COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE
Chambre 4-8a
ARRÊT AU FOND
DU 31 MAI 2024
N°2024/.
Rôle N° RG 22/14167 - N° Portalis DBVB-V-B7G-BKHA4
[Y] [B]
C/
CPAM DES BOUCHES DU RHONE
Copie exécutoire délivrée
le :
à :
- Me Patricia KIZLIAN
- CPAM DES BOUCHES DU RHONE
Décision déférée à la Cour :
Jugement du Pole Social du TJ de MARSEILLE en date du 22 Septembre 2022,enregistré au répertoire général sous le n° .
APPELANTE
Madame [Y] [B], demeurant [Adresse 1]
représentée par Me Patricia KIZLIAN, avocat au barreau de MARSEILLE
INTIME
CPAM DES BOUCHES DU RHONE, demeurant [Adresse 2]
non comparant
dispensée en application des dispositions de l'article 946 alinéa 2 du code de procédure civile d'être représentée à l'audience
*-*-*-*-*
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 11 Avril 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller, chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
Mme Emmanuelle TRIOL, Présidente
Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller
Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller
Greffier lors des débats : Madame Isabelle LAURAIN.
Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 31 Mai 2024.
ARRÊT
Contradictoire,
Prononcé par mise à disposition au greffe le 31 Mai 2024
Signé par Mme Emmanuelle TRIOL, Présidente et Madame Isabelle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
Mme [B], infirmière libérale, a fait l'objet d'un contrôle de sa facturation sur la période du 1er juillet 2015 au 30 juin 2017, à l'issue duquel, la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône lui a notifié, sa décision du 28 mai 2019, tendant à recouvrer auprès d'elle, un indu de 111.416,41 euros pour les griefs et montants respectifs suivants :
- 1/ facturation d'actes fictifs : 891,28 euros
- 2/ cumul d'actes non autorisés : 14.479,57 euros
- 3/ facturation d'actes non médicalement prescrits : 1.248 euros,
- 4/ facturation d'actes sur la base de prescriptions médicales falsifiées : 7.373 euros,
- 5/ non-respect de la durée des séances AIS3 : 15.791,88 euros,
- 6/ suractivité : 71.632,68 euros.
Par courrier du 17 janvier 2018, Mme [B] a formulé des observations et la caisse a diminué le montant du deuxième grief de 14.479,57 euros à 10.866,52 euros.
Par lettre datée du 20 février 2018, adressée par courrier recommandé avec accusé de réception retourné signé le 24 février 2018, la caisse a mis en demeure Mme [B] de lui payer la somme de 107.803,36 euros au titre de l'indu de facturation notifié.
L'infirmière a formé un recours devant la commission de recours amiable qui, dans sa séance du 28 mai 2019, l'a rejeté.
Par lettre reçue le 12 juin 2018, Mme [B] a d'abord élevé son recours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches-du-Rhône, contre la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable, puis, par requête reçue le 28 juin 2019 par le pôle social du tribunal de grande instance de Marseille, elle a contesté la décision explicite de rejet rendue le 28 mai 2019.
Par jugement rendu le 22 septembre 2022, le tribunal a:
- confirmé l'existence des indus en voie de recouvrement de la part de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône envers Mme [B], sauf en ce qui concerne le grief n°4 concernant la facturation d'actes sur la base de prescriptions médicales falsifiées,
- débouté Mme [B] de sa contestation formée envers la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône ayant confirmé, le 28 mai 2019, la mise en recouvrement, à son encontre, des actes dispensés au cours de la pèriode du 1er juillet 2015 au 30 juin 2017, facturés à hauteur initiale de 111.416,41 euros,
- condamné Mme [B] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme ramenée à 99.539,08 euros tenant compte des sommes versées en cours d'instance et du grief n°4 non retenu par la juridiction du contentieux de la sécurité sociale,
- dit n'y avoir lieu à statuer sur les dépens de l'instance,
- ordonne l'exécution provisoire de la décision.
Par déclaration remise en main propre au greffe de la cour et enregistrée sur RPVA le 25 octobre 2022, Mme [B] a interjeté appel du jugement.
A l'audience du 11 avril 2024, Mme [B] reprend oralement son mémoire récapitulatif et responsif n°2 communiqué à la partie adverse par RPVA le 3 avril 2024.
