COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE
Chambre 4-8b
ARRÊT AU FOND
DU 09 AVRIL 2024
N°2024/319
Rôle N° RG 22/11616 - N° Portalis DBVB-V-B7G-BJ4Z7
[J] [K]
C/
CPAM DES ALPES MARITIMES
Copie exécutoire délivrée
le : 9/04/2024
à :
- Me Ludivine GARCIA, avocat au barreau de MARSEILLE
- Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE
Décision déférée à la Cour :
Jugement du Pole social du Tribunal judiciaire de NICE en date du 07 Juillet 2022,enregistré au répertoire général sous le n° 19/1949.
APPELANT
Monsieur [J] [K]
(bénéficie d'une aide juridictionnelle Totale numéro 2022/006825 du 26/10/2022 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de AIX-EN-PROVENCE), demeurant [Adresse 3] - [Localité 1]
représenté par Me Ludivine GARCIA, avocat au barreau de MARSEILLE
INTIMEE
CPAM DES ALPES MARITIMES, demeurant [Adresse 4] - [Localité 2]
représentée par Me Stéphane CECCALDI de la SELASU CECCALDI STÉPHANE, avocat au barreau de MARSEILLE substitué par Me Clément BEAUMOND, avocat au barreau de MARSEILLE
*-*-*-*-*
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 29 Février 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme Emmanuelle TRIOL, Présidente, chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente
Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller
Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller
Greffier lors des débats : Mme Aurore COMBERTON.
Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 09 Avril 2024.
ARRÊT
contradictoire,
Prononcé par mise à disposition au greffe le 09 Avril 2024
Signé par Mme Emmanuelle TRIOL, Présidente et Mme Aurore COMBERTON, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE
Le 6 septembre 2019, M. [J] [K] a reçu notification par la CPAM des Alpes-Maritimes du refus de sa demande d'exonération du ticket modérateur au titre d'une affection longue durée hors liste.
Le 30 octobre 2019, M. [K] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Nice pour contester la décision.
Par jugement contradictoire avant dire droit du 17 février 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Nice a rouvert les débats et invité les parties à justifier de la saisine régulière de la commission de recours amiable et communiquer l'éventuelle décision de la commission à la juridiction.
Puis par jugement contradictoire du 7 juillet 2022, la même juridiction a déclaré le recours formé par M. [K] contre la décidion de la CPAM des Alpes-Maritimes irrecevable.
Le tribunal a, en effet, considéré que M. [K] n'avait pas valablement saisi la commission de recours amiable.
Par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 12 août 2022, M. [K] a relevé appel du jugement.
EXPOSE DES PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES
Par conclusions visées à l'audience, dûment notifiées à la partie adverse auxquelles il s'est expressément référé, M. [K] demande à la cour d'infirmer le jugement entrepris et, statuant à nouveau, de :
- juger son recours recevable,
- condamner la CPAM des Alpes-Maritimes à le prendre en charge au titre de l'affection longue durée dont il souffre et lui accorder les droits en découlant,
- débouter la CPAM de ses demandes.
A titre subsidiaire, il sollicite de la juridiction la désignation d'un expert médical aux fins notamment de dire si l'ensemble des affections dont il souffre peuvent être qualifiées d'affection longue durée hors liste, nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse au sens de la sécurité sociale.
En tout état de cause, il demande à la cour la condamnation de la caisse aux entiers dépens et à lui verser la somme de 1 500 euros, directement recouvrée par Me Ludivine Garcia.
Au soutien de ses prétentions, l'appelant fait valoir, au visa de l'article R 142-1 du code de la sécurité sociale et au titre de la recevabilité de son recours, qu'aucun formalisme n'est imposé pour saisir la commission de recours amiable qui est une émanation du conseil d'administration de la caisse. Il souligne qu'il a bien saisi la commission par courrier du 11 juin 2019, que la caisse a accusé réception de sa contestation, le 9 juillet 2019 et qu'ensuite, il a reçu la notification de la décision de refus du 6 septembre 2019. Il rappelle que la CPAM n'a pas soulevé de fin de non-recevoir quant à son recours.
