COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE
Chambre 4-8b
ARRÊT AU FOND
DU 31 MAI 2024
N°2024/
Rôle N° RG 18/20519 - N° Portalis DBVB-V-B7C-BDRQX
CPAM DU VAR
C/
Association [4]
Copie exécutoire délivrée
le :
à:
Me Stéphane CECCALDI
Me Sylvie LANTELME
Décision déférée à la Cour :
Jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de VAR en date
du 19 Novembre 2018,enregistré au répertoire général sous le
n° 21601617.
APPELANTE
CPAM DU VAR, demeurant [Adresse 1]
[Adresse 2]
représenté par Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de
MARSEILLE substitué par Me Christian MULLER, avocat au
barreau de MARSEILLE
INTIMEE
Association [4], demeurant
[Adresse 3]
[Localité 5]
représentée par Me Sylvie LANTELME, avocat au barreau de TOULON
*-*-*-*-*
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 27 Mars 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre, chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre
Madame Isabelle PERRIN, Conseiller
Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller
Greffier lors des débats : Madame Anne BARBENES.
Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 31 Mai 2024.
ARRÊT
Contradictoire,
Prononcé par mise à disposition au greffe le 31 Mai 2024
Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et Madame Anne BARBENES, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
EXPOSÉ DU LITIGE
L'association [4], qui exploite un établissement de santé sis à [Localité 5] (83) est autorisée, par l'Agence régionale de santé de Provence-Alpes-Côte d'Azur, en cette qualité, à délivrer un service d'hospitalisation à domicile.
La commission de contrôle de l'Agence régionale de santé de Provence-Alpes-Côte d'Azur a validé le 27 octobre 2014 le programme régional de contrôle et de la tarification à l'activité portant sur les données facturées en 2013.
L'association [4] a ainsi fait l'objet d'un contrôle sur site à l'issue duquel la caisse primaire d'assurance maladie du Var lui a notifié (pour son compte ainsi que pour celui des caisses primaires d'assurance maladie de la Drome et des Yvelines, de la caisse régionale de sécurité sociale des mines de Metz et de la SNCF) par lettre recommandée avec avis de réception datée du 25 mars 2016 un indu d'un montant total de 102 307.66 euros, en lui précisant qu'après compensation, elle restait redevable de la somme de 101 101.48 euros.
En l'état de rejets implicites des commissions de recours amiable des différentes caisses concernées, l'association [4] a saisi un tribunal des affaires de sécurité sociale du litige afférent aux indus de facturations retenus l'opposant aux caisses primaires d'assurance maladie du Var, de la Drome et de la Moselle (pour le compte de la caisse régionale de sécurité sociale des mines de Metz).
Par jugement en date du 19 novembre 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale du Var, après avoir joint les recours, a :
* prononcé la nullité du contrôle opéré dans l'établissement [4] et la notification de l'indu d'un montant de 102 307.66 euros,
* débouté la caisse primaire d'assurance maladie du Var de ses demandes,
* condamné la caisse primaire d'assurance maladie duVar à payer à l'établissement [4] la somme de 2 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile,
* dit n'y avoir lieu à statuer sur les dépens.
Les caisses primaires d'assurance maladie du Var et de Moselle ont interjeté régulièrement appel dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas discutées.
Par ordonnance du 8 février 2019 le magistrat chargé d'instruire a prononcé la jonction de la procédure enrôlée sous le numéro RG 19/00530 à celle portant le numéro RG 1/8/20519.
Par arrêt en date du 12 février 2021, la cour d'appel d'Aix-en-Provence a :
* constaté que la caisse primaire d'assurance maladie de la Drome n'est pas appelante,
* constaté que la caisse primaire d'assurance maladie de la Moselle est sans qualité pour agir au nom et pour le compte de la Caisse autonome nationale de la sécurité sociale des mines,
* dit en conséquence son appel irrecevable,
* infirmé le jugement déféré dans les limites des appels interjetés,
* dit n'y avoir lieu d'annuler les opérations de contrôle,
* annulé les indus relatifs aux dossiers n°6, 7, 11, 29 et 33 pour un montant de 42 461.95 euros,
* ordonné avant dire droit une expertise aux frais avancés par la caisse primaire d'assurance maladie du Var avec faculté de recours contre l'employeur,
* réservé pour le surplus.
Le rapport d'expertise a été déposé le 04 octobre 2021.
Par arrêt en date du 13 janvier 2023, la cour d'appel d'Aix-en-Provence a :
* débouté l'association [4] de sa demande d'annulation de l'expertise,
* ordonné un complément d'expertise,
* renvoyé l'affaire à l'audience du 27 mars 2024 en impartissant aux parties un calendrier pour dépôt de leurs conclusions.
Le rapport d'expertise complémentaire a été déposé le 22 septembre 2023.
Par conclusions récapitulatives n°2 après complément d'expertise, visées par le greffier le 27 mars 2024, reprises oralement à cette audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, la caisse primaire d'assurance maladie du Var demande à la cour d'infirmer le jugement entrepris et de :
* condamner l'association [4] à lui payer en deniers ou quittances la somme de 39 041.16 euros,
* condamner l'association [4] à lui payer la somme de 5 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
Par conclusions récapitulatives après expertise réceptionnées par le greffe le 26 mars 2024, soutenues oralement à l'audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, l'association [4], demande à la cour de:
* débouter la caisse primaire d'assurance maladie du Var de toutes ses demandes,
* condamner la caisse primaire d'assurance maladie du Var aux dépens en ce compris les frais d'expertise et à lui payer la somme de 5 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
MOTIFS
Il résulte de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, notamment, des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1 et L.162-22-6, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles.
L'article L.162-22-6 du code de la sécurité sociale dispose qu'un décret en Conseil d'Etat détermine les catégories de prestations donnant lieu à facturation notamment pour les activités des établissements de santé privés qu'il liste, et précise, notamment, les modalités de facturation des prestations d'hospitalisation faisant l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie.
Par application des dispositions de l'article R.162 1° (devenu depuis R.162-33-1) du code de la sécurité sociale, les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° de l'article L.162-22-6 comprennent le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-32-1. La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.