Elle demande à la cour de :
- annuler la notification de l'indu au motif que la procédure de contrôle est irrégulière,
- infirmer le jugement en ce qu'il a confirmé l'existence des indus en voie de recouvrement par la caisse primaire d'assurance maladie et retenu les griefs n°2, 3, 5 et 6,
- confirmer le jugement en ce qu'il a débouté la caisse primaire d'assurance maladie de sa demande concernant le grief n°4 relatif à la facturation d'actes sur la base de prescriptions médicales falsifiées,
- donner acte à la caisse primaire d'assurance maladie qu'elle ne forme pas appel incident sur la mention du jugement relative au grief n°4,
- réformer le jugement en ce qu'il l'a déboutée de sa contestation de la décision de la commission de recours amiable et condamnée à payer à la caisse primaire d'assurance maladie 99.539,08 euros et réformer les décisions implicite et explicite de la commission de recours amiable,
- confirmer le jugement en ce qu'il a pris acte du remboursement qu'elle a effectué dans les dossiers facturés à tort n°3 (M. [A])et 7 (Mme [S]),
- débouter la caisse primaire d'assurance maladie du surplus de ses demandes,
- condamner la caisse primaire d'assurance maladie à lui payer la somme de 6.000 euros à titre de frais irrépétibles,
- condamner la caisse primaire d'assurance maladie aux dépens.
La caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône reprend les conclusions n°2 communiquées par RPVA à la partie adverse le 8 avril 2024. Elle demande à la cour de :
- confirmer le jugement en toutes ses dispositions,
- débouter Mme [B] de l'ensemble de ses prétentions,
- la condamner aux dépens.
Il convient de se reporter aux écritures auxquelles les parties se sont référées à l'audience pour un plus ample exposé du litige.
MOTIFS DE LA DECISION
Sur l'irrégularité de la procédure de contrôle soulevée par la professionnelle de santé
Exposé des moyens des parties
L'appelante fait d'abord valoir que la caisse ne rapporte pas suffisamment la preuve des anomalies reprochées par la communication d'un ensemble de décompte sous forme d'annexes.
En outre, elle reproche à la caisse de fonder la notification de l'indu sur une enquête administrative criticable d'une part, en ce que des patients ont été entendus alors qu'ils étaient dans un état de vulnérabilité connu de l'inspectrice en charge de l'enquête, et, d'autre part, en ce qu'il n'a pas été vérifié que les membres de la famille, entendus à la place du patient qui ne pouvait faire l'objet d'une audition, étaient bien présents lors des soins infirmiers pour en témoigner.Enfin, elle reproche à la caisse de ne pas lui avoir communiqué les déclarations des patients ni préalablement à son audition, ni avec la notification de l'indu pour lui permettre d'assurer sa défense, de sorte que le principe du contradictoire n'a pas été respecté.Elle en conclut que la notification de l'indu n'est fondée sur aucun élément probant, ce qui entache sa régularité.
L'appelante ajoute qu'en vertu des dispositions de l'article R.315-1-1 du code de la sécurité sociale, à défaut pour la caisse de l'avoir avisée de l'identité des patients auditionnés, la procédure doit être annulée.
Elle réplique aux arguments de la caisse en indiquant que l'agent chargée de l'enquête, ayant procédé à son audition et celle de ses patients, étaient soumise à l'obligation d'être agrémentée et assermentée, et qu'il n'en a pas été justifié, et qu'en outre, le principe du contradictoire, étant d'ordre public, il s'imposait à la caisse dès la phase précontentieuse.
La caisse répond que l'infirmière a fait l'objet d'un contrôle administratif de sa facturation, dont la nature est distincte d'un contrôle médical de son activité, de sorte que la procédure n'est pas soumise aux dispositions de l'article R.315-1-1 du code de la sécurité sociale et le principe du contradictoire n'a pas à s'appliquer en phase non juridictionnelle, de sorte que la procédure n'encourt pas la nullité du chef de l'irrespect du principe du contradictoire et des dispositions de l'article susvisé.
Elle rappelle que les constatations de l'agent assermentée valent jusqu'à preuve du contraire de sorte qu'il appartient à l'infirmière de justifier qu'elle a respecté la nomenclature des actes professionnels ( NGAP).
