COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE
Chambre 4-8a
ARRÊT AU FOND
DU 31 MAI 2024
N°2024/.
Rôle N° RG 22/14979 - N° Portalis DBVB-V-B7G-BKJQ5
[W] [H]
C/
CPAM DES BOUCHES DU RHONE
Copie exécutoire délivrée
le :
à :
- Me Emmanuelle VITELLI
- CPAM DES BOUCHES DU RHONE,
Décision déférée à la Cour :
Jugement du Pole social du TJ de MARSEILLE en date du 24 Octobre 2022,enregistré au répertoire général sous le n° 18/03187.
APPELANT
Monsieur [W] [H], demeurant [Adresse 3] - [Localité 1]
représenté par Me Emmanuelle VITELLI, avocat au barreau de MARSEILLE substitué par Me Patricia KIZLIAN, avocat au barreau de MARSEILLE
INTIME
CPAM DES BOUCHES DU RHONE, demeurant [Adresse 4] - [Localité 2]
non comparant
dispensée en application des dispositions de l'article 946 alinéa 2 du code de procédure civile d'être représentée à l'audience
*-*-*-*-*
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 11 Avril 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller, chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
Mme Emmanuelle TRIOL, Présidente
Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller
Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller
Greffier lors des débats : Madame Isabelle LAURAIN.
Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 31 Mai 2024.
ARRÊT
Contradictoire,
Prononcé par mise à disposition au greffe le 31 Mai 2024
Signé par Mme Emmanuelle TRIOL, Présidente et Madame Isabelle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
M. [H] s'est vu prescrire par son médecin traitant, le docteur [F], un arrêt de travail du 2 octobre au 6 novembre 2017.
Par courrier du 17 octobre 2017, adressé au docteur [F], le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône l'a informé de son avis défavorable à la prise en charge de l'arrêt de travail au titre du régime général de l'Assurance maladie au motif que l'état de santé de l'assuré, stabilisé, est déjà couvert par l'invalidité.
Par courrier daté du 18 octobre 2017 destiné à M. [H], la caisse primaire d'assurance maladie a informé l'assuré de son refus d'indemniser l'arrêt de travail au motif que le médecin conseil du service médical avait estimé que l'affection à l'origine de l'arrêt de travail était celle pour laquelle il percevait déjà une pension d'invalidité depuis le 13 janvier 2017.
Par courrier daté du 29 novembre 2017, M. [H] a contesté la décision et une expertise technique médicale a été mise en oeuvre. Le docteur [C], désigné d'un commun accord entre le médecin conseil de la caisse et le médecin conseil de l'assuré, a répondu par l'affirmative à la question de savoir si l'état de l'assuré était stabilisé à la date du 2 octobre 2017, par conclusions datées du 12 mars 2018.
Par courrier du 21 mars 2018, la caisse primaire d'assurance maladie a notifié à M. [H] sa décision de maintenir son refus initial de prendre en charge l'arrêt de travail du 2 octobre 2017 au titre du régime général de l'Assurance maladie.
M. [H] a formé un recours devant la commission de recours amiable qui, dans sa séance du 7 août 2018, l'a rejeté.
Entre-temps, par lettre recommandée avec accusé de réception du 4 juillet 2018, il avait saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Marseille aux fins de contester la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable.
Par jugement rendu le 24 octobre 2022, le pôle social, devenu pôle social du tribunal judiciaire de Marseille, a :
- débouté M. [H] de son recours,
- confirmé la décision rendue le 7 août 2018 par la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du'Rhône, ayant confirmé la décision de refus de prise en charge par la caisse de l'arrêt de travail du 2 octobre 2017, après expertise du 12 mars 2018 par le docteur [C] estimant que l'état de santé de M. [H] pouvait être considéré comme stabilisé à la date du 2 octobre 2017.