Ces forfaits sont facturés par séance, journée ou séjour. Ils peuvent être minorés ou majorés notamment en fonction de la durée de séjour.
Selon l'article R.6121-4-1 du code de la santé publique, pris dans sa rédaction issue du décret 2012-1030 en date du 6 septembre 2012, applicable pour la période de l'indu concerné, les établissements d'hospitalisation à domicile permettent d'assurer au domicile du malade, pour une période limitée mais révisable en fonction de l'évolution de son état de santé, des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés.
La prise en charge de ces malades dans le cadre de l'hospitalisation à domicile relève pour les établissements concernés de la tarification à l'activité, dans le cadre d'un forfait pour chaque journée où le patient est hospitalisé à domicile, appelé "groupe homogène de tarif" (GHT).
Il en résulte que le forfait dit 'groupe homogène de tarif' couvre l'ensemble des actes, produits et prestations dont a bénéficié le patient durant la période d'hospitalisation à domicile.
Les établissements concernés ont l'obligation de procéder à une analyse de leur activité en application de l'article L.6113-7 du code de la santé publique, dans le cadre d'un recueil d'informations médicalisées systématique, sous la forme de résumés par sous-séquences, chacune définie par groupe homogène de prise en charge à partir de la combinaison de trois variables: un mode de prise en charge principal (MPP), un mode de prise en charge associé (MPA) et un indice évaluant l'état de dépendance du patient (dit indice de Karnofsky). Ces trois variables doivent être évaluées au moins une fois par semaine.
Le mode de prise en charge principal, dit MPP, est celui suscitant la consommation la plus importante de ressources(frais de personnels, de location de matériel, de médicaments etc) et le mode de prise en charge associé, dit MPA, est codé lorsque le malade a bénéficié d'un autre mode de prise en charge que le mode principal, ayant consommé moins de ressources que lui, étant précisé que lorsqu'il existe plusieurs MPA, doit être retenu pour le codage celui qui en termes de consommations de ressources vient immédiatement après le mode principal.
Ainsi dans le cadre d'une prise en charge HAD, l'établissement peut dans le cadre de sa facturation retenir à la fois un codage en MPP, un codage en MPA ainsi qu'un indice de Karnofsky.
L'arrêté du 19 février 2009 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, pris en application de l' article L.162-22-6 du Code de la sécurité sociale définit les règles de facturation des groupes homogènes de tarifs.
Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par les articles R.162-32 1° et R. 162-32-1, d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part.
Le caractère indu du paiement résulte de ce que l'organisme social a pris en charge des actes, produits et prestations inclus dans le forfait 'groupe homogène de tarif', et par application des dispositions de l'article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen.
Le litige dont la cour reste saisie porte sur le codage utilisé pour les facturations de soins au regard de la nomenclature pour les groupes homogènes de tarif (dit GHT), compte tenu de l'annulation, prononcée par son arrêt du 12 février 2021, des indus portant sur les dossiers n°6, 7, 11, 29 et 33 d'un montant total de 42 461.95 euros.
L'expert indique en conclusion de son premier rapport que :
* toute prestation médicale ou paramédicale ne donne lieu au codage d'un mode de prise en charge que si les critères énoncés par le référentiel-guide méthodologique, sont retrouvés dans les documents transmis,
* c'est bien le codage de la prestation analysée conformément au référentiel qui fait l'objet du litige et non pas la justification médicale des soins,
* les documents administratifs comme les factures d'actes ne sont pas des critères qualitatifs contribuant au codage du mode de prise en charge selon le guide méthodologique,
* les modes de prise en charge non retenus concernent essentiellement:
- les rééducations orthopédiques (MPA 11) et neurologique (MPA 12), non corrélées au contenu du dossier médical,
- la prise en charge psychologique et/ou sociale (MPA 25) qui ne doit être codée que lors des situations complexes, un suivi psychologique et social 'base' pouvant être assuré pour tous les modes de prise en charge.
Dans son rapport complémentaire, l'expert chiffre à 39 440.04 euros le montant des indus. Il précise que la caisse primaire d'assurance maladie du Var ne lui a pas transmis de montant d'indu en raison d'une caisse gestionnaire distincte (pour le dossier 50 la caisse primaire d'assurance maladie 93 et pour le dossier 57 de la caisse de mutualité sociale agricole Azur) et que pour cette raison le montant d'indu chiffré à 39 440.04 euros détaillé dans le tableau annexé à son rapport n'en tient pas compte.
Ce chiffrage n'est pas contesté par la caisse qui sollicite la condamnation de l'association au paiement de l'indu ramené à ce montant. Cette dernière critique les conclusions de l'expert sur l'une ou les deux autres variables dans les dossiers suivants :
* en ce qui concerne l'indice de Karnofsky (dossiers 2, 4, 12 et 54),
* en ce qui concerne mode de prise en charge principal et/ou le mode de prise en charge principal dit MPP, ou associé dit MPA :
- MPP 03 (traitement intraveineux): dossier 25,
- MPA 11(rééducation orthopédique) : dossiers 18, 22, 30, 37, 40 et 46,
- MPA 12 (rééducation neurologique): dossiers 27, 37, et 54,
- MPA 14 (soins de nursing lourds): dossier 57,
- MPA 25 (prise en charge psychologique et/ou sociale): dossier 5, 21 et 57
1- concernant l'indice de Karnofsky (IK) :
Les parties, comme l'expert, se réfèrent au guide méthodologique de production des recueils d'informations standardisés de l'hospitalisation à domicile du ministère des affaires sociales et de la santé (n°2013/7 bis publié), lequel précise que cet indice décrit sur une échelle de 0 (décès) à 100% (aucun signe ou symptôme de maladie) l'état de santé global du patient, l'aide dont il a besoin pour les gestes de la vie courante (besoins personnels, habillage, etc...) et les soins médicaux qu'il requiert, précisant que les patients en HAD ont un IK variant de 10% (moribond) à une autonomie quasi-totale (90-100%).
