| France, Cour d'appel d'Aix-en-Provence, Chambre 4-8b, 21 mars 2024, 22/09383

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8b

ARRÊT AU FOND

DU 21 MARS 2024

N°2024/231

Rôle N° RG 22/09383 - N° Portalis DBVB-V-B7G-BJU6G

[U] [V]

C/

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES ALPES MARITIMES

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

- Me [ZE] [O]

- Me Stéphane CECCALDI

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Pole social du Tribunal Judiciaire de Nice en date du 10 Juin 2022,enregistré au répertoire général sous le n° 18/476.

APPELANTE

Madame [U] [V], demeurant [Adresse 1]

représentée par Me Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON

INTIMEES

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES ALPES MARITIMES, demeurant [Adresse 2]

représentée par Me Stéphane CECCALDI de la SELASU SELASU CECCALDI STÉPHANE, avocat au barreau de MARSEILLE

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 15 Février 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller, chargé d'instruire l'affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Mme Emmanuelle TRIOL, Présidente de chambre

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller

Greffier lors des débats : Mme Séverine HOUSSARD.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 21 Mars 2024.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 21 Mars 2024

Signé par Mme Emmanuelle TRIOL, Présidente et Mme Séverine HOUSSARD, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Mme [V], infirmière libérale, a fait l'objet d'un contrôle administratif de sa facturation par la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes.

Par courrier du 28 avril 2017, la caisse lui a notifié les griefs retenus pour un montant global de 63.892,11 euros.

Mme [V] a produit des justificatifs et par lettre du 19 juin 2017, la caisse lui a notifié un indu de 49.834,76 euros pour non respect des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) (cumul de cotations), des facturations non conformes aux prescriptions médicales, des majorations de nuit non prescrites, des surcotations d'actes, des facturations d'actes non dispensés, selon tableau détaillé joint en annexe.

Mme [V] a fomé un recours devant la commission de recours amiable qui, dans sa séance du 27 novembre 2017, l'a rejeté et a maintenu l'indu.

Le 6 mars 2018, l'infirmière a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de sa contestation. L'instance a été enregistrée sous le numéro RG 18/00476.

Par lettre recommandée avec accusé de réception du 21 mars 2018, le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie a notifié à Mme [V] une pénalité financière de 15.000 euros.

Mme [V] a formé un recours devant la tribunal des affaires de sécurité sociale et l'affaire a été enregistrée sous le numéro RG 18/01403.

Par jugement rendu le 10 juin 2022, le tribunal, devenu pôle social du tribunal judiciaire de Nice, a :

- ordonné la jonction des instances,

- déclaré le recours en contestation de la pénalité financière irrecevable,

- déclaré le recours en contestation de l'indu recevable,

- débouté Mme [V] de sa demande d'annulation de l'indu,

- condamné Mme [V] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes la somme de 49.694,91 euros au titre de l'indu notifié par courrier en date du 19 juin 2017,

- débouté Mme [V] de sa demande en frais irrpétibles,

- ordonné l'exécution provisoire de la décision,

- condamné Mme [V] au paiement des dépens.

Par courrier recommandé expédié le 29 juin 2022, Mme [V] a interjeté appel du jugement.

A l'audience du 15 février 2024, Mme [V] reprend les conclusions déposées et visées par le greffe de la cour le jour-même. Elle demande à la cour de :

- annuler la procédure d'indu,

- juger que la somme de 15.236,94 euros est hors de la période contrôlée,

- subsidiairement, dire que l'indu doit être recalculé.

La caisse primaire d'assurance maladie reprend les conclusions déposées et visées par le greffe le jour de l'audience. Elle demande à la cour de :

- confirmer le jugement en ce qu'il a débouté Mme [V] et l'a condamnée à répéter les sommes indues facturées,

- l'infirmer sur le quantum et condamner Mme [V] à lui restituer la somme de 49.834,76 euros au titre de l'indu notifié le 19 juin 2017,

- confirmer le jugement en ce qu'il a déclaré irrecevable le recours contre la pénalité financière de 15.000 euros,

- condamner Mme [V] à lui payer la somme de 5.000 euros à titre de frais irrépétibles.

Il convient de se reporter aux écritures oralement reprises à l'audience par les parties pour un plus ample exposé du litige.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la nullité de la procédure d'indu

Exposé des moyens des parties

Au soutien de ses prétentions, l'appelante fait d'abord valoir que la procédure est irrégulière à défaut pour la notification des griefs et la notification d'indu qui lui ont été envoyées, de mentionner la période objet du contrôle et de viser expressément les tableaux auxquels il est fait référence. Elle se fonde sur les dispositions de l'article R.133-9-2 du code de la sécurité sociale et la circulaire interministérielle DSS/2B/4D/2010/214 du 23 juin 2010 pour démontrer que la notification des griefs et la notification d'indu doivent permettre au professionnel de santé de connaître la nature et le montant de l'indu, et par conséquent la période contrôlée, celle-ci permettant de déterminer s'il s'agit d'une faute ou d'une fraude et la prescription éventuelle sur les facturations contrôlées. A défaut, elle conclut que la procédure doit être annulée.

Elle fait ensuite valoir qu'alors que la notification d'indu porte sur la période de juillet 2014 à juillet 2015, la caisse lui reproche, dans la notification des griefs, des facturations hors de cette période, de sorte que cette notification des griefs n'a pas visé l'ensemble des indus invoqués et, à défaut de notification préalable, la procédure est entâchée d'irrégularité, et encourt la nullité.

Elle fait encore valoir que la caisse a violé la charte du contrôle par laquelle elle s'engage à faire respecter le principe du contradictoire, de sorte que la procédure est nulle.

Subsidiairement, elle conclut que toutes les demandes portant sur des mandemants hors de la période allant de juillet 2014 à juillet 2015, soient rejetées.

La caisse primaire d'assurance maladie réplique que la notification d'indu du 19 juin 2017 précise la cause de l'indu en visant le contrôle réalisé, la nature des sommes réclamées en faisant référence aux anomalies de facturation dont il est établi la liste exhaustive et leur montant en visant la somme globale de 49.834,76 euros, ainsi qu'elle rappelle les dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale. Elle ajoute que la jurisprudence admettant la référence à des tableaux joints pour le détail des anomalies et leur montant, est constante et que la contestation selon laquelle Mme [V] n'aurait pas reçu les tableaux est contredite par le fait qu'elle a été entendue le 1er juin 2017 sans qu'elle ait fait part de ce grief, et par le fait qu'elle a transmis des pièces complémentaires qui apparaissaient comme étant manquantes dans les tableaux transmis.