Elle considère que les auditions des patients sont régulières en ce que l'enquêtrice s'est présentée, a vérifié l'identité des patients ou des membres de sa famille interrogés, a recueilli leurs observations sans contrainte et en vérifiant que leur santé mentale et physique permettait l'audition.
Elle ajoute que Mme [B] a été convoquée pour une audition par lettre lui en indiquant le motif et l'invitant à justifier de certaines pièces, de sorte qu'elle a été contrôlée en toute connaissance de cause.
Elle indique produire l'agrément et l'assermentation de l'agent contrôleur compte tenu du nouvel argument soulevé par l'appelante à ce sujet, en faisant valoir qu'ils n'ont pas à être justifiés préalablement aux auditions, en l'absence de contestation ou de demande.
Position de la cour
L'article L.133-4 du code de la sécurité sociale dispose qu' 'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :
1° des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ;
2° des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. (...)'
L'article R.133-9-1 du même code précise les modalités du recouvrement de l'indu en ces termes :
'La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. (...)'
En l'espèce, il résulte de la notification d'indu par la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône à Mme [B], en date du 7 décembre 2017, qu'elle a été adressée à la professionnelle de santé par courrier recommandée avec accusé de réception retourné signé le 8 décembre suivant.
La lettre précise la cause de l'indu en visant des anomalies de facturation en infraction à l'article 5 des dispositions générales de la NGAP et à l'article 11 du titre 16, constatées dans le cadre d'une étude administrative de sa facturation sur la période du 1er juillet 2015 au 30 juin 2017, en vertu des dispositions des articles L.161-1-5, L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale.
Elle précise la nature des sommes réclamées en visant les irrégularités suivantes :
- facturation d'actes fictifs en indiquant qu'il s'agit de facturation d'actes pendant une période de séjour à l'étranger d'une assurée, de la facturation d'actes lors d'une période d'hospitalisation d'un assuré et de la facturation d'indemnités de déplacements fictifs,
- cumul d'actes non autorisés en indiquant qu'il s'agit de facturation d'actes de type AMI1 et AMI2 non cumulables avec l'acte AIS 3 pour un assuré et de facturation de soins de type aérosol non cumulable avec l'AIS 3 pour un autre assuré,
- facturation d'actes non médicalement prescrits pour un assuré pendant un mois,
- facturation d'actes sur la base de prescriptions médicales falsifiées pour le compte d'un assuré,
- non respect de la durée des séances pour trois assurés,
- suractivité.
Le montant de l'indu est indiqué comme s'élevant à 111.416,41 euros, et la ventilation de ce montant par griefs invoqués est précisée.
Il y est joint un tableau des anomalies comportant notamment le numéro d'immatriculation des assurés bénéficiaires des soins, la date des soins, la date de la prescription médicale, les cotations appliquées, le montant remboursé et la date du mandatement.
De même, il y est annexé les fiches individuelles récapitulatives des facturations, prescriptions médicales, déclarations de l'assuré ou son proche, des déclarations de l'infirmière, des griefs reprochés et le montant de l'indu, par assuré.
La lettre précise que la débitrice doit s'acquitter de la somme réclamée dans un délai de deux mois à compter de la réception de la lettre et qu'elle a la possibilité de présenter ses observations dans ce même délai. Il y est également précisé qu'elle dispose d'un délai de deux mois à compter de la réception de la lettre pour saisir la commission de recours amiable par courrier, si elle entend contester la décision.
Il s'en suit que la notification de l'indu répond aux exigences formelles règlementaires permettant à la professionnelle de santé de prendre connaissance des anomalies qui lui sont reprochées.
En outre, Mme [B] ayant pu saisir la commission de recours amiable, puis le tribunal, et enfin la cour d'appel, pour faire valoir sa contestation,les garanties procédurales essentielles que représentent les voies et délais de recours ont été respectées.
Plus encore, bien que le contrôle opéré par la caisse ait concerné plusieurs facturations, dès lors qu'il est ponctuel et ne relève pas d'un contrôle de l'activité du professionnel de santé, la procédure de recouvrement de l'indu obéit aux seules dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. La procédure de contrôle de facturation par la caisse primaire d'assurance-maladie, préalablement à la procédure de recouvrement d'un indu, n'a pas de caractère contentieux et n'est donc soumise ni au respect des droits de la défense ni aux dispositions de l'article 16 du code de procédure civile.