Les premiers juges ont fondé leur décision sur le fait que l'assuré étant admis en invalidité de 2ème catégorie, supposant qu'il est absolument incapable d'exercer une profession quelconque au regard des dispositions de l'article L.341-4 du code de la sécurité sociale,il ne peut cumuler le bénéfice de sa pension d'invalidité avec le bénéfice des indemnités journalières au titre de la prescription d'arrêt de travail du 2 octobre 2017, d'autant que la caisse soutient que l'arrêt de travail et la pension d'invalidité concernent la même pathologie et que selon le médecin conseil de la caisse et l'expert, l'état de santé de l'intéressé est stabilisé à la date du 2 octobre 2017.
Par courrier recommandé expédié le 9 novembre 2022, M. [H] a interjeté appel du jugement.
A l'audience du 11 avril 2024, l'appelant reprend les conclusions visées par le greffe le jour-même. Il demande à la cour de :
- infirmer le jugement,
- statuant à nouveau, à titre principal, annuler la décision de la commission de recours amiable rendue le 7 août 2018 et condamner la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône à lui verser les sommes correspondant aux indemnités journalières dues pour son arrêt de travail du 2 octobre au 6 novembre 2017,
- subsidiairement, ordonner une expertise médicale aux fins de dire si les lésions pour lesquelles l'arrêt de travail du 2 octobre au 6 novembre 2017 a été prescrit ont pour origine une pathologie différente de celle pour laquelle il bénéficiait d'une pension d'invalidité,
- en tout état de cause, condamner la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône à lui payer la somme de 1.500 euros à titre de frais irrépétibles et la condamner aux dépens.
Au soutien de ses prétentions, M. [H] se fonde sur la circulaire CNAMTS DGR CIR-65/2002 du 23 avril 2002 pour faire valoir que le titulaire d'une pension d'invalidité qui exerce une activité salariée peut bénéficier des prestations en espèces de l'assurance maladie, dès lors qu'il remplit les conditions d'ouverture de droit requises à l'article L.313-1 du code de la sécurité sociale. Il distingue le cas d'un arrêt de travail motivé par une affection différente de l'affection invalidante dans le cadre duquel, l'interessé pourrait percevoir des indemnités journalières pendant un nouveau délai de trois ans et le montant des indemnités journalières se cumulent avec la pension d'invalidité, du cas d'un arrêt de travail lié à l'affection invalidante, dans le cadre duquel l'intéressé ne pourrait prétendre aux indemnités journalières mais recouvrerait l'intégralité de la pension d'invalidité qui avait était suspendue du fait de la reprise d'activité.
Il considère que dès lors qu'il a été mis en invalidité en raison d'une affection pulmonaire, l'arrêt de travail qui lui a été prescrit pour une affection distincte, consistant dans l'opération du nerf carpien de la main gauche, doit être pris en charge au titre du régime de l'Assurance maladie.
Il rappelle que bien qu'il ait été admis en invalidité de catégorie II, il avait conservé son activité professionnelle, de sorte que sa pension d'invalidité était demeurée partiellement suspendue compte tenu des salaires percus, et qu'il est, pour lui, logique, de bénéficier des indemnités journalières, dès lors qu'il se retrouve en incapacité temporaire d'exercer son activité professionnelle.
Il considère que l'arrêt de la cour d'Aix-en-Provence dont se prévaut la caisse n'est pas applicable à son cas, puisque la cour avait à connaître de la situation d'une personne qui n'avait jamais repris d'activité professionnelle après sa mise en invalidité de catégorie II et percevait donc la pension d'invalidité dans sa totalité.
Il souligne l'incohérence de la caisse qui, dans le duplicata de la notification de sa décision de refus de prise en charge du 18 octobre 2017, motive sa décision par le fait que l'affection à l'origine de l'arrêt de travail est celle pour laquelle il perçoit une pension d'invalidité, alors que dans ses écritures de première instance, elle motive son refus par le fait que 'la nouvelle pathologie relevait d'un état de santé global ne lui permettant pas d'exercer une activité professionnelle'.
La caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, dispensée de comparaître, se réfère aux conclusions datées du 29 mars 2024. Elle demande à la cour de rejeter la demande d'expertise et de confirmer le refus d'indemnisation de l'arrêt de travail à compter du 2 octobre 2017.
Au soutien de ses prétentions, la caisse explique que son médecin conseil a considéré que la nouvelle pathologie relevait d'un état de santé global ne permettant pas à l'assuré d'exercer une quelconque activité professionnelle et que son classement en invalidité de catégorie II lui interdisait d'être indemnisé, une nouvelle fois, par le versement d'indemnités journalières. Elle se fonde sur un arrêt rendu par la cour d'appel d'Aix-en-Provence ( 11 février 2022 n° 20/11646) pour faire valoir que si le classement en invalidité de catégorie II n'interdit pas à un salarié de conserver son contrat de travail et de continuer à exercer une activité professionnelle, en revanche, même si, pour un court temps, il est en incapacité d'exercer son activité professionnelle, il ne pourra bénéficier d'indemnités journalières en sus de sa pension d'invalidité, dans la mesure où c'est l'état de santé dans sa globalité qui est évalué pour l'admettre en invalidité.
Elle ajoute que l'appelant ne verse pas les conclusions détaillées de l'expert de sorte qu'il ne peut être vérifié en quoi elles sont critiquables, et que la suspension partielle de sa pension d'invalidité jusqu'à la fin de son contrat de travail le 31 août 2018, est la preuve qu'elle était versée et que son montant s'expliquait par le dépassement du plafond autorisé par le cumul de son salaire avec la pension d'invalidité.
Il convient de se reporter aux écritures reprises oralement à l'audience par les parties pour un plus ample exposé du litige.
MOTIFS DE LA DECISION
En vertu de l'article L.321-1 du code de la sécurité sociale, l'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant, de continuer ou de reprendre le travail.
Par ailleurs, en vertu de l'article R.341-9 du même code, l'assurance invalidité attribue une pension à l'assuré dont l'affection ou l'infirmité réduit au moins des deux tiers sa capacité de gain.
Aux termes de l'article L.341-3 du même code: 'L'état d'invalidité est apprécié en tenant compte de la capacité de travail restante, de l'état général, de l'âge et des facultés physiques et mentales de l'assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle :
1°) soit après consolidation de la blessure en cas d'accident non régi par la législation sur les accidents du travail ;
2°) soit à l'expiration de la période pendant laquelle l'assuré a bénéficié des prestations en espèces prévues à l'article L. 321-1 ;
3°) soit après stabilisation de son état intervenue avant l'expiration du délai susmentionné ;
4°) soit au moment de la constatation médicale de l'invalidité, lorsque cette invalidité résulte de l'usure prématurée de l'organisme.'
Ainsi, l'appréciation de l'état d'invalidité est effectuée en prenant en compte l'état de santé de l'assuré dans sa globalité.
Et, l'article L.341-4 suivant prévoit que le montant de la pension d'invalidité est déterminé en fonction du classement des invalides dans les trois catégories suivantes :
'1°) invalides capables d'exercer une activité rémunérée ;
2°) invalides absolument incapables d'exercer une profession quelconque ;
3°) invalides qui, étant absolument incapables d'exercer une profession, sont, en outre, dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.'
L'invalide est donc classé en 2ème catégorie lorsqu'il est établi théoriquement, d'après des données médicales, que la nature et la gravité de ses affections ne lui permettent pas d'exercer une activité rémunérée quelconque, quels que soient les emplois disponibles sur le marché du travail.
Néanmoins, l'attribution d'une pension d'invalidité de 2ème catégorie au sens de l' article L. 341-4 du code de la sécurité sociale n'implique pas que son bénéficiaire soit inapte au travail au sens de l' article L. 5421-1 du code du travail ( Cass. 2e civ. 8 avr. 2010 n° 08-70.464) ou se voie refuser le versement de l'allocation d'assurance chômage ( Cass. soc 22 févr. 2005,n° 03-11.467).