En outre, la caisse fait valoir que l'appelante entretient délibérément une confusion entre le contrôle de facturation effectué en l'espèce par les services administratifs de la caisse, et le contrôle médical d'activité qui obéit à des règles spécifiques, dont celle posée à l'article R.315-1-1 du code de la sécurité sociale imposant aux médecins conseils de la caisse de préciser, par anticipation, la période sur laquelle porte le contrôle. Elle fait remarquer que les courriers échangés ne bornent pas la période de contrôle sur un plan chronologique mais fait référence aux tableaux joints à la notification des griefs et d'indu, et que les médecins conseils ne sont intervenus à aucun moment lors du contrôle, pour démontrer qu'il s'agit d'un contrôle administratif permettant à la caisse de notifier un indu couvrant la période antérieure dans la limite temporelle de la prescription.

Elle ajoute que la charte du contrôle des professionels de l'assurance n'a aucune valeur normative et ne doit pas se substituer aux textes législatifs et règlementaires. Elle conclut que la régularité de la procédure ne doit s'apprécier qu'au regard des seules exigences des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale.

Position de la cour

L'article L.133-4 du code de la sécurité sociale dispose qu' 'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ;

2° des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8,

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. (...)'

L'article R.133-9-1 du même code précise les modalités du recouvrement de l'indu en ces termes :

'La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. (...)'

En l'espèce, il résulte de la notification d'indu par la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes à Mme [V], par lettre recommandée du 19 juin 2017, qu'elle est établie sur le fondement des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale susvisés et qu'elle est motivée conformément à ces exigences législative et règlementaires.

En effet, la lettre précise la cause des sommes réclamées en visant le contrôle réalisé par la caisse primaire d'assurance maladie sur le fondement des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale.

Elle donne le montant de l'indu en indiquant qu'il s'élève à 49.834,76 euros.

Elle précise la nature des sommes réclamées en visant les irrégularités suivantes :

- non respect des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels, article 11 : cumul de cotations,

- des facturations non conformes aux prescriptions médicales,

- des majorations de nuit non prescrites,

- des surcotations d'actes,

- des facturations d'actes non dispensés,

en renvoyant, pour le détail, aux tableaux des anomalies annexés comportant le numéro d'immatriculation, les nom et prénom des assurés bénéficiaires des soins, la date des soins, la date de la prescription médicale, les cotations appliquées, le montant remboursé, la date du mandatement, les cotations applicables, le montant de l'indu (sous la mention incidence financière) et la nature de l'irrégularité (sous la mention commentaires).

Il y est également mentionné que la débitrice doit s'acquitter de la somme réclamée dans un délai de deux mois à compter de la réception de la lettre et qu'elle a la possibilité de présenter ses observations dans ce même délai.

Il y est enfin précisé qu'elle dispose d'un délai de deux mois à compter de la réception de la lettre pour saisir la commission de recours amiable par courrier, si elle entend contester la décision.

Il s'en suit que la notification de l'indu répond aux exigences formelles règlementaires.

C'est en vain que l'appelante se prévaut d'une irrégularité procédurale à défaut pour la notification des griefs ou de l'indu de préciser la période contrôlée. En effet, la date des mandatements concernés par l'indu réclamé suffit à connaître la période sur laquelle la facturation de l'infirmière a été contrôlée.

En outre, contrairement à ce qu'indique l'appelante dans ses conclusions, la notification de l'indu ne limite pas la période de facturations contrôlées à la période de 'juillet 2014 à juillet 2015", de sorte que les sommes indues correspondant à des anomalies concernant des mandatements hors cette période, n'ont pas à être écartées pour défaut de notification de griefs préalable.

Enfin, l'appelante se prévaut, sans en justifier aucunement, du non respect par la caisse de la charte du contrôle du professionnel de santé. En effet, il vient d'être vérifié plus haut qu'aucun irrespect du formalisme ne peut être retenu. De même, Mme [V] ayant pu saisir la commission de recours amiable, puis le tribunal, et enfin la cour d'appel, pour faire valoir sa contestation, elle ne peut valablement se prévaloir d'un irrespect, par la caisse, des garanties procédurales essentielles que représentent les voies et délais de recours.

En conséquence, la notification d'indu n'encourt pas la nullité pour irrégularités de la procédure etle jugement sera confirmé en ce qu'il a débouté Mme [V] de sa demande en annulation de la procédure d'indu.

La demande subsidiaire tendant à rejeter la demande en paiement de sommes portant sur des mandatements hors de la période de juillet 2014 à juillet 2015, du chef de l'irrégularité de la procédure, doit être rejetée.

Sur le bien-fondé de l'indu

Sur les facturations de majorations de nuit indues

Exposé des moyens des parties

L'appelante fait valoir que l'unique patient concerné bénéficiait de deux prescriptions dont une pour une sonde avant 8 heures, soit en tarif de nuit suivant les dispositions de l'article 14 des dispositions générales de la NGAP. Elle considère qu'elle a suffisamment fait la preuve de la communication de ces prescriptions à la caisse dès lors que le passage de nuit est indiqué dans la démarche de soins infirmiers (DSI) du 1er juin 2013.

La caisse réplique que l'article 14 de la NGAP dispose que les majorations de nuits ne peuvent être facturées que si elles ont été prescrites par le médecin traitant et que les actes sont réalisés entre 20 heures et 8 heures. Elle fait valoir que la prescription médicale du 1er décembre 2013 pour M. [R] [CL] ordonnait la réalisation de pansements matin et soir sans prévoir la nécessité que ces soins soient exécutés la nuit, de sorte que les facturations des majorations de nuit entre le 1er juin 2014 et le 26 juin 2014 sont indues.

Elle ajoute que l'appelante ne peut se prévaloir de la DSI du 1er décembre 2013 qu'elle produit en pièce 72 dès lors qu'elle ne justifie pas l'avoir communiquée à la caisse à l'appui de sa facturation. En outre, elle fait remarquer que la DSI étant prévue pour six mois à compter du 1er décembre 2013, elle ne peut justifier les majorations de nuit facturées pour les soins de toilettes exécutés du 2 au 23 juin 2014.