Aucune nullité ne saurait donc être retenue du chef de l'absence de communication des procès-verbaux d'auditions des patients à la professionnelle de santé préalablement à son audition ou au moment de la notification de l'indu.
Par ailleurs, aux termes de l'article L.114-10 alinéa 1er du code de la sécurité sociale dans sa version modifiée par la loi n°2016-1827 du 23 décembre 2016 :
'Les directeurs des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l'agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu'à preuve du contraire.'
En outre, il est admis que l'obligation d'agrément et d'assermentation prescrite par l'article L. 114-10, alinéa 1er, du code de la sécurité sociale ne s'applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l'article L. 133-4 du même code, au contrôle de l'application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu'ils mettent en oeuvre des prérogatives de puissance publique. Tel est le cas notamment lorsqu'ils procèdent à une audition.
(Civ 2ème 16 mars 2023 n°21-14.971)
En l'espèce, il ressort du rapport d'enquête menée par Mme [I] [V], agent de contrôle de la caisse primaire d'assurance maladie,daté du 7 novembre 2017 et à l'origine de la notification de l'indu contestée, que les investigations de l'enquêtrice sur la facturation de Mme [B] ont notamment consisté dans l'interrogation de plusieurs assurés ou de leurs proches.
La caisse produit le procès-verbal de prestation de serment et la carte professionnelle de Mme [I] [V] dont il résulte qu'elle a été agréée le 29 juin 2009 et qu'elle a prêté serment le 5 octobre 2009, soit antérieurement à l'enquête menée auprès de Mme [B] et ayant donné lieu à la notification d'indu litigieuse, et, à défaut de contestation ou de demande de la part d'un patient ou d'un de ses proches auditionné, la caisse n'avait pas à en justifier avant la procédure contentieuse.
Aucune irrégularité n'est donc à retenir du chef du défaut de justification de l'agrément et l'assermentation de l'agent chargée de l'enquête administrative.
Enfin, il résulte du rapport d'enquête administrative que l'enquêtrice a pris en compte l'état de santé mental et physique des personnes à intérroger puisqu'elle prend la précaution d'indiquer que 'la difficulté dans ce dossier a été d'auditionner les assurés ou un membre de leur famille compte tenu de leur âge et/ ou du secteur géographique. Sur les 9 ciblés, des déclarations ont pu être recueillies dans 8 dossiers n°1, 2, 3, 4, 5, 6,7, 8 et 9, soit par un membre de la famille, soit par l'assuré lui-même, et sont retranscris dans les fiches individuelles récapitulatives par assuré, annexées au présent rapport.'
Il résulte des fiches individuelles produites aux débats, concernant les dossiers n°1 et 9, que les assurés ont été entendus pour l'un dans les locaux de la caisse, et pour l'autre au sein de sa maison de retraite, et que leurs observations sont à la fois claires et précises, celles du premier étant de surcroît confirmées par celle de son fils joint par téléphone, et aucun des éléments du débat n'est produit pour démontrer que leur état de santé physique ou mental ne permettait pas de les auditionner.
Il résulte des fiches individuelles concernant les dossiers n°3 , 5 et 7 qu'un membre de la famille a été entendu et que leurs observations sont précises et que lorsqu'ils ont un doute ou ne savent pas donné un renseignement cela est indiqué, de sorte qu'il ne fait aucun doute pour la cour que les personnes auditionnées n'ont fait part que de ce dont ils avaient eux-même connaissance.
Il est indiqué dans le raport d'enquête que pour le dossier 2, l'assuré étant décédé, aucun membre de la famille n'a répondu aux sollicitations de l'enquêtrice.
Aucun des pièces versée aux débats ne permet de vérifier que les personnes interrogées n'étaient pas en capacité physique ou intellectuelle d'être entendue, ou que les déclarations des proches des patients interrogés étaient erronnées.
Il s'en suit que l'irrégularité des auditions sur lesquelles est, en partie, fondé l'indu réclamé, n'est pas établie.