Un IK à :
* 50% correspond à un patient nécessitant une aide suivie et des soins médicaux fréquents,
* 40% correspond à un patient handicapé, nécessitant une aide et des soins particuliers,
* 30 % correspond à un patient sévèrement handicapé,
* 20% correspond à un patient très malade, nécessitant un traitement de soutien actif.
- concernant le dossier 2 :
Il résulte de l'expertise que l'IK a été coté à 30 sur la période du 10 mai au 10 juin 2013, puis à 20 sur la période du 11 au 26 juin 2013 et à nouveau à 30 sur la période du 27 au 28 juin 2013. A l'examen du dossier médical de ce malade, l'expert relève que le suivi médical est tracé sans qu'il soit démontré une augmentation des besoins médicaux notamment par voie injectable ou des besoins d'aide à la vie courante que ce soit à celle du 11 juin 2013 ou à celle de 27 juin 2013, qu'il s'agit d'une personne faisant l'objet d'une prise en charge palliative avec alimentation et traitement antibiotique parentérale, associé à des soins de nursing et traitement par voie intraveineuse sur chambre implantable, handicapée, dans un état grabataire au cours de la période du 10 mai au 28 juin 2013, sans modification de la dépendance, et retenir un indice de Karnofsky à 20 sur toute la période du 10/05/12 au 28/06/13 (et non point seulement sur celle du 11/06/2013 au 26/06/2013 et de 30 sur les deux autres périodes du 10/05/13 au 16/06/2013 et du 27/06/13 au 28/06/13)
L'association soutient qu'il résulte des conclusions de l'expert que l'IK a été sous évalué puisque d'après lui un IK de 20 aurait dû être appliqué.
La caisse souligne que le changement d'IK n'était pas documenté au dossier médical, que la fiche de transmission de l'infirmière ne montre pas de différence par rapport à l'état antérieur et se termine le 5 juin, et que le compte rendu du staff du 11 juin ne décrit aucunement l'état du patient, ni en quoi il y aurait aggravation.
S'il est exact que l'expert retient dans ce dossier un IK de 20 sur l'ensemble de la période au regard de l'état de ce malade, pour autant il résulte de son tableau synoptique qu'il ramène l'indu y afférent retenu par la caisse de 1596.14 euros à 1 529.42 euros sans que l'association s'explique sur l'indu subsistant, ni étaye une critique alors qu'elle en sollicite l'annulation.
L'indu pour ce patient est donc justifié pour le montant quantifié par l'expert.
- concernant le dossier 4 :
Il résulte de l'expertise que l'IK a été coté à 30 sur la période du 10 septembre au 7 octobre 2013, puis à 20 sur la période 8 au 21 octobre 2013 et à nouveau à 30 sur la période du 22 octobre au 19 novembre 2013.
A l'examen du dossier médical de ce malade, l'expert relève qu'aucun document de suivi paramédical ne montre de modification de l'autonomie du patient, qui bénéficie essentiellement de soins de nursing et soins d'escarres, qu'il est considéré comme handicapé dans un état grabataire au cours de la période litigieuse du 10 septembre au 19 novembre 2013, sans modification de la dépendance, et maintenir à 30 l'IK.
Il ajoute en réponse au dire de l'établissement que par rapport au patient n°2 qui bénéficie de soins techniques complexes et de traitement par voie parentérale, l'évaluation de l'IK à 30 est cohérente et que la justification du changement de la valeur d'IK n'est pas démontrée.
L'association se prévaut des comptes-rendus de son staff dont celui du 8 octobre 2013 pour soutenir que le changement d'IK était justifié et que la grille AVQ qui mesure le niveau de dépendance a évolué, qu'à compter du 25 octobre 2013, il est noté qu'il est en capacité de se lever le matin, alors que ce n'était pas le cas le 8 octobre 2013. Elle souligne qu'il est sévèrement handicapé au titre de sa maladie d'Alzeihmer et bénéficie d'un traitement de soutien actif impliquant un IK de 20.
La caisse argue que dans ce dossier le changement d'IK du 8 au 22 octobre 2013 n'était pas documenté au dossier médical, qu'il n'y avait pas d'évaluation initiale permettant de valider l'IK du 10 septembre à 30% et que si les comptes rendus de staff mentionnent le 8 octobre un IK à 20% et à 30% le 22 octobre, ils ne décrivent pas l'état du patient ni en quoi il y avait aggravation transitoire.
Contrairement à ce qu'allègue l'association, les éléments du dossier de ce malade qu'elle verse aux débats ne contredisent pas les éléments retenus par l'expert, en ce qu'ils ne font pas ressortir une modification de son autonomie sur la période 8 au 21 octobre 2013, étant observé que le compte rendu de la réunion du staff du 7 octobre ne peut être comparé à celui de la période précédente puisqu'elle n'en justifie pas, ce qui fait obstacle à ce qu'une aggravation de son état de santé rendant nécessaire une prise en charge plus importante, puisse être retenue.
Cet indu est donc justifié pour le montant quantifié par l'expert.
- concernant le dossier 12 :
Il résulte de l'expertise que l'IK a été coté à 50 sur la période du 10 juillet 2013 au 1er août 2013, puis à 40 sur la période 2 au 13 août 2013.
A l'examen du dossier médical de ce malade, l'expert relève l'absence de litige sur la valeur de l'IK initial à 40 par le médecin-conseil qui est favorable à l'établissement, et que son maintien tout au long de la séquence se justifie.
Néanmoins suite au dire de l'association et à la transmission de documents complémentaires faisant ressortir notamment un score AVQ à 13 avec mention d'aide à la toilette +++, asthénie +++, douleurs ++++, l'expert estime que le codage de l'établissement peut être retenu, ce qui le conduit à ne pas retenir d'indu dans ce dossier.
Cet avis n'est pas discuté par la caisse qui sollicite la condamnation au paiement de l'indu au montant quantifié par l'expert.
Il doit donc être annulé.