Position de la cour

L'article 14 des conditions générales de la NGAP, relatif aux actes effectués la nuit ou le dimanche, dispose que : 'Lorsque, en cas d'urgence justifiée par l'état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l'indemnité de déplacement, à une majoration.

Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures (...)'.

En l'espèce, il ressort du tableau des anomalies de facturations de majorations de nuit, que Mme [V] a facturé le 11 juillet 2014 des majorations de nuit pour des actes effectués au bénéfice de M. [R] [CL] du 1er au 23 juin 2014.

La caisse produit la prescription médicale qu'elle indique avoir reçue à l'appui de cette facturation, et dont il ressort qu'il a été prescrit à M. [R] [CL], le 1er décembre 2013, 'trois grands pansements matin et soir quotidiens y compris dimanche et fériés jusqu'à guérison'. Il n'y est nullement fait mention de la nécessité pour l'infirmière d'intervenir entre 20 heures et 8 heures.

La démarche de soins infirmiers produite par l'appelante n'est pas de nature à justifier les majorations de nuits facturées. En effet, si le formulaire CERFA de DSI signé par la seule infirmière indique que le patient doit bénéficier de deux séances de soins infirmiers 4 jours par semaine répartis en deux passages entre 5 heures et 8 heures, en revanche, le volet 1 du formulaire CERFA signé à la fois par le docteur [HJ] et par l'infirmière, le 1er décembre 2013, indique qu'il est prescrit à M. [R] [CL] des actes médicaux infirmiers palliatifs de 8 heures à 20 heures tous les jours y compris dimanche et jours fériés pendant 6 mois. Il s'en suit que non seulement les seuls soins infirmiers prescrits par un médecin visent des soins entre 8 heures et 20 heures, hors tarif de nuit, d'une part, et sur une période de six mois à compter du 1er décembre 2013, de sorte qu'ils ne peuvent justifier la facturation des majorations de nuits pour des soins exécutés postérieurement à cette période, du 1er au 23 juin 2014.

L'indu du chef de majorations de nuit facturées à tort doit donc être maintenu.

En conséquence, l'indu de facturation retenu à hauteur de 210,45 euros au regard du tableau des facturations de majorations de nuit, est maintenu par les premiers juges à bon droit.

Sur les facturations de cotations non conformes aux prescriptions médicales

Exposé des moyens des parties

L'appelante fait valoir que la commission paritaire des Alpes-Maritimes admet qu'une préparation et la distribution de thérapie orale, quand elle est associée à un autre acte, devienne une séance de soins infirmiers. Elle explique que l'audition de M. [IB] [UY], selon lequel l'intervention de l'infirmière dépassait largement le champ de l'administration et la suveillance d'une thérapie orale, ainsi que la démarche de soins infirmiers (DSI) confirment le bien-fondé de la facturation en AIS 3 pour ce patient.

En outre, elle explique que [Z] [A] souffrait d'ulcère de sorte qu'en application de l'article 3 du chapitre I du titre XVI de la NGAP, le grand pansement exécuté devait être côté en AMI4, auquel il devait être ajouté la MCI en application de l'article 23.2 des dispositiosn générales de la NGAP. Elle considère que dès lors qu'il n'a pas été facturé la MCI pendant 191 jours, il manque une facturation de 955 euros qui doit être déduite de l'indu réclamé.

Elle se prévaut d'une prescription du 26 février 2015 pour 12 jours au bénéfice de [K] [TO], pour faire valoir qu'elle concerne la réalisation de pansements qui doivent être cotés en AMI4.

Concernant la patiente [E] [T], l'appelante se prévaut d'une prescription mentionnant des soins entre 7 heures et 19 heures lui permettant de facturer une majoration de nuit.

La caisse réplique que la prescription médicale produite au bénéfice de l'assuré [UY], datée du 19 février 2015, ne prévoit qu'une prise de tension, qui est un acte banal non inscrit à la NGAP de sorte qu'il n'est pas remboursable, de sorte que Mme [V] ne pouvait, selon elle, facturer un acte de toilette (AIS3) et une indemnité de déplacement (IFA1).

Elle fait valoir que la prescription du 1er avril 2014 au bénéfice de [Z] [A] prévoit un pansement quotidien sans mention qu'il s'agit d'un pansement complexe de sorte qu'il convenait d'appliquer la cotation AMI2 prévue pour les 'pansements courants'. Elle explique que ce soin n'est pas facturable en présence d'actes de soins de toilette côtés AIS3 puisque cette dernière cotation est un tarif forfaitaire incluant l'ensemble des actes infirmiers et le cumul avec d'autres actes n'est pas prévu pour les pansements courants. Elle indique que la seconde prescription produite par l'infirmière en date du 1er janvier 2015 prévoit également un 'pansement quotidien' sans mention de complexité susceptible de justifier une autre cotation que l'AMI2.

Pour la patiente [K] [TO], la caisse fait aussi valoir que la prescription vise des 'soins(pansements)' sans précision, de sorte qu'il ne peut être côté que par un AMI2, dont le cuul avec un acte de toilette en AIS3 est interdit par l'article 11 du titre XVI de la NGAP.

Concernant la patiente [E] [T], la caisse explique que la prescription du 13 mai 2015 prévoit des soins 'trois fois par jour' et que l'infirmière a facturé trois déplacements le même jour avec quatre majorations de déplacements pour dimanche et jours fériés, alors qu'il ne peut pas y avoir plus de majorations de déplacement que de déplacements. Elle ajoute que la majoration de nuit n'avait pas à être facturée alors que la prescription prévoit des soins entre '7h et 19h'.

Enfin, concernant la patiente [KW] [I], la caisse indique que la prescription du 1er avril 2014 prévoit des 'soins à domicile tous les jours plaie pouce gauche' qui suppose que les soins à dispenser étaient banals, de sorte que la cotation AMI2 était plus adaptée que la cotation AMI4 facturée par l'infirmière.

Position de la cour

Concernant M. [UY], il ressort du tableau des anomalies de facturations pour non conformité aux prescriptions médicales, que Mme [V] a facturé des soins infirmiers en AIS3 et une indemnité de déplacement chaque jour pour des soins exécutés du 19 au 28 février 2015. Or, la prescription médicale produite à la caisse à l'appui de la facturation, datant du 19 février 2015, indique une prise de tension artérielle tous les jours pendant 15 jours. Il s'agit d'un acte non inscrit à la NGAP et n'avait donc pas à être remboursé.

