COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE
Chambre 4-8b
ARRÊT AU FOND
DU 12 AVRIL 2024
N°2024/.
Rôle N° RG 22/10149 - N° Portalis DBVB-V-B7G-BJX4M
[W] [F] [N]
C/
CPAM DES BOUCHES-DU-RHONE
Copie exécutoire délivrée
le :
à :
- Me Audrey PANATTONI
- CPAM DES BOUCHES-DU-
RHONE
Décision déférée à la Cour :
Jugement du Pole social du TJ de MARSEILLE en date du 17 Juin 2022,enregistré au répertoire général.
APPELANT
Monsieur [W] [F] [N], demeurant [Adresse 2]
[Adresse 2]
(bénéficie d'une aide juridictionnelle Totale numéro 2022/6382 du 07/10/2022 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de AIX-EN-PROVENCE),
représenté par Me Audrey PANATTONI, avocat au barreau de MARSEILLE
dispensée en application des dispositions de l'article 946 alinéa 2 du code de procédure civile d'être représentée à l'audience
INTIME
CPAM DES BOUCHES-DU-RHONE, demeurant [Localité 1]
représenté par Mme [U] [J], en vertu d'un pouvoir spécial
*-*-*-*-*
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 07 Février 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme Isabelle PERRIN, Conseiller, chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre
Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller
Mme Isabelle PERRIN, Conseiller
Greffier lors des débats : Madame Isabelle LAURAIN.
Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 12 Avril 2024.
ARRÊT
contradictoire,
Prononcé par mise à disposition au greffe le 12 Avril 2024
Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et Madame Isabelle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
EXPOSE DU LITIGE
M. [W] [F] [N] a été victime d'un accident du travail le 13 avril 2017, pris en charge par la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches du Rhône au titre de la législation sur les risques professionnels.
Par décision du 21 août 2017, la caisse a fixé la date de consolidation de l'assuré au 18 août 2017.
Suite à la contestation de l'assuré et après expertise technique réalisée par le docteur [Y], la caisse a, par décision du 15 janvier 2018, maintenu la date de consolidation au 18 août 2017.
En présence d'un rejet implicite de son recours par la commission de recours amiable, M. [F] [N] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale Bouches du Rhône par courrier expédié le 9 avril 2018, étant précisé que la commission a par décision du 2 mai 2018, explicitement rejeté son recours.
Par décision du 5 février 2020, la caisse a par ailleurs informé l'assuré que, sur avis de son médecin conseil, son état de santé lui permettait de reprendre l'exercice d'une activité professionnelle quelconque à compter de cette date et qu'il ne percevrait plus en conséquence, les indemnités journalières.
L'assuré ayant contesté cette décision, une expertise technique a été réalisée par le docteur [R] qui, en son rapport du 10 novembre 2020, a confirmé la date de reprise d'une activité professionnelle quelconque au 5 février 2020.
Par décision du 21 septembre 2020, la caisse entre-temps informé l'assuré de la cessation du versement des indemnités journalières à compter du 18 août 2020 au motif que son arrêt de travail avait atteint la durée maximale de trois ans.
M. [F] [N] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable, qui a rejeté son recours par décision du 16 février 2021.
L'assuré a saisi, par requête expédiée le 14 avril 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille aux fins de contester ladite décision de la commission de recours amiable, mais également, selon les termes de son recours, le refus de versement des indemnités journalières sur la période du 5 février 2020 au 18 août 2020.
Par jugement 17 juin 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille ayant repris les deux instances a:
- joint les deux recours,
- débouté M. [F] [N] de sa contestation formée à l'encontre de la décison explicite de rejet du 15 février 2021 de la commission de recours amiable confirmant la décision de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches du Rhône du 21 août 2017 mettant fin au versement des indemnités journalières,
- débouté M. [F] [N] de sa contestation formée à l'encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable confirmant la décision de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches du Rhône du 21 août 2017 fixant la date de consolidation de l'accident du travail du 13 avril 2017 au 18 août 2020, (sic)
- confirmé la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable confirmant la décision de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches du Rhône du 21 août 2017,
- confirmé la décision explicite de rejet du 16 février 2021 confirmant la décision de la caisse primaire d'assurance maladie du 21 août 2017 (sic),
- rejeté l'ensemble des demandes et prétentions de M. [F] [N],
- condamné M. [F] [N] aux dépens.