- concernant le dossier 54 :
Il résulte de l'expertise que l'IK a été coté à 30 sur la période du 08/11/2012 au 02/01/2013, à 40 du 03/01/2013 au 05/02/2013, à 30 du 06/02/2013 au 18/03/2013, à 20 du 19/03/2013 au 10/04/2013, à 30 du 11/04/2013 au 13/05/2013, à 20 du 14/05/2013 au 10/06/2013, à 30 du 11/06/2013 au 06/08/2013 et à 10 du 07/08/2013 au 31/08/2013.
A l'examen du dossier médical de ce malade, l'expert estime que ces fluctuations ne sont pas justifiées, relevant que l'AVQ décrit une assistance totale pour la locomotion, modifiée au 08/12/2012 avec le passage d'une assistance partielle à totale pour l'alimentation et estime qu'une IK à 30 est justifiée au cours de la période, du 08/11/2013 au 31/08/2012.
L'association conteste cet indu en arguant que la patiente est grabataire avec une insuffisance cardiaque terminale, présente des séquelles neurologiques d'un accident vasculaire cérébral ancien et que l'évolution de son état général est défavorable.
La caisse souligne que dans ce dossier aucune modification d'autonomie ou de prise en charge en rapport avec les changements d'IK successifs n'est tracée au cours du séjour, qu'au contraire il est noté le 3 janvier 2013 et le 6 février 2013 que la patiente est stable alors que les IK ont évolué et soutient que l'indu est justifié.
S'il résulte du dossier médical comme de l'expertise que cette malade présente des séquelles d'hémiplégie suite à un accident vasculaire cérébral avec sortie d'hospitalisation au 14 mars 2011, pour autant la prise en charge en HAD couvre la période du 08/11/2012 au 31/08/2013.
Les variations retenues dans la cotation de l'indice de Karnofsky sur cette période par l'établissement ne sont pas justifiées par les bilans de diagnostic kinésithérapique datés des 21/01/2013, 01/03/2013, 06/04/2013, 30/04/13, 19/06/2013, 25/07/2013, qui sont globalement stables, chez une personne âgée de 84/85 ans.
Les comptes-rendus du staff des 03/01/2013, 06/02/2013, 19/03/2013 sont identiques en ce qui concerne la prise en charge (nursing 20 minutes le soir, vidange poche urinaire, change, incontinence), et ceux des 14/05/2013, 12/06/2013, 07/08/2013 mentionnent également un nursing important, son incontinence, et qu'elle est grabataire.
Si ces éléments mettent en évidence une évolution négative, pour autant elle n'est pas significative à compter du 14 mai 2013.
L'évaluation de l'expert d'un IK à 30% sur l'ensemble de la période est donc justifié au regard de l'état de santé de cette malade et de la prise en charge nécessaire, étant souligné que du fait de cette fixation linéaire de l'indice, sur certaines périodes cet indice est supérieur à celui retenu par l'établissement, même s'il est aussi, sur d'autres périodes, inférieur.
L'association échoue par conséquent à prouver qu'il y ait eu sur l'ensemble de cette période de réelle modification dans l'état de cette malade de nature à justifier les multiples variations de l'évaluation de cet indice qu'elle a appliquées lors de ses facturations.
L'indu quantifié par l'expert dans ce dossier pour l'indice de Karnofsky est donc justifié.
2- concernant le mode de prise en charge principal dit MPP et/ou le mode de prise en charge associé dit MPA :
2.1- concernant le codage en MPP 03 (traitement intraveineux) et le dossier 25 :
Suivant l'annexe II du guide méthodologique précité, le codage en :
* MPP 03 'traitement intraveineux' concerne la mise en place d'une antibiothérapie ou d'un traitement antiviral, ou encore d'un autre traitement à type de protocole hospitalier, comportant un ou plusieurs antibiotiques ou antiviraux ou autre, par voie intraveineuse. Cette prise en charge comporte la mise en place du traitement, l'évaluation et les réajustements thérapeutiques, et nécessite chez l'adulte, plusieurs passages infirmiers par jour.
En aucun cas une injection isolée d'un médicament peut, à elle seule, justifier le codage en MP 3,
*MPP 09 'pansements complexes et soins spécifiques de stomies', concerne les patients souffrant de plaies complexes (escarres, ulcères variqueux étendus...) et/ou multiples, ou de complications de stem, nécessitant une intervention de l'équipe soignante pluriquotidienne ou supérieure à 30 minutes en moyenne sur la durée de la prise en charge.
Il résulte de l'expertise concernant ce codage et les périodes discutées que :
* l'association a codé en MPP 03 sur l'ensemble de la période du 01/01/2013 au 24/03/2013,
* la caisse a retenu une erreur de codage et un indu en codant en MPP 09 sur l'ensemble de la période du 01/01/2013 au 24/03/2013.
L'expert précise que :
* le traitement intraveineux administré à une malade âgée de 80 ans l'est par pompe Piccline mis en place pour un traitement au long court,
* le diagramme des soins techniques de la vie parentérale indique deux interventions en lien avec le Fortum administré matin et soir du 25 au 27 janvier 2013, du 19 au 21 février 2013 et ponctuellement 2 fois par jour,
* le projet de soins indique une prise en charge le matin pour ce traitement, et que c'est l'insulinothérapie qui motive trois passages de l'IDE par jour et l'alimentation par voie parentérale le soir,
* les critères de codage du MP 03 traitement intraveineux ne sont pas retrouvés,
* il propose un codage en MPP 09, soit celui retenu par la caisse primaire d'assurance maladie pour retenir l'indu dans ce dossier, sur l'ensemble de la période.
L'association conteste cet avis en arguant qu'il résulte de la prescription médicale figurant au dossier que durant tout le séjour la patiente a bénéficié d'un antibiotique Fortum par voie intraveineuse, et qu'il s'agit d'un médicament normalement à usage hospitalier administré en l'espèce par perfusion à pompe sur voie veineuse centrale.
Réponse de la cour :
La définition du codage MP 03 par le guide méthodologique, en ses dispositions applicables à la date des facturations à l'organisme de sécurité sociale, spécifie à la fois qu'il doit y avoir pour l'administration de ce produit non seulement la mise en place du traitement avec évaluation et des réajustements thérapeutiques, mais aussi nécessité de plusieurs passages infirmiers par jour, alors qu'en l'espèce, non seulement il n'y a pas eu pendant toute la durée de la prise en charge administrations de ce médicament plusieurs fois par jour, et d'autre part, il y avait intervention d'une infirmière trois fois par jour en raison de l'insulinothérapie.