C'est en vain que l'appelante produit une démarche de soins infirmiers au bénéfice de ce même patient car elle est datée du 1er mars 2015 et n'est donc pas de nature à justifier les actes indument facturés visés dans le tableau des anomalies, puisque ces derniers ont été exécutés antérieurement à la DSI.

Par ailleurs, l'article 2 du chapitre Ier (partie I) du titre XVI de la NGAP, relatif aux pansements courants dispose que les autres pansements que ceux d'une stomie, d'une trachoétomie, l'ablation de fils ou d'agrafes, de plaie opératoires étendues ou multiples ou postopératoire d'exérèse multiples de varices et/ ou ligatures multiples ou chirurgie mammaire, sont côtés en AMI2 ou SFI2.

Ils se distinguent des pansements lourds et complexes visés à l'article 3 suivant qui sont côtés en AMI4, AMX ou SFI.

En l'espèce, il ressort du tableau des cotations non conformes aux prescriptions médicales que, concernant Mme [Z] [A], l'infirmière a facturé un AMI4 et un AIS3 pour des soins exécutés chaque jour du 1er juin 2014 au 15 février 2015, alors que les deux ordonnances produites à l'appui des facturations, datées des 1er janvier 2014 et 1er janvier 2015, prévoient de faire pratiquer un 'pansemant quotidien tous les jours y compris dimanche et jours fériés jusqu'à cicatrisation complète'. Il ne ressort pas des ordonnances médicales que le pansemant était lourd ou complexe pour justifier une autre cotation que l'AMI2. Mme [V] se prévaut, sans le justifier par une quelconque pièce, que la patiente souffrait d'ulcère de sorte que le pansemant devait être qualifié de lourd et complexe conformément à l'article 3 du chapitre Ier (partie I) du titre XVI de la NGAP. Il s'en suit que l'indu est justifié et qu'il doit être maintenu.

De même, il ressort du tableaux des cotations non conformes aux prescriptions médicales que l'infirmière a facturé le 3 avril 2025, des soins quotidiens du 28 février au 8 mars 2015 exécutés au bénéfice de Mme [TO], en les cotant AMI4 et SFI4, alors même que la prescription médicale du 26 février 2015 vise à 'faire pratiquer par IDE soins (pansements) tous les jours et week-ends compris pendant 12 jours. Ablation des fils dans 12 jours'. Il ne ressort pas de la prescription que les pansements soient lourds ou complexes, ni que l'ablations des fils concerne au moins dix points permettant de justifiant la cotation en AMI4. En conséquence, l'indu sera également maintenu.

De la même façon, il ressort du tableau des cotations non conformes aux prescriptions médicales que l'infirmière a coté en AMI4 et IFA1 des soins exécutés au bénéfice de Mme [I] du 2 au 12 avril 2014, alors que la prescription médicale visant à 'faire pratiquer par IDE des soins à domicile tous les deux jours plaie pouce gauche, y compris les dimanches et jours fériés jusqu'à la guérison', ne fait pas état de pansemants lourds ou complexes justifiant une autre cotation que l'AMI2 conformément à l'article 2 du chapitre 1er du Titre XVI de la NGAP susvisé. L'indu sera donc maintenu.

Enfin, il ressort du tableau des cotations non conformes aux prescriptions médicales, que l'infirmière a facturé, le 20 mai 2015, des soins exécutés au bénéfice de Mme [T] quotidiennement du 14 au 18 mai 2015, avec une majoration de nuit alors que la prescription produite à l'appui de la facturation vise une injection sous cutanée de '8h à 19h', le 8 étant biffé et un 7 étant ajouté par-dessus. Il ne ressort pas de cette dernière mention que les soins devaient être exécutés de 20 heures à 8 heures avec un tarif de nuit, de sorte que c'est à tort que l'infirmière a facturé une majoration de nuit. L'indu sera donc également maintenu.

En conséquence, l'indu de facturation retenu à hauteur de 1.707,34 euros au regard du tableau des cotations non conformes aux prescriptions médicales, est maintenu par les premiers juges à bon droit.

Sur les facturations avec surcotation d'actes

Exposé des moyens des parties

L'appelante fait valoir que le signalement de la patiente pour laquelle elle a coté 2AIS3 est faux en se fondant sur une attestation de sa collaboratrice selon laquelle la patiente est suivie pour troubles psychiatriques et souffre d'idées de persécution à l'égard de son entourage. Elle motive sa cotation en faisant valoir que les soins duraient plus de dix minutes, que la prescription du 29 avril 2014 prévoyait des soins de nursing et que la DSI du même jour mentionne bien 2 AIS3.

La caisse réplique que la patiente est l'auteur du signalement à l'origine du contrôle de facturation, et qu'elle a constaté que les feuilles de remboursement reçues de l'infirmière comportaient bien plus de soins facturés que de soins de toilettes effectués. Elle explique qu'elle a donc limité la facturation à un acte de toilette par jour , coté 1AIS3 par jour, et que le surplus a été décompté en indu de facturations.

Position de la cour

L'article 11 du chapitre 1er du Titre XVI de la NGAP désigne l'acte de soin infirmier coté AIS3, comme ayant une durée d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures et comme comprenant l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacité d'autonomie de la personne.

En l'espèce, il ressort du tableau des surcotations d'actes que l'infirmière a facturé des soins exécutés au bénéfice de Mme [N] du 30 avril au 9 septembre 2014, en cotant pour chaque séance 2AIS3.

Or, si la DSI signée par le médecin et l'infirmière le 29 avril 2014 ne prévoit que des soins de nursing et une aide à la toilette laissant supposer que les soins prescrits pouvaient être exécutés en une séance de soins infirmiers cotée 1 AIS3 par jour, en revanche, le duplicata produit par l'appelante, signé par le médecin et l'infimière le 30 avril 2014, prévoit sous l'écriture du médecin : '2 séances de soins infirmiers le matin : soins de nursing, suveillance (mention illisible) pansement d'(mention illisible)'. Il ressort de cette démarche de soins infirmiers qu'il était bien prescrits au bénéfice de Mme [N] deux séances de soins infirmiers par jour qui doivent être cotés 2AIS3.

C'est à tort que les premiers juges n'ont pas retenu les DSI pour justifier la cotation de l'infirmière au motif qu'elles ne mentionnaient pas la durée de la prescription, dès lors qu'à aucun moment la caisse n'a discuté un défaut de prescription, mais seulement une surcotation de l'acte réalisé.