M. [F] [N] en a interjeté appel dans des conditions de forme et de délai qui ne sont pas discutées.
En l'état de ses conclusions parvenues au greffe le 19 décembre 2023, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, M. [F] [N], dispensé de comparution sollicite l'infirmation du jugement entrepris et demande à la cour:
à titre principal:
- d'annuler la décision de rejet implicite de la commission de recours amiable et celle du 17 février 2021,
- de dire et juger que son état de santé n'était pas consolidé au 18 août 2017 et qu'il ne pouvait être placé en arrêt maladie à cette date,
subsidiairement, d'ordonner une expertise quant à la date de consolidation de son état de santé,
en tout état de cause, de condamner la caisse à lui verser la somme de 1000 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile et aux dépens.
En l'état des conclusions visées par le greffe à l'audience du 7 février 2024, oralement soutenues et auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, l'intimée demande à la cour de :
- rectifier l'erreur matérielle affectant le jugement en ce qu'il a dit que la date de consolidation est le 18 août 2020 aux lieu et place du 18 août 2017,
- confirmer sa décision du 15 janvier 2018 fixant la date de consolidation au 18 août 2017,
- confirmer sa décision du 21 septembre 2020 notifiant la cessation du versement des indemnités journalières à compter du 18 août 2020,
- débouter M. [F] [N] de l'ensemble de ses demandes.
MOTIFS
Sur la date de consolidation suite à l'accident du travail du 13 avril 2017
L'assuré soutient en substance qu'il a été fait une mauvaise appréciation de sa situation sur le plan médical, plusieurs médecins étant intervenus et les avis médicaux étant divergents. Il s'appuie en particulier sur le certificat médical du Docteur [I] faisant état d'une instabilité de sa cheville nécessitant un curetage et de la nécessité d'une intervention chirurgicale en juillet 2020.
Il ajoute que, des suites de son accident du travail, des troubles sont apparus sur la cheville gauche, que son état de santé ne lui a pas permis de reprendre son activité et que l'inaptitude constatée est en lien direct avec l'accident du travail.
La caisse répond que l'expertise réalisée par le docteur [Y] a confirmé la date de consolidation fixée par son médecin conseil au 18 août 2017 et que l'assuré ne verse ni le rapport d'expertise, ni de documents médicaux pertinents de nature à le contredire.
Elle ajoute que l'enquête administrative a démontré, comme l'assuré l'a lui-même reconnu, qu'il souffrait d'un état antérieur à la cheville et qu'il était placé pour ce motif en arrêt de travail jusqu'au jour de l'accident du travail.
Sur ce:
La consolidation s'entend comme le moment où la lésion se fixe et prend un caractère permanent, sinon définitif, tel qu'un traitement n'est plus en principe nécessaire, si ce n'est pour éviter une aggravation.
Par ailleurs, en vertu de l'article L. 141-2 du code de la sécurité sociale dans sa version alors en vigueur, quand l'avis technique de l'expert ou du comité prévu pour certaines catégories de cas a été pris dans les conditions fixées par le décret en Conseil d'Etat auquel il est renvoyé à l'article L. 141-1, il s'impose à l'intéressé comme à la caisse. Au vu de l'avis technique, le juge peut, sur demande d'une partie, ordonner une nouvelle expertise.
En l'espèce, l'assuré a été victime d'un accident du travail le 13 avril 2017 qui lui a causé, au regard du certificat médical initial du même jour, une entorse à la cheville droite.
Le docteur [Y], qui a procédé à l'expertise technique de l'assuré le 5 janvier 2018, a conclu que l'état de santé de la victime pouvait être consolidé le 18 août 2017.
La cour constate que l'assuré, à qui incombe la charge de la preuve, ne produit pas le rapport d'expertise qu'il conteste dans des termes vagues et généraux.