En conséquence, aucune irrrégularité de la procédure ne peut être retenue et le moyen de nullité tiré d'une quelconque irrégularité de procédure sera rejeté.
Sur le bien-fondé de l'indu relatif au cumul d'actes non autorisés (grief n°2)
Exposé des moyens des parties
L'appelante fait valoir qu'il ne peut pas lui être valablement reproché un cumul non autorisé des actes côtés AMI2,5 avec des actes côtés AIS3, alors qu'il s'agit de séances d'aérosol facturées en AMI5 avec application d'un abattement de 50%, dont le cumul avec les AIS3 est autorisé dès lors que les aérosols médicamenteux ont été prescrits par un pneumologue.
La caisse réplique qu'il a été constaté que l'infirmière avait facturé des AMI 2,5 avec des AIS3 alors que l'article 11 du chapitre 1 du titre 16 de la NGAP l'interdit. Elle explique que les exceptions au principe du non cumul d'un AMI avec un AIS3 étant la cotation des perfusions et pansements lourds, celle des aérosols effectués lors d'une séance d'actes infirmiers ne peut être cumulée avec celle d'un AIS3.
Position de la cour
L'article 1, alinéa II du paragraphe II, du chapitre 1er du Titre XVI de la NGAP dispose que :
'La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.
Par dérogation à cette disposition et à l'article 11 B des Dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d'une perfusion, telle que définie au chapitre II du présent titre, ou d'un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse ou une séance à domicile, de surveillance clinique et de prévention pour un patient à la suite d'une hospitalisation pour épisode de décompensation d'une insuffisance cardiaque ou d'exacerbation d'une bronchopathie chronique obstructive (BPCO) au chapitre II article 5 ter.
Il résulte de ces dispositions que l'acte côté en AIS3 inclut l'ensemble des actes dispensés par l'infirmière à l'exception des perfusions et des pansements lourds et complexes.
En l'espèce, il résulte du rapport d'enquête que l'infirmière a contrevenu à ces dispositions en facturant avec les actes cotés AIS3 des actes qui ne sont ni des perfusions, ni des pansements.
Il ressort de l'audition de la professionnelle de santé sur ce point précis qu'elle a indiqué : 's'agissant de l'acte côté AMI2,5, je pense qu'il s'agit des séances d'aérosol que [L] a facturé en appliquant l'abattement soit AMI5:2. Je ne sais pas si cet acte se cumule ou non avec l'AIS3".
Il n'est pas démontré à la cour qu'une exception au principe de non cumul des AMI avec les actes côtés AIS3, autre que les actes de perfusions et de pansements, soit prévue pour les aérosols.
Il s'en suit que c'est à bon droit que les premiers juges ont maintenu le grief de cumul d'actes non autorisés pour son entier montant retenu par la caisse à hauteur de 10.866,52 euros.
Sur le bien-fondé de l'indu de facturation d'actes non médicalement prescrits (grief n°3)
Exposé des moyens des parties
L'appelante fait valoir qu'il ne peut lui être valablement reproché l'absence de prescription médicale pour la facturation de soins concernant M. [M] du 1er octobre au 1er novembre 2015, dès lors que ces soins avaient été prescrits le 10 septembre 2015 pour six mois.
La caisse primaire d'assurance maladie réplique qu'à partir de la prescription médicale du docteur [W] le 10 juin 2015 pour trois mois, la professionnelle de santé a facturé des actes de soins du 1er juillet au 1er novembre 2015 et à partir de la prescription médicale datée du 10 septembre 2015 pour six mois, l'infirmière a facturé des actes de soins du 2 novembre 2015 au 1er mai 2016, de sorte que selon elle, il existe bien une période d'un mois de soins sans prescription médicale du 1er octobre au 1er novembre 2015 et la facturation n'est ainsi pas conforme à l'article 5 de la NGAP.
Position de la cour
Aux termes de l'article 5 des dispositions générales de la NGAP : 'Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession :
a)les actes effectués personnellement par un médecin ;
b)les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu'ils soient de leur compétence ;
c)les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence.'
En l'espèce, il ressort du rapport d'enquête administrative du 7 novembre 2017, que l'enquêtrice a constaté que, dans le dossier 1, l'infirmière a procédé à la facturation de soins infirmiers du 1er juillet au 1er novembre 2015 à partir d'une prescription médicale en date du 10 juin 2015 qui prévoit des soins infirmiers pour une durée de trois mois.
