentionnés au premier alinéa lorsqu'ils sont tirés d'une activité professionnelle non salariée, sont retenus soit le revenu professionnel entrant dans l'assiette des cotisations d'assurance maladie, soit, pour les bénéficiaires du régime prévu à l'article L. 133-6-8, le revenu résultant de l'application au chiffre d'affaires ou aux recettes des taux d'abattement définis aux articles 50-0 et 102 ter du code général des impôts, l'un ou l'autre de ces revenus étant pris en compte à hauteur de 125 % de son montant.
Pendant les arrêts de travail en cours de la période de référence définie au premier alinéa, l'assuré est considéré comme ayant perçu un salaire égal au salaire moyen correspondant à la durée effective de travail salarié.
Le montant des arrérages de chaque mois ultérieur est réduit à concurrence du dépassement constaté au cours du trimestre précédent. (...)
Selon l'article R.341-4 alinéa 1 à 4 du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable issue du décret précité, pour les invalides de la première catégorie mentionnés à l'article L. 341-4, la pension est égale à 30 % du salaire annuel moyen correspondant aux cotisations versées au cours des dix années civiles d'assurance dont la prise en considération est la plus avantageuse pour l'assuré; ces années doivent être comprises entre le 31 décembre 1947 et la date soit de l'interruption de travail suivie d'invalidité, soit de la constatation médicale de l'invalidité résultant de l'usure prématurée de l'organisme.
Toutefois, lorsque l'assuré ne compte pas dix années d'assurance, la pension est égale à 30 % du salaire annuel moyen correspondant aux cotisations versées au cours des années d'assurance accomplies depuis l'immatriculation.
En vue du calcul du salaire annuel moyen, il est tenu compte, pour les périodes d'assurance comprises entre le 30 septembre 1967 et le 1er janvier 1980, des salaires qui ont donné lieu à précompte de la fraction de cotisation d'assurances sociales à la charge du salarié afférente aux risques maladie, maternité, invalidité et décès et calculée dans la limite du plafond mentionné à l'article L. 241-3.
A compter du 1er janvier 1980, les salaires pris en considération pour le calcul du salaire annuel moyen sont ceux qui donnent lieu, lors de chaque paie, au versement de la fraction de cotisation d'assurances sociales afférente aux risques maladie, maternité, invalidité et décès, dans la limite du plafond prévu à l'alinéa précédent.
En l'espèce, l'objet du litige porte sur un indu de pensions d'invalidité. Il incombe dés lors, en application de l'article 9 du code de procédure civile à la caisse, qui allègue avoir indûment versé ces prestations, de soumettre à l'appréciation de la cour les éléments de nature à établir l'indu allégué.
La notification de l'indu datée du 20 février 2019 est ainsi motivée: 'le cumul de vos revenus professionnels (salaires ou revenus assimilés, ou gains tirés d'une activité non salariée) et de la pension d'invalidité est supérieur au salaire trimestriel de comparaison'.
L'indu porte sur la période du 1er janvier 2017 au 30 septembre 2018.
Il résulte donc de cette décision que le motif de la suspension de la pension (puisque la caisse chiffre l'indu au montant mensuel de la pension d'invalidité versée) est uniquement le dépassement du montant du salaire trimestriel moyen de comparaison, au sujet duquel elle ne donne aucune précision autre que son chiffrage à la somme de 5 133.99 euros par trimestre.
Au regard des dispositions précitées, il incombe donc à la caisse:
* d'établir une reprise d'activité postérieure à la décision de classement en invalidité,
* de justifier de la date de l'arrêt de travail suivi d'invalidité, permettant de déterminer l'année civile de référence, ce qui implique de justifier de la date d'attribution de l'invalidité (et non seulement de la date d'effet),
* de soumettre à l'appréciation de la cour les éléments qu'elle a pris en considération pour déterminer le salaire trimestriel moyen de comparaison.
En l'espèce, la caisse ne précise pas et ne justifie pas davantage de:
* sa décision classant l'assuré en 2ème catégorie d'invalidité, ce qui ne permet pas à la cour de retenir que les salaires de juillet 2016 dont elle fait état correspondent à une reprise d'activité de l'assuré après celle-ci,
* la date du dernier arrêt de travail suivi de l'invalidité ainsi reconnue,
* les salaires de la dernière année civile précédant l'arrêt de travail suivi d'invalidité.
La caisse ne rapporte pas la preuve de l'indu en se contentant de faire état dans ses conclusions de 'salaires de juillet 2016", d'un montant de 3 949.70 euros qui cumulé avec des allocations chômage versées d'août à décembre 2016 et la 'pension d'invalidité trimestrielle théorique' pour établir que ce montant cumulé excède le montant du salaire moyen trimestriel de comparaison chiffré à 5 133.99 euros au sujet duquel elle ne donne aucun élément (que ce soit l'année civile de référence ou les salaires perçus) comme sans s'expliquer sur ce chiffrage, alors que l'assuré les conteste, en soutenant que l'année civile de comparaison doit être l'année 2014, pour laquelle il justifie de ses revenus (salaires et indemnités journalières).