L'indu lié à l'erreur de codage en MPP 03 alors que le MPP 09 devait être appliqué est justifié.
2.2- concernant le codage en MPA 11, et les dossiers 18, 22, 30, 37, 40 et 46 :
Suivant l'annexe II du guide méthodologique précité le codage en:
* MPP ou MPA 11 "rééducation orthopédique' concerne un projet thérapeutique nécessitant une forte implication de l'équipe de rééducation avec élaboration d'un projet spécifique au patient et à sa pathologie orthopédique.
Le nombre de passage minimum de l'équipe de rééducation au domicile du patient est fixé à 3 par semaine lorsque le MP 11 est codé en MPA,
* MPP ou MPA 14 'soins de nursing lourds', concerne une prise en charge quotidienne supérieure à 2 heures, chez des malades dépendants ou très dépendants (indice de Karnofsky inférieur ou égal à 50), et par supérieure à 2 heures, on entend la durée de présence. Les soins engendrés par la réalisation d'aspirations trachéales ou l'utilisation d'aérosols pluriquotidiens sont inclus dans les soins de nursing lourds.
Il résulte de l'expertise concernant ce codage et les périodes discutées que :
n°dossier
codage facturé
codage retenu pour indu
codage proposé par l'expert
18
MPA 11
du 01/07/13 au 08/07/13
aucun
aucun
22
MPA 11 du 30/01/13 au 13/02/13, du 15/11/13 au 24/02/12, du 26/02/13 au 14/03/13 et du 16/03/13 au 03/04/13
MPA 14 sur toutes ces périodes
MPA 14 sur toutes ces périodes
30
MPA 11 du 23/05/13 au 05/06/13 et du 07/06/13 au 19/06/13
MPA 14 sur ces périodes
MPA 14 sur ces périodes
37
MPA 11 du 15/04/13 au 04/06/13
aucun
aucun
40
MPA 11 du 19/04/13 au 13/05/13
MPA 14
MPA 14
46
MPA 11 du 14/02/13 au 27/02/13
aucun
aucun
L'expert indique notamment que :
* dans le dossier 18: les documents produits ne comportent pas d'élément en faveur d'une pathologie orthopédique, précisant que les comptes-rendus hospitaliers ne concernent pas la période litigieuse et ne décrivent pas de pathologie orthopédique ajoutant en réponse au dire de l'association que la rééducation ou les interventions réalisées sont de l'ordre de l'entretien comme en attestent les différents comptes-rendus, les prescriptions ne concernant pas la période de litige avec renforcement musculaire et conservation des amplitudes et maintien de l'autonomie à domicile (prescription du 08/07/13), et précise que le codage de ce type de prise en charge ne donne pas lieu à codage d'une MP par respect du référentiel à la date des soins,
* dans le dossier 22: la patiente est obèse, sous VNI, mais l'obésité n'est pas quantifiée. Aucune affection orthopédique n'est décrite, l'objectif à la réadmission est une réadaptation à la marche, les interventions du kinésithérapeute ne sont pas descriptives d'une rééducation ou réadaptions à la marche, d'une rééducation abdominale post-opératoire ou respiratoire, le MK rédige une attestation le 09/03/15 décrivant une difficulté à tenir debout, donc à marcher, douleurs dans le dos et dans les membres inférieurs, faiblesse musculaire, trouble respiratoire, mais la durée des séances n'est pas précisée, pas plus que le périmètre de marche lorsque la marche est libellée. Il en conclut qu'il s'agit d'un objectif de rééducation de la déambulation dans le cadre du maintien de l'autonomie de la personne âgée, le bilan initial indiquant qu'elle se déplace avec un déambulateur et s'asseoit au fauteuil.
En réponse au dire de l'association, il précise que le codage en MPA 14 qu'il retient correspond à des interventions quotidiennes, que la prise en charge psychosociale vient en sus de manière perlée et que la consommation ponctuelle et intermittente de moyens et ressources psychosociales ne peut être considérée comme supérieure à celle nécessaire à l'ensemble du personnel soignant pour les soins de nursing lourds et ne peut être caractérisée comme une situation complexe qui justifierait un changement de variable au détriment des autres variables,
* dans le dossier 30: la patiente est âgée de 81 ans et sa prise en charge en HAD est consécutive à une hospitalisation pour insuffisance respiratoire terminale.
En réponse au dire de l'association, il précise que la prescription du 23/05/13 indique kinésithérapie respiratoire-entretien amplitude articulaire, alors qu'aucune de ces interventions n'est listée dans le référentiel des modes de prise en charge codable en HAD et que les factures de soins ne sont pas des critères de respect qualitatif des règles de codages des MPA, mais des documents non médicaux de facturation signifiant la cotation ou des actes,
* dans le dossier 37: sur la période litigieuse, les bilans du 04/12/13 et du 18/04/13 ont exactement le même contenu, le patient étant notamment capable de marcher 100 mètres, monter et descendre les escaliers, ce qui n'est pas cohérent avec la présence d'une escarre de talon et une ostéite du calcanéum décrit par ailleurs, l'intervention du MK correspond probablement au maintien de l'autonomie de la personne âgée et ne répond pas aux critères d'éligibilité en MPA 11,
* dans le dossier 40: la patiente âgée de 91 ans a bénéficié préalablement d'une intervention chirurgie vasculaire, sans rapport avec une affection orthopédique. Le projet personnalisé de soins prévoit 4 séances /semaine avec mobilisation des grosses articulations, la fiche de synthèse bilan du 22/04/13 indique comme objectifs à court terme: verticalisation et renforcement des membres inférieurs, à moyen et long terme récupérer en petit périmètre de marche en déambulateur si possible avec 5 séances par semaine. Le compte-rendu d'admission au 19/04/13
ne fait pas mention d'une rééducation orthopédique, la prescription de rééducation à la marche faite par le chirurgien vasculaire le 19/04/13 ne relève pas d'une rééducation inscrite par le MP 11 qui ne peut être retenu.