Il s'en suit qu'il y a bien une période d'un mois, entre le 1er octobre et le 1er novembre 2015 pendant laquelle les actes de soins infirmiers ont été facturés sans être prescrits médicalement.
C'est en vain que l'appelante produit la prescription médicale de soins infirmiers établie le 10 septembre 2015 par le docteur [O] pour six mois, dès lors qu'il n'est pas rapporté la preuve contraire du fait qu'à partir de cette même prescription, l'infirmière a également facturé des soins du 2 novembre 2015 au 1er mai 2016, comme l'indique la caisse.
C'est donc à juste titre que les premiers juges ont considéré que la caisse était bien-fondée à réclamer la somme de 1248 euros à titre d'indu du chef de soins non médicalement prescrits.
Sur le non respect de la durée des séances AIS 3 (grief n°5)
Exposé des moyens des parties
L'appelante fait d'abord valoir que si l'organisme social se prévaut d'une jurisprudence selon laquelle l'amplitude de travail au delà de laquelle la qualité des soins ne peut plus être garantie
peut être fixée à 17 heures, correspondant à 34 actes par jour, la chambre criminelle de la Cour de cassation a engagé un revirement de jurisprudence par une décision du 7 mars 2017 dans le cadre de laquelle, elle a validé la cotation d'un acte sous l'indication AIS3 pour des soins d'une durée de 20 minutes.
Elle considère que la caisse a une interprétation restrictive de l'article 11 définissant la séance de soins infirmiers alors que le législateur a laissé à la discrétion du professionnel de santé le temps nécessaire à la réalisation d'une séance de soins infirmiers dans la limite de 30 minutes.
Elle ajoute que la caisse ne peut valablement se fonder sur les déclarations des patients lors de leurs auditions :
- l'audition du fils de M. [A] ne saurait contredire ses déclarations alors qu'il n'a jamais été présent lors des séances de soins de son père et qu'il a lui-même rempli un questionnaire de satisfaction qui décrédibilise les propos tenus lors de son audition;
- l'audition de Mme [C], fille de Mme [G], ne saurait pas non plus valablement contredire ses déclarations dès lors qu'éloignée géographiquement, elle ne s'occupait pas de sa mère, au contraire de sa soeur, Mme [D], qui, elle, a rempli le questionnaire de satisfaction décrédibilisant les propos tenus par sa soeur, Mme [C], dans son audition;
- la vulnérabilité de Mme [E], née en 1929 et âgée de 88 ans lors de son audition, et les détails donnés par l'ancienne patiente sur des soins qui lui avaient été prodigués deux ans plus tôt, doivent interpeller la cour qui ne pourra pas croire qu'il s'agit d'observations spontanées mais plutôt des réponses à des questionnements bien dirigés, de sorte que l'audition ne peut valablement fonder le grief qui lui est fait.
La caisse primaire d'assurance maladie réplique que la jurisprudence de la Cour de cassation est constante pour dire que la nomenclature est d'interprétation stricte, que la séance des soins infirmiers est cotée de façon forfaitaire et que ce forfait recouvre l'ensemble des actes que l'infirmier doit réaliser durant la période de trente minute prévue. Elle explique que les déclarations des assurés sociaux et l'analyse de la facturation de l'infirmière sur l'ensemble de sa patientèle au cours de la période contrôlée permettent de vérifier la durée des séances et qu'au regard du tableau récapitulatif produit, le nombre d'AIS3 varie entre un minimum de 36, soit 18 heures de travail par jour et 73, soit 36,50 heures de travail par jour, excluant les temps de trajet et tous les autres actes côtés en AMI.
Elle fait valoir que l'appelante ne peut pas à la fois arguer de la vulnérabilité de ses patients pour décrédibiliser les auditions réalisées par une agent assermentée, et dans le même temps, produire des attestations de ces mêmes patients pour contrer les auditions.
Position de la cour
L'article 11, alinéa 1er du paragraphe II, du chapitre 1er du Titre XVI de la NGAP désigne l'acte de soin infirmier coté AIS3, comme ayant une durée d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures et comme comprenant l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacité d'autonomie de la personne.