Il arrive ainsi qu'un invalide reprenne ou poursuive l'exercice d'une activité professionnelle malgré sa mise en invalidité de 2ème catégorie.
Il est alors prévu à l'article L.341-12 du code de la sécurité sociale, que le service de la pension peut être suspendu en tout ou partie en cas de reprise du travail, en raison des revenus d'activité et de remplacement de l'intéressé, au delà d'un seuil et dans des conditions fixés par décret en Conseil d'Etat précisées à l'article R.341-17. A contrario, la pension doit être rétablie dès lors qu'aucun dépassement du plafond de cumul des ressources n'est constaté.
Il convient enfin de garder à l'esprit que la pension d'invalidité est toujours attribuée à titre temporaire ( L.341-9 du code de la sécurité sociale). Elle peut donc être révisée en raison d'une modification de l'état d'invalidité de l'intéressé à son initiative ou celle de la caisse. Il est alors prévu à l'article L.341-13, que la pension peut être supprimée ou suspendue si la capacité de gain, devient supérieur au taux de 50%.
En l'espèce, il est constant que M. [H], bien que placé en invalidité de 1ère catégorie depuis le 13 janvier 2007, a continué d'exercer une activité professionnelle et le cumul de sa pension d'invalidité avec ses revenus dépassant le plafond autorisé, le service de la pension a été suspendu, jusqu'à sa mise en invalidité de 2ème catégorie à compter du 1er mai 2017.
Les parties s'accordent également pour dire que M. [H] a poursuivi l'exercice de son activité professionnelle après sa mise en invalidité de 2ème catégorie et que le service de la pension a été partiellement suspendu jusqu'à la cessation de son contrat de travail le 31 août 2018.
M. [H] s'est vu prescrire un arrêt de travail du 2 octobre au 6 novembre 2017 et la question qui est posée à la cour, comme aux premiers juges, est de savoir, s'il peut bénéficier d'indemnités journalières à ce titre alors qu'il perçoit une pension d'invalidité de 2ème catégorie.
En droit, le pensionné qui a repris le travail a droit aux indemnités journalières de l'assurance maladie s'il remplit les conditions requises par l' article L. 313-1 du code de la sécurité sociale, sous réserve toutefois que son état ne puisse être considéré comme stabilisé.
Les conditions d'examen des droits de l'assuré au bénéfice desdites indemnités et éventuellement au rétablissement de la pension d'invalidité, varient en fonction de la cause de la suspension de celle-ci.
En effet ,lorsqu'il y a eu suspension en raison du salaire ou du gain perçu par l'assuré, le montant des indemnités journalières se substitue au salaire que percevait l'assuré. Elles se cumulent, le cas échéant, avec la pension d'invalidité dans les limites prévues à l' article R. 341-17 du code de la sécurité sociale.
Lorsque la suspension est intervenue pour capacité de gain recouvrée, il convient de distinguer si, du point de vue médical, l'état de l'assuré doit être considéré comme stabilisé ou non : si l'état n'est pas stabilisé, les indemnités journalières doivent être accordées sous réserve que les conditions de durée de travail salarié requises par l' article L. 313-1 du code de la sécurité sociale soient remplies. Il n'y a pas de rétablissement de la pension d'invalidité. Ce n'est que lorsque la stabilisation de l'état intervient, que les indemnités journalières sont supprimées et qu'une seconde pension d'invalidité est liquidée compte tenu des articles L. 341-2 et L. 341-3 du code de la sécurité sociale et se substitue à la première si elle est d'un montant plus élevé sans préjudice de l'application des dispositions sur l'assurance maladie (art. R. 341-21 ). En revanche,
si l'état est stabilisé dès le début de l'arrêt de travail, les indemnités journalières ne sont pas attribuées et une nouvelle pension est immédiatement liquidée.