En outre, l'attestation de la patiente ayant conduit la caisse à limiter les soins facturés au motif qu'ils n'avaient pas tous été exécutés selon la patiente, manque de crédibilité au regard des déficiences indiquées par le médecin dans la DSI. Il note une déficience modérée de l'humeur et est corroboré par les attestations de deux autres infirmières étant intervenues auprès de cette patiente et desquelles il ressort essentiellement qu'elle est agressive et fait fuir les gens qui l'entourent.

Ainsi, il n'y a pas lieu de retenir que les soins infirmiers ont été surcotés et l'indu de ce chef à hauteur de 875,15 euros sera annulé.

En conséquence, il n'y a pas lieu de statuer sur l'appel incident de la caisse qui reproche aux premiers juges d'avoir condamné Mme [V] à lui restituer la somme de 49.694,91 euros au titre de l'indu de facturation, au lieu de la somme de de 49.834,76 euros réclamée, au motif que l'action en répétition de l'indu de facturation des soins exécutés au bénéfice de Mme [N] avant le 19 juin 2014, soit plus de trois avant la notification de l'indu le 19 juin 2017, était prescrite, alors même qu'en cas de fraude ou fausse déclaration le délai de prescription est de cinq ans à compter du jour de la découverte de la fraude ou la fausse déclaration.

Sur les facturations relevant du tableau des anomalies

Exposé des moyens des parties

L'appelante fait valoir pour le patient [J] que la DSI permet de vérifier qu'il bénéficiait de soins infirmiers cotés en AIS3 et non pas d'une préparation et distribution de thérapie orale coté en AMI.

Pour M. [BK], comme pour Mme [EO], et M. [Y], elle admet avoir omis de facturer le second acte à 50% conformément aux dispositions de l'article 11 des conditions générales de la NGAP, de sorte que l'indu s'élève selon elle, pour le premier à 6 fois 0,95 euros , soit 5,70 euros, pour la seconde, à 2 fois 0,95 euros soit 1,90 euros et pour le troisième à 6 fois 0,95 euros, soit 5,70 euros.

Pour M. [NR], elle se fonde sur la définition d'un AIS, comportant une multitude de soins variés permettant le maintien du patient à domicile et le fait que d'un patient à un autre ceux-ci peuvent être réalisés en une séance de 30 minutes ou bien supposent plusieurs séances de 30 minutes, jusqu'à 4 par jour, conformément aux dispositions de l'article 11 du chapitre 1er du Titre XVI de la NGAP, pour faire valoir que si la cotation en AIS3 n'est pas retenue alors qu'il était prescrit des passages 'trois fois par jours pour délivrance du traitement et évaluation clinique', alors il doit être facturé 3AMI + 3MAU + 3IFA.

Pour le patient [B], elle fait valoir qu'elle a effectué trois passages par jour dont deux pour la séance de soins infirmiers et un pour le pansement prescrit par ordonnance du 11 septembre 2015 visant un grand pansement.

Pour Mme [H], elle admet que la facturation d'un pansement d'un pansement effectué le 13 décembre 2015 apparait en doublon de sorte que l'indu s'élève selon elle à 16,80 euros. Mais elle considère que la precription du 4 novembre 2015 étant pour un mois, la facturation du 4 novembre 2014 doit être recevable.

Concernant Mme [XT], elle fait valoir que la durée de 15 jours prévue sur la presciption médicale du 15 septembre 2016, ne saurait lui être opposée pour facturer des soins exécutés du 1er au 15 octobre suivant, dès lors que les soins exécutés n'ont pas duré plus longtemps que les 15 jours prévus.

La caisse réplique qu'au regard de la prescription médicale et des dispositions de l'article 10 du chapitre 1er du Titre XVI de la NGAP, la cotation applicable aux actes dont a bénéficié le patient [J] devait être de deux AMI et deux IFA et non pas deux AIS3.

Pour le patient [BK], la caisse fait valoir que la prescription du 26 juillet 2015 limitant l'injection cutanée à 'un jour', l'acte AMI 0,5 facturé par l'infirmière en sus d'un AMI2, ne pouvait pas l'être. De même, elle fait valoir que pour le patient [EO], les soins dispensés entre le 18 et le 21 décembre 2014 exécutés dans une même séance devaient être cotés un AMI4 et un AMI 0,5 et non pas un AMI4 + un AMI1 pour respecter la règle de non cumul fixé à l'article 11 des conditions générales de la NGAP. Elle a le même raisonnement pour la facturation des soins exécutés au bénéfice de M. [Y].

Pour le patient [NR], la caisse se fonde sur la prescription et l'article 10 du chapitre 1er du titre XVI de la NGAP pour faire valoir que la cotations en AIS3 plutôt qu'en AMI est inexacte.

Pour le patient [B], elle fait valoir qu'aucune prescription médicale ne prévoit trois passages comme les a facturés l'infirmière, et qu'une seule indemnité de déplacement IFA pouvait être facturée.

Concernant Mme [H], la caisse fait valoir que les soins prodigués le 4 décembre 2015 n'étaient pas facturables dès lors que la prescription médicale du 4 novembre 2015 prévoit les soins pour une durée d'un mois seulement. Elle explique que la facturation d'actes exécutés les 7, 8, 11, 12 et 13 décembre 2015 ne peut pas être justifiée en sa totalité avec la prescription du 30 novembre 2015 prévoyant des soins de pansements tous les deux jours pour une durée de 10 jours, de sorte qu'elle a considéré comme indue la facturation sollicitée pour les soins datés sur deux jours susccessifs et au delà du 10 décembre.

Elle ajoute que la prescription du 15 septembre 2016, prévoyant pour Mme [XT] un grand pansement pendant 15 jours, ne permet pas de facturer des actes postérieurs au 1er octobre 2016, de sorte que la facturation des actes du 1er au 15 octobre 2016 doit être considérée comme étant indue.

Position de la cour

Aux termes de l'article 11 du chapitre 1er du Titre XVI de la NGAP, la cotation forfaitaire par séance des soins infirmiers en AIS3, comprend l'ensemble des actions de soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacité d'autonomie de la personne.