En réponse aux dires de l'association, l'expert précise que l'indication (de prescription) est en rapport avec une affection vasculaire et non pas avec une affection orthopédique,
* dans le dossier 46: la prescription médicale du médecin hospitalier n'est pas produite, le lymphoedème n'est pas une pathologie orthopédique ni neurologique, mais une affection vasculaire dont la prise en charge justifie une rééducation des conséquences vasculaires inscrite au titre XIV, chapitre II article 7 coté AMK7, et cette rééducation n'appartient pas à la liste des MP, la prise en charge n'est pas un motif d'hospitalisation et relève de la prise en charge en soins externes.
L'association soutient que ces indus sont injustifiés et conteste l'avis de l'expert en arguant:
* dans le dossier 18, que les soins de kinésithérapie ont été réalisés et tracés, ce qui justifie le codage MPA 11 pour ce patient de 80 ans atteint d'un diabète, d'une artérite des membres inférieurs et d'escarres,
* dans le dossier 22, les factures des actes de kinésithérapie établissent qu'ils ont été réalisés et le passage du kiné 3 fois par semaine,
* dans le dossier 30, les actes des masseurs kinésithérapeutes sont démontrés et il s'agit d'actes de rééducation,
* dans le dossier 37, les interventions du kinésithérapeute sont justifiées, et argue que le rapport du Dr [L] rappelle que les bénéfices de la mobilisation des membres inférieurs et une reprise de la marche participent à l'oxygénation vasculaire des tissus, au drainage veineux actifs et doivent être considérés comme un co-traitement à part entière d'efficacité sur l'état général bien supérieur à une seule mise en fauteuil,
* dans le dossier 40, la preuve du passage 4 à 5 fois par semaine du kinésithérapeute est rapportée, et souligne ne plus avoir appliqué le codage en MPA 11 à partir du 14 mai 2013 en tenant compte de l'évolution du traitement et de l'avis de l'expert amiable sollicité,
* dans le dossier 46, tout en reconnaissant que la prise en charge en HAD est consécutive à la demande du gynécologue pour un cancer du sein gauche avec tumorectomie et abcès post opératoire, ayant prescrit l'intervention d'un kinésithérapeute en région d'un lymphoedème, elle a réglé ces séances conformément au projet thérapeutique nécessité par l'état de cette patiente.
Réponse de la cour :
Les critères de codage tels que définis par le guide méthodologique en ses dispositions applicables à la date des facturations à l'organisme de sécurité sociale, comme de façon plus générale, par les dispositions applicables de la nomenclature générale des actes professionnels, sont d'interprétation stricte, et l'indu de facturation est caractérisé dès lors que le codage appliqué ne correspond pas au critère médical qui le définit.
La circonstance que les soins de kinésithérapie aient été réalisés et payés dans le cadre de la prise en charge HAD par l'association est donc inopérante à rendre injustifié l'indu retenu par la caisse dans tous ces dossiers résultant des codages effectués en MPA 11, alors que l'expertise qui confirme à la fois, après examen minutieux :
- du dossier médical du malade concerné,
- de la prise en considération de sa ou ses pathologies,
- et de l'évaluation médicale de l'évolution de son état de santé,
la nature de la prise en charge nécessaire, les erreurs de codages relevées, ou que les actes de kinésithérapie ne relevaient pas d'une prise en charge dans le cadre d'une HAD.
Ces indus liés à l'erreur de codage et à l'application du codage MPA 11 sont donc justifiés.
2.3- concernant le codage en MPA 12 et les dossiers 27, 37 et 54 :
Suivant l'annexe II du guide méthodologique précité, le codage en MPA 12 'rééducation neurologique', correspond à un projet thérapeutique nécessitant une forte implication de l'équipe de rééducation avec élaboration d'un projet spécifique au patient et à sa pathologie neurologique, ce projet devant être détaillé dans le dossier du patient et la traçabilité des actes effectués doit être effective.
Le nombre de passage minimum de l'équipe de rééducation au domicile du patient est fixé, lorsqu'il est coté en MPA 12 à 3 par semaine.
Par ailleurs le MP 12 doit nécessairement coexister avec un autre MP, si la rééducation neurologique est isolée, une confirmation de codage est nécessaire.
La cour vient par ailleurs de rappeler la définition donnée par ce guide du codage en MPA 14.
Il résulte de l'expertise concernant ce codage et les périodes discutées que :
n°dossier
codage facturé
codage retenu pour indu
codage proposé par l'expert
27
MPA 12
du 05/07/13 au 19/07/13
MPA 14 sur la période
MPA 14 sur la période
37
MPA 12
du 02/01/13 au 14/04/13
aucun
aucun
54
MPA 12
du 08/11/13 au 31/08/13
aucun
aucun
L'expert indique notamment que:
* dans le dossier 27 : le patient est paraplégique depuis 40 ans suite à un accident de voie publique, il présente des escarres du sacrum des plaies des membres inférieurs et nécessite des soins de nursing lourds.
Le projet pédagogique initial de soins du 05/07/13 mentionne une rééducation avec passage 3 fois par semaine, les transmissions paramédicales énumèrent les jours de passage avec tampon et signature du masseur kinésithérapeute, sans aucun contenu, sur la durée des séances, sans aucune description sur la rééducation pratiquée, quantitativement et qualitativement, ce qui ne justifie pas le codage en MPA 12.
En réponse au dire de l'association, il précise qu'aucun élément nouveau n'est apporté sur le fond, aucun élément qualitatif n'est décrit, et ajoute que la rééducation ou les interventions sont, sauf preuve contraire non apportée, de l'ordre de l'entretien chez ce patient.
* dans le dossier 37 : l'expert reprend les mêmes observations et arguments que ceux que la cour a repris lors de l'examen de l'indu afférent au codage en MPA 11 de ce patient et conclut pareillement que le codage en MPA 12 ne peut être retenu.