Or, il résulte effectivement du rapport du médecin-conseil daté du 9 juin 2016, versé aux débats par l'assuré, concluant que son état de santé justifiait un 'classement en invalidité de catégorie 2, par réduction de capacité de gains supérieur aux 2/3 avec une stabilisation ou consolidation (AF admission) du 20/04/2016", qu'il a été'placé en arrêt de travail du 3 septembre 2015 au 19 avril 2016, date de stabilisation fixée par expertise'.
La décision d'attribution du classement en invalidité de la caisse, sur laquelle est nécessairement fondé l'indu ne peut être que postérieure à ce rapport de son médecin-conseil dont l'avis la lie.
Si les parties s'accordent sur le fait que le jugement du tribunal du contentieux de l'incapacité en date du 22 mai 2018, attribuant à l'assuré un classement en invalidité de 3ème catégorie, n'a pas modifié la date d'effet de la pension, demeurée fixée au 20 avril 2016, pour autant cette décision n'est pas davantage versée aux débats en cause d'appel.
La circonstance que postérieurement à la date d'effet de la pension d'invalidité, l'assuré a perçu, suivant les conclusions de la caisse, en juillet 2016, 'des salaires' d'un montant de 3 949.70 euros, ne peut suffire à caractériser une situation de reprise du travail postérieurement à l'attribution de la pension d'invalidité de 2ème catégorie devenue de 3ème catégorie, alors que la date de cette attribution de la pension d'invalidité n'est ni précisée ni justifiée par la caisse et que la reprise du travail postérieurement à cette attribution, condition de la suspension de la pension d'invalidité, constitue le fait générateur de l'indu.
De plus, alors que l'assuré conteste précisément le salaire trimestriel de comparaison, la caisse ne s'explique pas sur celui-ci, se contentant de le chiffrer à 5 133.99 euros, en renvoyant à sa pièce 5, laquelle est son propre courrier daté du 31 mars 2017 qui reprend en réalité pour partie les conditions légales pour énoncer que:
* l'exercice d'une activité professionnelle ou la perception d'un revenu de remplacement peut avoir une incidence sur le montant de sa pension d'invalidité,
* lorsque le cumul du montant théorique de la pension avec les salaires ou gains bruts dépasse le salaire trimestriel moyen de comparaison pendant deux trimestres consécutifs la pension d'invalidité est réduite ou suspendue,
* le salaire de comparaison est déterminé à partir des salaires de la dernière année civile précédant son arrêt de travail suivi d'invalidité et est révisé à chaque nouvel arrêté ministériel et ne peut être inférieur au salaire minimum de croissance en vigueur,
et pour mentionnenr uniquement que 'le montant du salaire minimum de croissance est actuellement de 4 440.81 euros par trimestre' et que son 'salaire de comparaison s'élève à 5 133.99 euros par trimestre', sans préciser pour autant les éléments pris en considération que ce soit en ce qui concerne l'année civile retenue ou les montants des salaires retenus pour chiffrer à cette somme ledit salaire de comparaison.
La caisse ne rapporte donc pas la preuve qui lui incombe de l'indu allégué, faute de justifier de la date d'attribution (et non d'effet) de la pension, de la date du dernier arrêt de travail suivi de l'invalidité, permettant de déterminer l'année civile de comparaison, alors que l'assuré démontre quant à lui avoir travaillé en 2014, et qu'il résulte du rapport du médecin-conseil de la caisse du 9 juin 2016 qu'il a été placé en arrêt de travail du 3 septembre 2015 au 19 avril 2016, ce qui corrobore son affirmation relative aux revenus de l'année 2014 devant être pris en considération pour être ceux de l'année civile de référence.
Par infirmation du jugement entrepris, la cour déboute la caisse primaire d'assurance maladie du Var de l'ensemble de ses demandes et la condamne à reprendre le versement de la pension d'invalidité avec versement rétroactif des pensions indûment suspendues depuis octobre 2018.
Une décision d'une commission de recours amiable étant une émanation de l'organisme social, et ayant ainsi pour unique conséquence en cas de rejet de la contestation d'ouvrir la voie du recours judiciaire, qui la prive d'effet, il n'y a pas lieu de l'annuler, ni de la confirmer.
Succombant en ses prétentions, la caisse doit être condamnée aux dépens.
Il serait inéquitable de laisser à la charge del'appelant les frais qu'il a été contraint d'exposer pour sa défense.
La caisse primaire d'assurance maladie du Var doit en conséquence être condamnée à payer à
M. [G] [O] la somme de 3 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS,
- Dit M. [G] [O] recevable en son appel,
- Infirme le jugement entrepris en ses dispositions soumises à la cour,
Statuant à nouveau des chefs infirmés et y ajoutant,
- Déboute la caisse primaire d'assurance maladie du Var de l'intégralité de ses demandes,
- Condamne la caisse primaire d'assurance maladie du Var à reprendre le versement à M. [G] [O] de sa pension d'invalidité, et ce avec versement rétroactif des pensions indûment suspendues depuis octobre 2018,
- Condamne la caisse primaire d'assurance maladie du Var à payer à M. [G] [O] la somme de 3 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
- Condamne la caisse primaire d'assurance maladie du Var aux entiers dépens.
Le Greffier Le Président