L'article 10 qui le précède prévoit la surveillance et l'observation d'un patient à domicile avec une cotation d'un AMI1 ou AMI2. Cette cotation comprend l'administration et la surveillance d'une thérapeuthique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs avec établissement d'un fiche de surveillance par passage et celle de la surveillance et l'observation d'un patient lors de la mise en oeuvre d'un traitement ou lors de la modification de celui-ci

Il ressort du tableau des anomalies que Mme [V] a facturé des soins exécutés au bénéfice de M. [J] en les cotant 3 AIS3 + 2 IFA1 en considérant qu'il s'agissait de soins infirmiers. Cependant, la DSI signée par le médecin le 8 octobre 2015 prévoit 'administration et surveillance du traitement, tous les jours (mentions illisibles) + prise TA-FC', étant précisé que le patient présente une déficience modéré du langage ou de la parole. La prescription s'apparente davantage à l'administration et la surveillance d'un patient visée à l'article 10 qu'à des soins infirmiers définis à l'article 11. L'indu retenu par la caisse sera donc maintenu.

De même, il ressort du tableau des anomalies, que l'infirmière a facturé des soins au bénéfice de M. [NR] en cotant 2 AIS3. Pourtant, la prescription signée le 14 avril 2016 prévoit 'passages à domicile trois fois par jour (matin, midi,soir) pour délivrance du traitement et évaluation clinique'. C'est à bon droit que la caisse a rectifié la cotation en visant 2 AMI1 conformément à l'article 10, plutôt que 2 AIS3 visés à l'article 11 de la NGAP. L'indude facturation en résultant sera donc maintenu.

Par ailleurs, l'article 11 des conditions générales de la NGAP, relatif aux actes multiples au cours de la même séance, dispose que les honoraires de la consultation et de la visite ne se cumulent pas avec ceux d'autres actes exécutés au cours de la même séance, sauf exception prévue en ces termes : lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient.

Il ressort du tableau des anomalies que Mme [V] a facturé pour des soins quotidiens, au bénéfice de M. [BK], un AMI 2 pour le pansement et un AMI 0,5 pour l'injection sous cutanée exécutée dans la même séance. Cependant, il résulte de la prescription du 26 juillet 2015, que l'injection sous-cutanée est prescrite pour un seul jour et que le pansement est à refaire tous les deux jours, de sorte que l'injection sous-cutanée ne pouvait pas être facturée sur plus d'une séance. L'indu retenu par la caisse sera maintenu.

Pour les patients [EO] et [Y], l'appelante reconnaît avoir omis de facturer le second acte exécuté dans une même séance à 50% à deux reprises pour la première patiente et à 6 reprises pour le second, conformément à ce qui a été retenu par la caisse. L'indu de ce chef sera donc maintenu également.

Par ailleurs, il résulte du tableau des anomalies que Mme [V] a facturé des soins exécutés du 4 au 17 décembre 2015 au bénéfice de Mme [H]. Pourtant, la prescription médicale datée du 4 novembre 2015 prévoit une injection sous cutanée pendant un mois, de sorte que toutes les facturations de soins exécutés après le 3 décembre 2015 ne peuvent pas être justifiées par cette prescription.

En outre, la prescription datée du 30 novembre 2015 prévoyant des soins de pansements pour 10 jours, en précisant de faire les soins de pansements jusqu'à cicatrisation complète à domicile tous les deux jours, ne peut justifier la facturation de soins exécutés ni sur deux jours consécutifs, ni après le 10 décembre.

En conséquence, l'indu retenu par la caisse concernant cette patiente sera maintenu.

De même, il ressort du tableau des anomalies que Mme [V] a facturé des soins exécutés quotidiennement au bénéfice de Mme [XT] du 1er au 8 octobre et les 10, 12, 14 et 15 octobre 2016. Pourtant la prescription datée du 15 septembre 2016 prévoit de faire pratiquer un pansement tous les deux jours pendant 15 jours. Il s'en suit que cette prescription ne peut justifier une facturation de soins exécutés ni sur deux jours consécutifs, ni après le 30 septembre 2016. Il s'en suit que l'indu retenu par la caisse doit être maintenu.

Enfin, il résulte du tableau des anomalies que Mme [V] a facturé les soins exécutés les 18, 19 et 20 septembre 2015 au bénéfice de Mme [B] en cotant pour chaque jour 3 déplacements IFA1. Or, par ordonnance du 11 septembre 2015, il a été prescrit de 'faire pratiquer par IDE à domicile un pansement quotidien sur la jambe droite d'une diabétique, dimanche et jours fériés pendant deux mois'. Il ne ressort aucunement de la prescription que trois passages quotidiens étaient prévus. C'est en vain que l'appelante se prévaut d'une ordonnance du 6 novembre 2015 prévoyant des soins infirmiers trois fois par jour pendant un mois, d'une ordonnance du 27 octobre 2015 prévoyant l'adminsitration et la surveillance de la patiente deux fois par jour pendant un mois, ou d'une ordonnance du 9 novembre 2015 prévoyant des soins infirmiers matin et soirs pendant trois mois, dès lors que chacune de ces ordonnances est postérieure aux actes dont la facturation est contestée.Néanmoins, la DSI signée par le médecin et l'infirmière le 11 septembre 2015 prévoyant des soins d'hygiène, administration de médicaments, pose de bas de contention, glycémie capillaire et contrôle du poids, en deux passages par jour, permet de justifier la cotation de deux déplacements sur les trois facturés par jour les 18, 19 et 20 septembre 2015. En conséquence, l'indu retenu par la caisse du chef de la facturation de trois déplacements au lieu de deux, doit être maintenu.

En conséquence, l'indu de facturation retenu à hauteur de 7.839, 25 euros au regard du tableau des anomalies, est maintenu par les premiers juges à bon droit.

Sur les facturations relevant du tableau des anomalies conformes au rapport d'enquête et au dossier complément d'étude

Exposé des moyens des parties

L'appelante fait d'abord valoir que l'enquête de la caisse doit être écartée des débats aux motifs que l'accréditation des agents n'est pas justifiée, qu'il n'est pas non plus justifié que la capacité cognitive des patients entendus ait été vérifiée et que la caisse n'a pas respecté ses obligations découlant de la charte du contrôle posant les règles du contrôle de l'activité des professionnels et de l'article L.315-1-IV du code de la sécurité sociale, selon lesquels la caisse est tenue de prévenir le professionnel du contrôle envisagé, de l'informer des suites envisagées sauf fraude qui, en l'espèce, n'est pas démontrée selon elle. Elle ajoute que les dossiers d'indu ne sont pas plus justifiés sur le fond.