En réponse au dire de l'association, il précise qu'à la date des soins et à la période du codage, le maintien de l'autonomie des personnes âgées ne constitue pas une indication de codage appliqué, précisant que la rééducation à la marche n'est pas une indication justifiant une prise en charge hospitalière, qu'elle est une rééducation à la déambulation de la personne âgée et n'est pas classée comme une rééducation orthopédique en l'absence de pathologie spécifique. Il souligne en outre que l'indication pour ce patient est en rapport avec une affection vasculaire et non pas avec une affection orthopédique.
* dans le dossier 54 : la patiente présente des séquelles d'hémiplégie suite à un accident vasculaire cérébral avec sortie d'hospitalisation au 14/03/2011, soit 18 mois avant la période concernée par le litige, et que la rééducation est déclarée limitée par une insuffisance cardiaque sévère avec fraction d'éjection à 10%, la rééducation neurologique étant destinée à limiter la dégradation clinique.
Tout en indiquant qu'il est médicalement justifié que la patiente puisse bénéficier d'une rééducation neurologique afin de limiter la dégradation clinique, il précise que la rééducation des conséquences d'affections neurologiques et musculaires est inscrite à la nomenclature générale des actes professionnels et qu'à la date des soins, l'intervention du masseur kinésithérapeute telle qu'elle est prescrite et décrite, n'est pas une rééducation neurologique et ne remplit pas les critères du référentiel pour être retenue en tant que telle.
L'association conteste ces indus et l'avis de l'expert en arguant que :
* dans le dossier 27: il est justifié de la prescription médicale de séances de rééducation des 4 membres et de la colonne lombaire en raison de la paraplégie et elle justifie des factures du kinésithérapeute à raison de 5 fois par semaine,
* dans le dossier 37: il est justifié des factures du kinésithérapeute à raison de 3 fois par semaine, et l'état de santé décrit par le médecin coordonnateur justifie la complexité des soins réalisés au chevet d'un malade âgé de 77 ans, pris en charge pour une ostéite cananéenne chronique, par ailleurs diabétique avec escarre stade 4, présentant plusieurs comorbidités, une perte d'autonomie avec trouble de la marche aggravé depuis son intervention chirurgicale pour adénectomie prostatique.
* dans le dossier 54: elle reprend le même argumentaire que celui développé dans le cadre de la contestation de l'indu sur l'indice de Karnofsky (patiente grabataire avec une insuffisance cardiaque terminale et des séquelles neurologiques d'un accident vasculaire cérébral ancien) tout en raisonnant au regard d'un MPA 11 alors qu'elle a facturé un codage MPA 12.
Réponse de la cour :
L'indu n'est pas lié à une absence de facturation mais au codage appliqué dans le cadre d'une facturation d'hospitalisation à domicile. Dès lors les justifications des interventions du masseur kinésithérapeute sont inopérantes à démontrer le bien fondé du codage appliqué dès lors que les conditions d'une facturation au titre du mode de prise en charge 12 (MPA 12) ne sont pas remplies, et ce au regard du guide méthodologique en ses dispositions applicables aux soins prodigués et facturés en 2013.
Il en résulte que l'état de santé très dégradé du malade n'est pas un critère suffisant pour un codage en MPA 12 dans le cadre de la prise en charge HAD, il faut qu'il résulte de son dossier qu'un projet thérapeutique a été élaboré, qu'il nécessite 'une forte implication de l'équipe de rééducation' et soit 'spécifique au patient et à sa pathologie neurologique', et détaillé dans le dossier du patient.
La condition tenant à la traçabilité effective des actes effectués implique en outre que le dossier du patient permette d'avoir connaissance précise des séances de rééducation.
Or les éléments repris par l'expert résultant des dossiers médicaux de ces patients ne permettent pas à la cour de considérer que les conditions du codage MPA 12 étaient réunies dans ces trois dossiers, pour une rééducation neurologique.
La cour constate que :
* dans les dossiers soumis à son appréciation par l'association, il n'y a pas de projet thérapeutique,
* les prescriptions médicales concernant la rééducation sont absentes dans le dossier 37, dont il résulte uniquement des trois comptes-rendus du kinésithérapeute qu'il a pratiqué un 'massage circulatoire des membres inférieurs' en notant un enraidissement articulaire, et une difficulté à la marche et à tout type de déplacement
*dans le dossier 27, les prescriptions médicales de rééducation le sont au titre d'une affection longue durée et portent sur la rééducation des 4 membres et de la colonne lombaire par paraplégie,
* dans le dossier 54 elles portent toutes sur des séances de 'massage et rééducation des MI à domicile', et les bilans diagnostic kinésithérapique ne détaillent pas la nature de la rééducation.
La condition du MPA 12 tenant au projet thérapeutique spécifique au patient et à sa pathologie neurologique, n'étant pas remplie dans ces trois dossiers, l'erreur de codage (dossier 27) ou de l'impossibilité de codage des actes du kinésithérapeute dans le cadre de la prise en charge HAD (dossiers 37 et 54) justifient l'indu retenu.
2.4- concernant le codage en MPA 14 et le dossier 57 :
La cour a déjà rappelé que suivant l'annexe II du guide méthodologique applicable en 2013, le codage MPP ou MPA 14 'soins de nursing lourds', concerne une prise en charge quotidienne supérieure à 2 heures, chez des malades dépendants ou très dépendants (indice de Karnofsky inférieur ou égal à 50), et que par supérieure à 2 heures, on entend la durée de présence. Les soins engendrés par la réalisation d'aspirations trachéales ou l'utilisation d'aérosols pluriquotidiens sont inclus dans les soins de nursing lourds.
L'indu concerne la facturation en MPA 14 sur la période du 19/07/13 au 21/07/13 et du 23/07/13 au 14/08/13 au titre d'une prise en charge de soins de nursing lourd, durant laquelle à l'issue du contrôle la caisse a retenu une absence de codage à ce titre, l'expert concluant dans le même sens.