Les premiers juges ont justement expliqué que ces dispositions subordonnent la facturation des actes infirmiers de soins dits AIS à ces conditions de durée qui s'imposent à l'auxiliaire médicale.
Or, il ressort de l'audition de M. [A], fils d'un patient de Mme [B], que les soins infirmiers avaient lieu tous les jours le matin pendant une heure pour faire une toilette et l'habillage, la prise de tension, la surveillance des médicaments et, après 15 heures pour une toilette plus rapide, la séance durant environ1/2 heure.
Il ressort de l'audition de Mme [E] que selon ses souvenirs, les soins infirmiers avaient lieu tous les jours de la semaine, y compris dimanche et jours fériés, à raison de
deux passages par jour : le matin pour contrôle de la glycémie, la tension, les gouttes pour les yeux et la mise des bas de contention pour une durée de 1/2 heure.
Mais à partir de fin 2015, les soins infirmiers comprenaient également une douche et la séance durait environ 40 minutes. Le soir, l'infirmière repassait pour le contrôle de la glycémie, la tension, les gouttes dans les yeux et le retrait des bas de contention, pendant une quart d'heure environ.
Enfin, il résulte de l'audition de Mme [C], fille de Mme [G], que celle-ci bénéficiait de soins infirmiers tous les jours, dimanche et jours fériés compris, à raison de deux passages par jour : le matin pour une prise de tension, la mise des bas de contention, la préparation des médicaments et un pansement du pied, sans toilette, pendant 20 minutes, et le soir pour les mêmes soins et pendant 20 minutes également.
Le fait que les personnes auditionnées aient rempli un questionnaire de satisfaction favorable à l'infirmière, est sans emport sur les souvenirs qu'ils peuvent avoir de la fréquence des soins et il n'est pas démontré par l'appelante que ce qu'ils déclarent est erroné.
Il s'en suit que la facturation systématique pour ces trois assurés de 4 AIS 3 par jour au lieu de 2 ou 3 AIS justifiés par la durée de la séance dispensée au regard des déclarations des assurés ou leurs proches, a engendré un indu que les premiers juges ont eu raison de considérer comme étant bien-fondé.
Sur le bien-fondé de l'indu résultant de la suractivité de l'infirmière (grief n°6)
Exposé des moyens des parties
L'appelante fait, de nouveau, valoir que si l'organisme social se prévaut d'une jurisprudence selon laquelle l'amplitude de travail au delà de laquelle la qualité des soins ne peut plus être garantie, peut être fixée à 17 heures, correspondant à 34 actes par jour, la chambre criminelle de la Cour de cassation a engagé un revirement de jurisprudence par une décision du 7 mars 2017 dans le cadre de laquelle, elle a validé la cotation d'un acte sous l'indication AIS3 pour des soins d'une durée de 20 minutes. Elle vise également des décisions de la cour administrative de Marseille (2 mars 2015 n° 12MA04329) et du Conseil d'Etat ( 23 novembre 2016 n° 387988)
pour démontrer que la jurisprudence tolère une part de souplesse tout en admettant que l'infirmière respecterait les dispositiosn de la NGAP et la qualité des soins en effectuant 34 AIS3 par jour.
Elle se prévaut de la bonne qualité des soins prodigués à ses patients en produisant des questionnaires de satisfaction dans lesquels la parfaite et intégrale exécution des soins prescrits est reconnue par les patients ou leur famille.
La caisse primaire d'assurance maladie réplique en s'appuyant sur des arrêts de la Cour de cassation (12 mars 2015 n°14-14.647; 9 mars 2017 n°16-11195) qui ont validé les arrêts de la cour d'appel d'Aix-en-Provence selon lesquels au-delà de 17 heures de travail par jour, la qualité des soins n'était plus garantie. Elle fait valoir que l'infirmière ayant déclaré à l'enquêtrice qu'elle avait des journées de travail de 16 heures, elle était légitime à retenir tous les actes facturés au-delà de 34 AIS3 et à calculer l'indu sur la base de ces actes facturés à tort.
Elle précise qu'il n'est imposé aucunquota aux infirmiers mais qu'il leur est demandé de facturer conformément à la nomenclature et donc à leur activité.