La caisse réplique en se fondant sur les procès-verbaux d'audition des patients interrogés pour démontrer le caractère indu des facturations. Elle ne répond pas sur le moyen tiré de l'irrégularité du rapport d'enquête.

Position de la cour

L'article L.114-10 du code de la sécurité sociale dispose que les agents chargés du contrôle, auquels est confié le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, doivent être assermentés et agréés.

Comme l'ont pertinnemment fait remarquer les premiers juges, ces dispositions ne sont pas applicables au contrôle de l'observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fourniture et frais par les professionnels de santé.

En outre, c'est à tort que l'appelante indique que les capacités cognitives des patients interrrogés n'ont pas été vérifiées, dès qu'il résulte du rapport d'enquête daté du 6 avril 2017, que certains n'ont pu être interrogés compte tenu de leur placement sous tutelle ou de leur état santé grave qui les empêchait de s'exprimer, et qu'il est précisé que les informations sont données par un proche du patient lorsque celui-ci n'est pas en capacité de s'exprimer.

De sucroît, il convient de rappeler, comme déjà vu plus haut, que le contrôle administratif de la facturation d'un professionnel de santé auquel a procédé la caisse primaire d'assurance maladie en l'espèce, sur le fondement des articles L.133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, ne saurait être confondu avec le contrôle médical de l'activité du professionnel de santé, régi par les articles L.315-1 et suivants du même code. Les dispositions textuelles et la jurisprudence (Ccass 16 mars 2023 n° 21-14.971) invoquées par l'appelante, concernant le contrôle médical de l'activité, sont ainsi inopérantes en l'espèce.

Enfin, aucune irrégularité de procédure ne saurait être tirée de l'irrespect de la charte du contrôle invoquée par l'appelante, si celle-ci ne coïncide pas avec une disposition législative ou règlementaire applicable. Or, aucune disposition de cette nature ne prévoit, en cas de contrôle de la facturation d'un professionnel de santé, que la caisse l'avertisse du contrôle à venir, ou des suites du contrôle envisagées.

En conséquence, il n'y a pas lieu débouter la caisse de sa demande en paiement d'indu au motif de l'irrégularité de l'enquête menée par ses agents.

Concernant l'assuré [P] [WJ]

S'il résulte du rapport d'enquête de la caisse concernant Mme [V] en date du 6 avril 2017, qu'il ressort de l'audition de M. [WJ], que Mme [V] est intervenue tous les jours, dimanche et jours fériés compris trois fois par jour, l'appelante reconnait elle-même que le patient, atteint de démence ne se souvient pas du nombre de séances.

Néanmoins, il résulte du rapport d'enquête diligentée par la caisse auprès de la collaboratrice de Mme [V], datée du 7 juillet 2016, que M. [WJ], ne se souvenant plus du nombre de séances, sa nièce a été contactée et a déclaré que Mme [V] intervenait deux fois par jour :

- entre 5h30 et 7h pour douche, pansements, gouttes dans les yeux et prise de médicaments, pendant 3/4 d'heure,

- entre 16h et 18h pour vérifier les pansements et la prise de médicaments, pendant 20 minutes.

La cotation de 2 AIS3 correspondant à la séance du matin pendant 45 minutes, d'un AMI1 pour la prise de médicaments le soir et une majoration de nuit compte tenu de l'intervention entre 20h et 8h, retenue par la caisse est conforme aux dispositions des articles 10 et 11 du chapitre 1er du Titre XVI et de l'article 14 des conditions générales de la NGAP.

Le surplus facturé par l'infirmière est à bon droit considéré comme étant indu.

Concernant l'assuré [FG] [S]

Il résulte du rapport d'enquête de la caisse, daté du 6 avril 2017, que Mme [S] a déclaré que Mme [V] n'était jamais intervenue pour lui dispenser des soins. Mais il est établi par les déclarations de la fille du couple [S], qu'elle est intervenue pour son époux courant juin, juillet 2016.

La copie du cahier dont se prévaut l'appelante pour justifier la facturation de soins executés au bénéfice de Mme [S], portant mention de son nom et son numéro de portable en dessous de ceux d'autres infirmières, ainsi que la mention de soins infirmiers du mois de mars à avril 2016, ne correspondant pas aux facturations de soins exécutés courant juin et juillet 2016, ne permet pas de justifier la facturation.

En conséquence, l'indu retenu par la caisse sera maintenu.

Concernant l'assuré [L] [F]

Il ressort du rapport d'enquête diligentée par la caisse auprès de la collaboratrice de Mme [V] en date du 7 juillet 2016, que M. [F] a déclaré qu'il bénéficiait tous les jours de soins infirmiers :

- vers 7h30 pour dextro, insuline prise de tension, prise de médicaments pendant 10 minutes sauf les mardis et jeudis avec en plus une aide à la douche, pour une durée de 20 minutes,

- vers 12h pour dextro, insuline, prise de médicaments pendant 5 à 10 minutes,

- vers 19h pour dextro, 2 insuline rapide et lente, prise de tension pendant 5 minutes.

En application de l'article 5 bis du chapitre II du Titre XVI de la NGAP, l'injection sous cutanée d'insuline et l'acte de surveillance et observation d'un patient diabétique insulino-traité dont l'état nécessite une adaptation régulière des doses d'insuline en fonction des indications de la prescription médicale et du résultat du contrôle extemporané, y compris la tenue d'une fiche de surveiallance, par séance, est cotée AMI ou AMX ou SFI.

Si l'appelante se prévaut de ce texte, elle n'en tire pas les conséquences, puisqu'elle entend coter ces actes par 4 AIS3 par jour.

En outre, l'article 10 du chapitre 1er du Titre XVI de la NGAP, prévoit que l'administration et la surveillance d'une thérapeuthique orale au domicile des patients présentant des troubles cognitifs avec établissement d'une fiche de surveillance, par passage, sont cotées AMI 1 ou 2.

Il s'en suit que la caisse qui entend coter ces actes par 3 AMI1 pour dextro, insuline et prise de médicaments, trois fois par jour, a une analyse conforme à la NGAP.

L'indu retenu par la caisse sera donc maintenu.