Il résulte de son rapport d'expertise que le malade a eu une fracture du cotyle avec traitement orthopédique et mise en traction transtibiale. L'expert estime que le codage de ce mode de prise en charge associé (MPA 14) est redondant avec le mode de prise en charge principal (en MPP 10) qui en soi tient compte de cette prise en charge hospitalière. Il relève en outre que le patient a bénéficié de deux interventions par jour pour la toilette, que des transmissions paramédicales sont quotidiennes, et que le temps minimal de 2 heures n'est pas démontré.
L'association allègue que la condition tenant à la durée d'intervention de 2 heures n'est requise qu'en MPP 14 et non en MPA 14 et argue que la FNEHAD dans son rapport d'activité 2014/2018 a souligné la nécessité d'homogénéisation des formulaires du guide méthodologique pour gagner en lisibilité et limiter les interprétations divergentes en cas de contrôle T2A.
Réponse de la cour:
Contrairement aux allégations de l'association, dans sa rédaction applicable en 2013, l'annexe II du guide méthodologique spécifie que pour un codage en MPA 14 comme en MPP du reste, une durée de présence supérieure à 2 heures pour les soins de nursing lourds, alors que le dossier médical ne permet pas de la retenir.
L'indu retenu à ce titre est donc justifié.
2.5- concernant le codage en MPA 25 et les dossiers 5 , 22 et 57 :
Suivant l'annexe II du guide méthodologique précité, le codage en MPA 25, relatif à la 'prise en charge psychologique et/ou sociale' concerne le soutien psychologique ou social du malade et de son entourage par une prise en charge par des professionnels spécialisés (psychologues et/ou assistants sociaux. L'utilisation de ce mode de prise en charge nécessite l'intervention d'un psychologue ou d'un assistant social du fait d'une situation particulièrement complexe et consommatrice de moyens. Elle est tracée dans le dossier médial du patient.
Le codage est licite le temps de l'intervention de ces professionnels (temps direct et indirect). Ce mode de prise en charge vient nécessairement en complément d'un autre mode de prise en charge, et ne peut être qu'un MPA.
L'association avec les MPP n°1, 2, 6, 11, 12, 14 est autorisée à condition que le MPA 25 soit utilisé dans un contexte spécifique et pour une durée adaptée, sous réserve d'une traçabilité des motifs et du suivi réalisé dans le dossier du patient.
Il résulte de l'expertise concernant ce codage que :
n°dossier
codage facturé
codage retenu pour indu
codage proposé par l'expert
5
MPA 25 le 28/11/13
MPA 9
MPA 9
22
MPA 25 les 14/02/13, puis le 25/02/13 et le 15/03/13
MPA 14
MPA 14
57
MPA 25 le 22/07/12
aucun
aucun
L'expert indique notamment que :
* dans le dossier 5: la seule visite de l'assistante sociale intervenue pour informer la fille de la patiente des formalités et coordonnées du Conseil général et de la DDASS ne répond pas aux critère de ce codage, nécessitant le soutien du malade et de son entourage notamment.
Il n'est pas démontré de temps d'intervention indirect en dehors du déplacement à domicile et aucun élément du dossier médical ne trace une situation complexe et consommatrice de moyens, en sus de la prise en charge de base,
* dans le dossier 22 : les 14, 25/02/13 et 15/03/13 font l'objet d'interventions ponctuelles en rapport avec une intervention psychosociale pour aggravation APA ce qui correspond à une activité de base des établissements en HAD.
Il ne s'agissait pas d'une situation particulièrement complexe conformément aux critères de codage du MP 25,
* dans le dossier 57 : il y a eu une intervention ponctuelle de l'assistante sociale le 22/07/13 demandée par la mutuelle, en rapport avec une intervention sociale aide à domicile, ce qui correspond à une activité de base des établissements HAD.
Ne s'agissant pas d'une situation particulièrement complexe conformément aux critères de codage en MP 25, celui-ci ne peut être retenu.
En réponse au dire de l'association, l'expert maintient que la situation médico-administrative complexe du patient n'est pas confirmée et que l'intervention de l'assistante sociale correspond à une activité de base de l'HAD dans la mission de prise en charge hospitalière à domicile.
L'association conteste l'indu retenu dans les dossiers 5, 22 et 57au titre du MPA 25 en arguant que le codage est licite le temps de l'intervention de ces professionnels et avoir fourni les comptes rendus des visites de l'assistante sociale et de la psychologue dans le dossier 22, et que le codage est justifié dés lors que pour l'ensemble de ces dossiers il y a traçabilité et réalisation des actes de ces professionnels.
Réponse de la cour:
S'il est exact que le codage en MPA 25 ne pose pas de condition de durée pour la prise en charge psychologique et/ou sociale, pour autant il est subordonné à celle d'une situation 'particulièrement complexe et consommatrice de moyens', ce qui ne correspond ni à l'intervention ponctuelle de l'assistance sociale dans le dossier 5, ni à celle liée au besoin d'une aggravation de l'APA dans le dossier 22, ni enfin à celle consécutive à la demande de la mutuelle dans le dossier 57 pour la mise en place d'une aide à domicile.
Ces indus sont donc justifiés.
Il résulte donc de l'examen des indus HAD demeurant contestés après l'expertise, que tous ceux retenus par l'expert sont justifiés et que le chiffrage qu'il en a fait à 39 041.16 euros n'est en lui-même contesté par aucune des parties.
L'association [4] doit donc être condamnée à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Var la somme de 39 041.16 euros.
Succombant en ses prétentions, elle doit être condamnée aux dépens, lesquels incluent les frais d'expertise, ce qui fait obstacle à ce qu'elle puisse sollicite le bénéfice des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
Il serait inéquitable de laisser à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie du Var les frais qu'elle a été contrainte d'exposer pour sa défense, ce qui justifie la condamnation de l'association [4] à lui payer la somme de 4 000 euros à ce titre.
PAR CES MOTIFS,
- Condamne l'association [4] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Var la somme de 39 041.16 euros au titre de l'indu,
- Déboute l'association [4] de l'ensemble de ses demandes,
- Condamne l'association [4] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Var la somme de 4 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
- Condamne l'association [4] aux dépens, en ce compris les frais d'expertise.
Le Greffier Le Président