Elle fait remarquer que l'arrêt de la chambre criminelle dont se prévaut l'appelante ne statue pas sur la régularité de la facturation et que l'infirmière ne fait que reprendre des moyens soulevés par une partie qui n'ont pas de valeur jurisprudentielle.
Elle ajoute que l'appelante ne peut à la fois arguer de la fragilité de ses patients et leur faire remplir des questionnaires de satisfaction pour se prévaloir de leurs réponses. Elle rappelle enfin que ce grief ne comprend pas tous les actes de type AIS3 déjà retenus dans le calcul du préjudice relatif aux actes facturés pendant des périodes d'absence d'assurés et au non respect de la durée des séances, mais comprend l'ensemble de la patientèle de l'infirmière soit, tous les AIS3 facturés du 1er juillet 2015 au 30 juin 2017.
Position de la cour
Il a déjà été vu plus haut que l'article 11, alinéa 1er du paragraphe II, du chapitre 1er du Titre XVI de la NGAP désigne l'acte de soin infirmier coté AIS3, comme ayant une durée d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures et comme comprenant l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacité d'autonomie de la personne.
Si ces dispositions ne contraignent pas le professionnel de santé dans l'organisation de son activité, de sorte que celui-ci conserve la liberté d'effectuer des passages de moins de trente minutes chez certains de ses patients en fonction de leur besoin, en revanche, ces dispositions
subordonnent la facturation des actes infirmiers de soins dits AIS à ces conditions de durée qui s'imposent à l'auxiliaire médicale.
Il ne résulte d'aucun des arrêts cités par l'appelante que la Cour de cassation soit revenue sur le principe selon lequel le seuil toléré de 34 actes de soins infirmiers, correspondant à 17 heures de travail par jour, garantit la qualité du temps consacré aux patients et de ssoins qui leur sont prodigués, de sorte que l'amplitude de travail auquel aboutit l'application de ce seuil est parfaitement raisonnable.(12 mars 2015 n°14-14647)
Il ressort du procès-verbal d'audition de Mme [B] par l'enquêtrice, que la professionnelle de santé a fait la déclaration suivante : ' En moyenne, j'ai 15 à 20 patients par jour selon les semaines. Lorsque c'est la semaine de [Z] sur les patients lourds, j'en ai environ 14 à 15 patients. (...) Lorsque je travaille et que c'est ma grande semaine, je débute ma tournée à 5h du matin pour finir à 21 h. Je prends environ 1/2h de pause pour déjeuner.'
Il s'en suit que M. [B] évalue elle-même ses journées de travail les plus importantes à 16 heures de travail.
Il s'en suit que la caisse est bien-fondée à considérer que toutes les séances de soins infirmiers facturées sous la cotation AIS3 par l'infirmière au delà de 34 par jour, correspondant à 17 heures de travail par jour, ne sont pas justifiées.
C'est donc à juste titre que les premiers juges ont validé l'indu de ce chef pour un montant de 71.632,68 euros.
En conséquence de l'ensemble de ces éléments, et compte tenu du fait que :
- l'indu fondé sur le grief n°1, relatif à la facturation d'actes fictifs à hauteur de 891,28 euros a été payé par l'infirmière en cours de première instance,
- et l'indu fondé sur le grief n°4, relatif à la facturation d'actes sur la base de prescriptions médicales falsifiées, pour un montant de 7.373 euros, n'a pas été retenu par les premiers juges et que la caisse n'a pas formé d'appel incident sur ce point du jugement,
le jugement qui a confirmé l'existence des indus en voie de recouvrement, et condamné Mme[B] à payer la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 99.539,08 euros sera confirmé en toutes ses dispositions soumises à la cour.
Sur les frais et dépens
L'appelante, succombant à l'instance, sera condamnée à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, les dépens de l'appel en vertu de l'article 696 du code de procédure civile.
En application de l'article 700 du même code, Mme [B], condamnée aux dépens, sera déboutée de sa demande présentée du chef de frais irrépétibles.
PAR CES MOTIFS
La cour statuant publiquement par décision contradictoire,
Confirme le jugement en toutes les dispositions soumises à la cour,
Déboute Mme [B] de sa demande en frais irrpéétibles,
Condamne Mme [B] au paiement des dépens de l'appel.
Le Greffier Le Président