Sur le fond, et au visa de l'article L 160-14 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige et de l'article D 160-4 du même code, l'appelant fait valoir que les conclusions de l'expert commis par la caisse sont insuffisamment motivées et reposent essentiellement sur le constat que le traitement de l'assuré ne serait pas particulièrement coûteux. Il rappelle ensuite l'ensemble des pathologies dont il souffre et souligne qu'elles n'ont pas été toutes prises en compte par l'expert. Il mentionne que ses traitements sont nombreux, comme le sont aussi les séances de kinésithérapie et les actes de soin en centre hospitalier.
Par conclusions visées à l'audience, dûment notifiées à la partie adverse et développées au cours de l'audience, sauf à s'y référer pour le surplus, la CPAM des Alpes-Maritimes demande à la cour, à titre principal, de confirmer le jugement entrepris et, à titre subsidiaire, au cas où la cour écarterait la fin de non-recevoir, lui adjuger le bénéfice de ses précédentes écritures, juger que l'assuré n'est pas atteint d'une affection grave et invalidante jusfiant ses demandes.
Elle sollicite, enfin, la condamnation de l'appelant à lui verser la somme de 2 000 euros, sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
L'intimée réplique, au visa de l'article R 142-1 du code de la sécurité sociale, que le courrier envoyé par M. [K] n'est pas adressé directement à la commission de recours amiable et a demandé à la caisse d'intervenir auprès de la commission de recours amiable dans son dossier.
Sur le fond, elle fait valoir que son médecin conseil a diligenté une expeetise technique, puis a analysé les différentes pièces médicales que lui a adressées l'assuré pour notifier le refus de prise en charge.
MOTIVATION
1- Sur la recevabilité du recours:
Selon les dispositions de l'article R 142-1 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable au litige, les réclamations relevant de l'article L 142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil, du conseil d'administration ou de l'instance régionale de chaque organisme.
En l'espèce, M. [K] a reçu notification de décision d'expertise médicale par la CPAM, le 16 mai 2019, au sein de laquelle il lui est indiqué la possibilité de contester la décision de refus par la saisine de la commission de recours amiable dans les deux mois.
Par courrier recommandé du 11 juin 2016, l'assuré a adressé un courrier à la CPAM portant en objet, refus de sa demande de prise en charge à 100 % de ses pathologies, et demandant 'de bien vouloir intervenir auprès de la commission de recours amiable'.
Aucun formalisme spécifique n'est exigé pour former un recours devant la commission de recours amiable, sauf à pouvoir justifier d'une date certaine permettant d'éviter la forclusion du recours.
Dès lors, le pôle social n'a pu, sans dénaturer les termes de cette lettre recommandée, estimer que M. [K] n'avait pas valablement saisi la commission de recours amiable.
Ainsi, la CPAM, qui a apporté une réponse au recours de M. [K], en accusant réception de sa contestation puis en l'informant, le 6 septembre 2019, du refus confirmé de la caisse, n'a pas traité correctement le recours formé par l'assuré, de son propre fait.
Par ce courrier du 11 juin 2016, M. [K] démontre avoir saisi la commission de recours amiable.
Ensuite, selon les dispositions de l'article R 142-1-A du code de la sécurité sociale, le délai de recours contentieux de deux mois ne court qu'à la condition d'avoir été mentionné dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l'accusé de réception de la demande. Or, le courrier du 9 juillet 2019 adressé par la CPAM des Alpes-Maritimes à M. [K] portant en objet 'votre contestation reçue le 14 juin 2019 relative à la notification d'expertise médicale concernant l'article 141-1 du code de la sécurité sociale', ne comporte pas cette indication. Dès lors, le recours contentieux formé par l'assuré, le 30 octobre 2019, doit être déclaré recevable.
Le jugement entrepris est donc infirmé en toutes ses dispositions.
2- Sur le fond :
Selon les dispositions de l'article L 160-14 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, la participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :
1° Lorsque, à l'occasion d'une hospitalisation ou au cours d'une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l'intéressé dépasse un certain montant ;
2° Lorsque l'état du bénéficiaire justifie la fourniture d'un appareil appartenant à une catégorie déterminée par ledit décret, pour les frais d'acquisition de l'appareil ;
3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 ;
4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :
a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;(...)
La liste mentionnée au 3° du présent article comporte également en annexe les critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection et ouvrant droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l'assuré. (...)