Aucun des documents médicaux qu'il produit par ailleurs -certificats médicaux de prolongation, prescriptions médicales et échanges de correspondances entre médecins traitants de l'assuré- n'est de nature à remettre en cause la date de consolidation au 18 août 2017 fixée par l'expert, le certificat médical du docteur [I] en date du 22 novembre 2017 indiquant d'ailleurs que la douleur actuelle en relation avec une lésion ostéo chondrale du dôme astragalien, pour laquelle il indique la nécessité d'un curetage de la lésion avec perforation de type Pridie, 'peut être en relation aussi bien avec l'accident du travail qu'une instabilité chronique antérieure de la cheville', comme le soutient la caisse. Les autres certificats médicaux, examens et courriers échangés entre praticiens, datés de 2020, ne sont pas davantage probants pour contester la date de consolidation, aucun d'entre eux ne faisant de lien entre les douleurs et lésions constatée et l'accident du travail du 13 avril 2017.
La demande d'une nouvelle expertise technique, mesure qui ne peut en aucun cas pallier la carence de l'appelante dans l'administration de la preuve qui lui incombe, ne peut en conséquence prospérer.
La date de consolidation de l'assuré suite à son accident du travail du 13 avril 2017 doit donc être fixée au 18 août 2017 et il doit être débouté de sa demande.
Sur les indemnités journalières au titre de la maladie
L'assuré, pour étayer sa demande quant au versement des indemnités journalières postérieur au 18 août 2020, soutient que le report de la date de consolidation entraîne de facto celui de la date de départ et de fin de versement des indemnités journalières au titre de la maladie, qui devront faire l'objet d'une réévaluation.
La caisse répond que, d'une part, le versement des indemnités journalières au titre de la maladie à compter du 19 août 2017 est justifié par la date de consolidation retenue par le docteur [Y], d'autre part que la date de cessation du versement des indemnités journalières au titre de la maladie au 5 février 2020 est fondée au regard de l'expertise du docteur [R] et qu'en tout état de cause, le versement des indemnités journalières au titre de la maladie depuis le 19 août 2017 ne pouvait être effectué au-delà du 18 août 2020, l'attribution de ces indemnités ne pouvant excéder un délai de trois ans.
Sur quoi :
L'assuré a été, en l'espèce, placé en arrêt de travail le 19 août 2017, au titre de la maladie.
L'article L.321-1 du code de la sécurité sociale, dans ses versions issues de la loi n°2015-1702 du 21 décembre 2015 applicable au litige, dispose que l'assurance maladie comporte l'octroi d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant de continuer ou de reprendre le travail.
L'incapacité de reprendre le travail est distincte de l'aptitude du salarié à reprendre le poste qui était le sien à l'issue de son arrêt de travail et s'entend non de l'inaptitude de l'assuré social à reprendre son emploi antérieur à son arrêt de travail, mais à celle d'exercer une activité salariée quelconque.
Il vient d'être jugé en l'espèce que la date de consolidation de l'assuré ensuite de son accident du travail du 13 avril 2017 est le 18 août 2017, de sorte que la caisse a, à bon droit, commencé à lui verser des indemnités journalières au titre de la maladie à compter du 19 août 2017, et que l'argumentation de l'assuré tendant reporter la date de versement de ces indemnités journalières au regard d'une date de consolidation postérieure est inopérante.
S'agissant de la contestation de la cessation du versement des indemnités journalières à compter du 5 février 2020, les premiers juges n'ont pas statué sur cette prétention alors que le recours de l'assuré en fait expressément mention, de sorte que cette omission doit être rectifiée.
Le docteur [Y] a conclu en son rapport du 12 novembre 2020 à une date de reprise d'une activité professionnelle quelconque au 5 février 2020. Pour ce faire, il a procédé à l'examen de l'assuré, recueilli ses doléances, examiné les documents médicaux soumis et indiqué que l'origine réelle de son arrêt de travail est une LODA stade III authentique partiellement invalidante, mais a noté un tableau quelque peu outré, une absence d'amyotrophie démontrant que le membre inférieur droit est moins sous-utilisé que ne l'affirme l'assuré, et qu'il n'est pas inapte à une quelconque activité sédentaire sans charge ni marche même s'il est inapte au poste d'agent d'entretien.