En l'espèce, la caisse primaire d'assurance maladie conclut en ces termes: 'M. [H] argue du fait que le bénéfice de sa pension d'invalidité a été partiellement suspendu jusqu'au 31.08.2018. Pour cause, cette suspension partielle est la preuve que la pension d'invalidité était belle et bien versée. Ce versement partiel s'explique par le fait que le cumul entre le salaire de M. [H] et sa pension d'invalidité a entraîné la suspension partielle de cette dernière en raison d'un dépassement de plafond de ressources'.
Il n'est invoqué par aucune des parties, ni justifié par aucune des pièces versées aux débats, que la pension d'invalidité de 2ème catégorie, dont bénéficie M. [H] depuis le 1er mai 2017, ait été suspendue, compte tenu de l'évolution de son état de santé, pour capacité de gain recouvré.
La cour ne peut donc que constater que la suspension partielle de la pension d'invalidité depuis la reprise de son activité professionnelle par M. [H] après sa mise en invalidité de 2ème catégorie, est intervenue en raison du montant du salaire ou du gain perçu par l'assuré.
Il s'en suit que les développements des parties relativement à l'affection à l'origine de l'arrêt de travail ou à la stabilisation de l'état de santé de l'assuré, sont sans emport sur la solution du litige.
M. [H] doit bénéficier des indemnités journalières compensant la perte de salaire pendant son incapacité de travailler, qui se cumuleront avec la pension d'invalidité qu'il perçoit partiellement compte tenu de ses revenus.
Le raisonnement tenu par les premiers juges, selon lequel, le classement de l'assuré en invalidité de catégorie II, supposant son incapacité absolue d'exercer une profession quelconque, compte tenu de l'évaluation globale de l'état de santé qui est faîte pour admettre cet état d'invalidité, interdit à l'assuré de bénéficier des indemnités journalières quelle que soit l'affection à l'origine de son arrêt de travail, doit être écarté.
De même, l'arrêt de la cour d'appel d'Aix-en-Provence rendu le 11 février 2022, dont se prévaut la caisse, est inapplicable dès lors que, contrairement au cas d'espèce, l'intéressé n'avait jamais repris d'activité professionnelle à la suite de sa mise en invalidité.
Le jugement sera donc infirmé en toutes ses dispositions.
La décision rendue le 18 octobre 2017, par laquelle la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône a refusé d'indemniser l'arrêt de travail prescrit à M. [H] du 2 octobre au 6 novembre 2017 sera annulée et la caisse sera condamnée à verser à M. [H] les indemnités journalières auxquelles il a droit au titre de cet arrêt de travail, en sus de la pension d'invalidité de 2ème catégorie qu'il percevait partiellement au jour de l'arrêt de travail.
La caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, succombant à l'instance, sera condamnée au paiement des dépens de l'appel en vertu de l'article 696 du code de procédure civile.
En application de l'article 700 du même code, elle sera également condamnée à payer à M. [H] la somme de 1.500 euros à titre de frais irrépétibles.
PAR CES MOTIFS
La cour statuant publiquement par décision contradictoire,
Infirme le jugement en toutes ses dispositions,
Statuant à nouveau,
Annule la décision rendue le 18 octobre 2017 par la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône et tendant à refuser l'indemnisation de l'arrêt de travail prescrit à M. [H] du 2 octobre au 6 novembre 2017,
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône à verser à M. [H] les indemnités journalières dues au titre de l'arrêt de travail du 2 octobre au 6 novembre 2017, en sus de la pension d'invalidité de 2ème catégorie qu'il percevait partiellement au jour de l'arrêt de travail,
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône à payer à M. [H] la somme de 1.500 euros à titre de frais irrépétibles,
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône au paiement des dépens de l'appel.
Le Greffier Le Président