L'article D 160-4 du code de la sécurité sociale dresse la liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement côuteuse, susceptibles d'ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie en application du 3° de l'article L 160-14.
Au regard du protocole de soins établi, le 21 janvier 2019, par le Dr [H], médecin traitant de M. [K], servant de base à la demande de l'assuré de bénéficier d'une prise en charge de ses affections à 100 %, il n'est pas contesté par l'appelant qu'il ne relève pas du 3° de l'article 160-4 du code de la sécurité sociale (affections longues durée sur liste). Il ne peut voir sa demande aboutir favorablement qu'à la condition qu'il démontre qu'il est atteint d'une affection grave caractérisée ou de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant et que ses affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.
Les affections listées dans le protocole sont les suivantes: chondropathie et tendinites chroniques des genoux, canal lombaire rétréci sur lyse isthmique et antérolisthésis, discopathies cervicales et dorsales; le traitement apporté noté ainsi: antalgiques niveau I et II, kiné à la demande et suivi pour le rachis par chirurgien orthopédiste en raison d'une aggravation progressive avec discussion d'une arthrodèse.
L'expert commis par la CPAM, après examen de l'assuré, a conclu que M. [K] n'était pas atteint d'une affection grave caractérisée non inscrite sur la liste et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.
Cet expert prend le soin d'expliquer de donner les définitions utiles à l'analyse des termes de la loi :
- affection grave: elle se définit par au moins un des trois critères suivants: risque vital encouru, morbidité évolutive, qualité de vie dégradée.
- traitement prolongé: durée prévisible supérieure à six mois.
- thérapeutique particulièrement côuteuse: elle existe lorsque 3 des 5 éléments suivants figurent: traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier, hospitalisation, actes techniques médicaux répétés différents de consultations, actes biologiques répétés, soins paramédicaux répétés.
L'expert a souligné que le traitement suivi par l'assuré n'est pas particulièrement coûteux.
Au regard des différents éléments décrits dans le protocole de soins par le médecin traitant, les conclusions de l'expert sont parfaitement justifiées.
Les pièces médicales produites par M. [K] ne sont pas suffisantes pour modifier cette appréciation des faits. Il est noté qu'elles émanent toutes du médecin traitant de l'appelant.
Ainsi, l'attestation du 15 juillet 2019, fait état d'une 'lombosciatique chronique sur listhesis nécessitant une arthrodèse comme l'atteste le courrier du chirurgien ci-joint'. Outre que ce courrier n'est pas produit à la cour, les attestations postérieures des 11 octobre 2019 et 22 septembre 2020, ne contiennent aucun élément sur l'effectivité de cette intervention chirurgicale lourde.
Ces attestations développent l'ensemble de la polypathologie rhumatismale subie par M. [K], les séquelles résultant de menisectomie, l'arthrose, les discopathies.... Cependant, à aucun moment, il n'est justifié que ces pathologies et polyalgies entraînent un risque vital, une morbidité évolutive ou une qualité de vie dégradée.
Il est effectif et comme souligné par l'expert désigné par la caisse que les traitements suivis par M. [K], à la date de sa demande de prise en charge à 100 %, ne sont pas particulièrement onéreux. Il est, en particulier, pas démontré que la mise en place du protocole Laplane date de cette période. Aucun élément n'est produit à la cour pour la renseigner sur le coût réel des suivis de l'assuré.
Dans ces conditions, la demande de M. [K] doit être rejetée, le refus notifié par la CPAM des Alpes-Maritimes d'exonération du ticket modérateur pour les pathologies développées par l'assuré s'avérant justifié.
3- Sur les dépens et les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile:
M. [K] est condamné aux dépens, lesquels seront recouvrés comme en matière d'aide juridictionnelle.
Les demandes fondées sur les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile sont rejetées.
PAR CES MOTIFS
La cour,
Infirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour,
Statuant à nouveau,
Déclare le recours formé par M. [J] [K] recevable,
Déboute M. [J] [K] de sa demande tendant à être exonéré du ticket modérateur au titre d'une prise en charge ALD hors liste,
Y ajoutant,
Condamne M. [J] [K] aux entiers dépens,
Déboute les demandes sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
La greffière La présidente
