COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE
Chambre 4-8a
ARRÊT AU FOND
DU 25 AVRIL 2024
N°2024/
Rôle N° RG 23/04851 - N° Portalis DBVB-V-B7H-BLB4H
[T] [U]
C/
CPAM DES BOUCHES DU RHONE
Copie exécutoire délivrée
le : 25/04/2024
à :
- Me Christine MONCHAUZOU, avocat au barreau D'AIX-EN-PROVENCE
- CPAM DES BOUCHES DU RHONE
Décision déférée à la Cour :
Jugement du Pole social du TJ de MARSEILLE en date du 03 Mars 2023,enregistré au répertoire général sous le n° 22/1841.
APPELANT
Monsieur [T] [U], demeurant [Adresse 1]
représenté par Me Christine MONCHAUZOU, avocat au barreau D'AIX-EN-PROVENCE
INTIMEE
CPAM DES BOUCHES DU RHONE, demeurant [Localité 2]
représentée par Mme [F] [G] en vertu d'un pouvoir spécial
*-*-*-*-*
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 19 Mars 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme Emmanuelle TRIOL, Présidente, chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente
Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller
Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller
Greffier lors des débats : Mme Aurore COMBERTON.
Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 25 Avril 2024.
ARRÊT
contradictoire,
Prononcé par mise à disposition au greffe le 25 Avril 2024,
Signé par Mme Emmanuelle TRIOL, Présidente et Mme Aurore COMBERTON, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE
Le 6 mai 2022, la CPAM des Bouches-du-Rhône a notifié à M. [T] [U] un refus de prise en charge d'un appareil podo-jambier et de chaussures orthopédiques.
Saisie par M. [U], la commission de recours amiable n'a pas rendu de décision.
Le 8 juillet 2022, M. [U] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille de sa contestation.
Par jugement contradictoire du 3 mars 2023, le pôle social a :
- rejeté la contestation de M. [U] formée à l'encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable,
- confirmé la décision implicite de rejet de la commission,
- débouté M. [U] de ses demandes,
- l'a condamné aux entiers dépens.
Le tribunal a, en effet, considéré que M. [U] n'établit pas que les dispositifs médicaux relevant de la nomenclature LPP n'étaient pas adaptés à son état de santé et qu'il devait bénéficier d'un appareillage spécial hors nomenclature.
Par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 31 mars 2023, M. [T] [U] a relevé appel du jugement.
EXPOSE DES PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES
Par conclusions visées à l'audience, dûment notifiées à la partie adverse, développées au cours de l'audience et auxquelles il s'est expressément référé, l'appelant demande à la cour d'infirmer le jugement entrepris et, statuant à nouveau, de :
- juger que le refus de la CPAM n'est pas fondé, les appareillages relevant de la nomenclature LPP n'étant plus adaptés à son état de santé,
- juger qu'il doit bénéficier d'un appareillage spécial hors nomenclature, s'agissant d'un appareil podo-jambier avec fibre de carbone et des moulages pour deux chaussures orthopédiques de classe B,
- condamner la CPAM à lui verser la somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamner la CPAM aux dépens.
Par conclusions visées à l'audience, dûment notifiées à la partie adverse et auxquelles elle s'est expressément référée, la CPAM des Bouches-du-Rhône demande à la cour de confirmer le jugement entrepris, ainsi, confirmer la décision de la caisse, débouter M. [U] de ses demandes et de condamner M. [U] à lui verser la somme de 500 euros, au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
L'intimée réplique, au visa de l'article R 165-25 du code de la sécurité sociale que M. [U] bénéficie depuis de nombreuses années d'un appareil podo-jambier et de chaussures orthopédiques qui sont prévus par la LPP. Elle émet l'idée que la difficulté provient, non du handicap de M.[U], mais de son fournisseur, lequel doit respecter la convention nationale signée avec l'assurance maladie (article 18).
MOTIVATION
Selon les dispositions de l'article R 165-25 du code de la sécurité sociale, les organismes de prise en charge peuvent, après avis du médecin-conseil, décider de prendre en charge, sur facture, au vu d'un devis, un produit sur mesure, spécialement conçu, fabriqué ou adapté pour un patient déterminé sous réserve qu'aucun autre produit adapté à l'état de ce patient ne figure sur la liste prévue à l'article L 165-1.
Le 6 mai 2022, la caisse a refusé à l'assuré la prise en charge de l'achat de chaussures orthopédiques 'atypiques' au motif que ce dispositif médical relève d'une ligne de la LPP.
Le pôle social a considéré également que M. [U] n'établissait pas que les dispositifs relevant de la nomenclature de la LPP n'étaient pas adaptés à son état de santé.
Or, en cause d'appel, l'appelant produit un certificat médical du Dr [P], spécialiste en médecine physique et de réadaptation, qui explique que le patient qui a subi une amputation suite à un accident de travail, a pu bénéficier jusqu'à présent d'une paire de chaussure sur mesure associée à un podo-jambier relevant de la LPP. Ce médecin expose encore que les déformations importantes avec point d'appui et les modifications cutanées et volumétriques du moignon rendent le matériel jusqu'alors suffisant inadapté. Il détaille ainsi :' M. [U] a désormais besoin d'un appareillage spécifique atypique qui doit répondre à un cahier des charges strict: loger les déformations, apporter une stabilité au pied dans les plans sagittal et frontal, lutter contre les douleurs neuropathiques et permettre une marche indolore et sécure'. Enfin il conclut que l'appareillage proposé par M. [X] de la société [3] répond parfaitement au cahier des charges.
Dès lors, l'appelant apporte la preuve de ce que les dispositifs relevant de la nomenclature de la LPP ne sont plus adaptés à son état de santé.
La cour infirme en conséquence le jugement entrepris et, statuant à nouveau, condamne la CPAM des Bouches-du-Rhône à la prise en charge d'un appareillage atypique hors nomenclature de la LPP, selon le devis de M. [C] [X] du 8 mars 2022 relatif à un appareil podo-jambier avec fibre de carbone et gel copolymère outre le temps de travail au prix de 1 700 euros à parfaire au regard de la date du devis et de deux chaussures orthopédiques de classe B.
La CPAM des Bouches-du-Rhône est condamnée aux entiers dépens et à verser à M. [U] la somme de 1 000 euros, sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
La cour,
Infirme le jugement en toutes ses dispositions soumises à la cour,
Statuant à nouveau,
Condamne la CPAM des Bouches-du-Rhône à la prise en charge d'un appareillage atypique hors nomenclature de la LPP, selon le devis de M. [C] [X] du 8 mars 2022 relatif à un appareil podo-jambier avec fibre de carbone et gel copolymère outre le temps de travail au prix de 1 700 euros à actualiser au regard de la date du devis et deux chaussures orthopédiques de classe B,
Y ajoutant,
Condamne la CPAM des Bouches-du-Rhône aux dépens,
Condamne la CPAM des Bouches-du-Rhône à payer à M. [T] [U] la somme de 1 000 euros, sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
La greffière La présidente