Aucun des documents médicaux versés par l'assuré ne fait mention d'une impossibilité de reprise d'une activité professionnelle quelconque postérieurement à la date retenue par l'expert.
C'est en conséquence à bon droit que la caisse a cessé de lui servir les indemnités journalières à compter du 5 février 2020.
S'agissant de la cessation du versement des indemnités journalières à compter du 18 août 2020,
aux termes de l'article L 323-1 du même code, l'indemnité journalière prévue à l'article L. 321-1 est accordée à l'expiration d'un délai déterminé suivant le point de départ de l'incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non. Elle peut être servie pendant une période d'une durée maximale, et calculée dans les conditions ci-après :
1°) pour les affections donnant lieu à l'application de la procédure prévue à l'article L. 324-1, la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est calculée de date à date pour chaque affection. Dans le cas d'interruption suivie de reprise de travail, le délai ci-dessus court à nouveau dès l'instant où la reprise du travail a été au moins d'une durée minimale [...].
L'article R 323-1 du même code précise que pour l'application du premier alinéa de
l'article L. 323-1 :
1°) le point de départ de l'indemnité journalière définie par de l'article L. 321-1 est le quatrième jour de l'incapacité de travail. Ce délai ne s'applique, pour une période de trois ans, qu'au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue à l'article L. 324-1 ;
2°) la durée maximale de la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans ;
3°) la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l'article L. 323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an ;
4°) le nombre maximal d'indemnités journalières mentionné au 2° de l'article L. 323-1, que peut recevoir l'assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360.
La caisse a en l'espèce, dans l'attente du rapport d'expertise dans le cadre de la contestation de la cessation du versement des indemnités journalières au 5 février 2020, notifié à l'assuré la cessation du versement des indemnités journalières au-delà du 18 août 2020.
L'assuré ayant bénéficié d'indemnités journalières au titre de la maladie à compter du 19 août 2017, la cessation de leur versemement devait en effet, au regard des dispositions susvisées, intervenir au plus tard trois ans après, soit le 18 août 2020.
Cependant, il vient d'être jugé que l'assuré pouvait reprendre une activité professionnelle quelconque au 5 février 2020, de sorte que la décision du 21 septembre 2020 portant l'arrêt des indemnités journalières au 18 août 2020 n'est pas fondée.
Par ailleurs, la juridiction du contentieux de sécurité sociale n'est, en outre, pas juge d'appel de la décision de la commission de recours amiable d'un organisme social.
Il s'ensuit qu'elle n'a ni à l'infirmer, ni à la confirmer, l'objet du litige étant la décision initialement prise par cet organisme.
Les premiers juges ne pouvaient donc infirmer ni confirmer les décisions implicites ou explicites de la commission de recours amiable, et la cour n'a pas davantage à le faire, le recours judiciaire ayant rendu ces décisions caduques.
Le jugement doit en conséquence être réformé hormis en ce qu'il a rejeté l'ensemble des demandes et prétentions de M. [W] [F] [N].
Succombant, l'appelant doit être condamné aux dépens d'appel.
PAR CES MOTIFS
Réforme le jugement entrepris en ses dispositions soumises à la cour, hormis en ce qu'il a rejeté l'ensemble des demandes et prétentions de M. [W] [F] [N],
Statuant à nouveau des chefs réformés et y ajoutant,
Dit que la date de consolidation de l'état de santé de M. [W] [F] [N] en suite de son accident du travail du 13 avril 2017 est le 18 août 2017,
Dit que M. [W] [F] [N] était en capacité de reprendre une activité professionnelle quelconque au 5 février 2020,
Dit que la date de cessation du versement des indemnités journalières au titre de la maladie servies à compter du 19 août 2017 est le 5 février 2020,
Déboute M. [W] [F] [N] de l'ensemble de ses demandes et prétentions,
Condamne M. [W] [F] [N] dépens d'appel.
Le Greffier Le Président