Concernant l'assuré [R] [D]

Il ressort du rapport d'enquête concernant Mme [V] en date du 6 avril 2017, que M. [D] a déclaré que Mme [V] était intervenue deux fois par jour tous les jours y compris les jours fériés :

- le matin pour l'administration de médicaments, pommade Flector sur l'épaule, prise de tension, dextro en précisant qu'il n'y avait jamais d'acte de toilette et que l'intervention durait environ 30 minutes,

- le soir pour l'administration de médicaments uniquement, sans toilette, et pour une durée de 15 minutes.

Alors qu'il résulte de ces déclarations non contestées par l'appelante, que l'infirmière n'intervenait que deux fois par jour auprès du patient sans dépasser la durée de 30 minutes par passage, elle conclut qu'elle a coté ces soins 4 AIS 3 et 2 IFA, correspondant à quatre soins infirmiers de 30 minutes chacun par jour et deux déplacements, pour s'aligner sur la facturation de l'infirmière avec qui elle travaillait en binôme, sans aucune justification tarifaire conforme à la NGAP.

En revanche, la cotation d'un AIS3 pour les soins infirmiers du matin et un AMI pour l'administration de médicament du soir, proposée par la caisse, est conforme aux dispositions des articles10 et 11du chapitre 1er du Titre XVI de la NGAP.

Il s'en suit que l'indu retenu par la caisse de ce chef, sera également maintenu.

Concernant l'assuré [IB] [UY]

Il ressort de l'audition de M. [UY] par les agents enquêteurs de la caisse primaire d'assurance maladie le 8 avril 2017 qu'il a déclaré que Mme [V] est intervenue auprès de lui tous les jours du lundi au dimanche et jours fériés, deux fois par jour :

- le matin vers 8h30 pour l'administration de médicaments et la prise de tension, sans jamais de toilette, pendant 10 minutes,

-le soir vers 19h, pour l'administration de médicaments et la prise de tension, sans jamais de toilette, pendant 10 minutes, étant précisé qu'elle ne venait plus le soir à compter de mi-août 2016.

Il résulte du tableau des anomalies conformes au rapport d'enquête que Mme [V] a facturé des soins exécutés au bénéfice de M. [UY] du 1er mars 2015 au 22 novembre 2016 en cotant 4 AIS3 et 2 IFA, correspondant à quatre soins infirmiers de trente minutes chacun par jour et deux déplacements selon les règles de la NGAP.

Or, il résulte des déclarations du patient, qui ne sont pas contestées par l'appelante, que les soins exécutés correspondent davantage à l'administration de médicaments deux fois par jour, cotée par deux AMI1à l'article 10 du chapitre 1er du Titre XVI de la NGAP, la prise de tension n'étant pas inscrite à la NGAP.

Il s'en suit que l'indu retenu par la caisse pour surcotation doit être maintenu.

Concernant l'assuré [W] [X]

Il ressort du rapport d'enquête de la caisse, que Mme [X] a déclaré que Mme [V] intervenait deux fois par jour à son domicile tous les jours même les dimanche et jours fériés :

- le matin entre 6h30 et 7h pour la toilette dans le lit, mise en place de la couche et l'administration de médicaments pendant 15 minutes environ,

- le soir pour la mise en place de la couche et l'administration des médicaments pendant 10 minutes.

Il ressort du tableau des anomalies conformes au rapport d'enquête, que Mme [V] a facturé des soins exécutés quotidiennement au bénéfice de Mme [X] du 6 février 2016 au 31mars 2017, en les cotant 4 AIS3 et 2 IFA1, correspondant à quatre soins infirmiers de trente minutes chacun et deux déplacements par jour selon les règles de la NGAP.

Compte tenu du temps passé et des soins de toilette effectués, la cotation de la caisse à 2 AIS3, correspondant à deux soins infirmiers de trente minutes chacun par jour, plutôt que quatre, est

conforme.

L'indu retenu par la caisse à ce titre sera donc maintenu.

Concernant l'assurée [G] [BU]

Il ressort du rapport d'enquête en date du 6 avril 2017, que Mme [BU] a déclaré que Mme [V] est intervenue à son domicile d'avril à juin 2016, pour des soins une fois par jour tous les jours, dimanche et jours fériés compris : le matin entre 9h30 et 10h pour dextro, insuline douche, prise de tension, préparation du pillulier une fois par semaine, changement du patch antidouleur tous les quatre jours, pour une durée de 15 minutes la douche étant 'vite faite'.

Il ressort du tableau des anomalies conformes au rapport d'enquête que Mme [V] a facturé des soins exécutés quotidiennement au bénéfice de Mme [BU] du 19 mars 17 juin 2016, en les cotant 4 AIS3, 2 IFA et N, correspondant à quatre soins infirmiers de trente minutes chacun et deux déplacements par jour avec une majoration nuit.

Or, les horaires d'intervention de l'infirmière, tels qu'ils ressortent des déclarations de l'assurée qui ne sont pas discutées par l'appelante, ne permettent pas de retenir une majoration de nuit, qui selon les dispositions de l'article 14 des conditions générales de la NGAP, suppose que les actes soient effectués entre 20h et 8h.

En outre, compte tenu du fait que l'infirmière ne se déplaçait qu'une seule fois par jour pour des soins infirmiers d'une durée inférieure à 30 minutes, la cotation de la caisse à 1 AIS3 + 1IFA, est conforme aux dispositions de la NGAP en ses articles 11 du chapitre 1er du Titre XVI et 13 des conditions générales.

L'indu retenu par la caisse de ce chef sera donc également maintenu.

Concernant l'assurés [M] [C]

Il ressort du rapport d'enquête auprès de la collaboratrice de Mme [V] en date du 7 juillet 2016, que Mme [C], sous tutelle de sa mère n'a pu être interrogée, mais que sa mère a répondu aux questions des agents de la caisse en déclarant que, selon les notes manuscrites de l'infirmière dans le cahier de la patiente, elle n'est intervenue qu'une fois par jour. Le procès-verbal d'audition n'est pas produit et il est seulement indiqué dans le rapport de la caisse que l'agent enquêteur constate que la cotation par l'infirmière de 2 AIS3 avec majoration jours fériés + 2IFA + 4 AIS3, ne correspondent pas ni au nombre de passages, ni au temps passé sur place, ni au soin effectué.

L'appelante ne discute pas les constatations de l'agent enquêteur mais se limite à faire remarquer, sans le justifier, que la mère de l'assurée, interrogée, est elle-même atteinte de troubles psychiatriques.

Cette affirmation, sans être corroborée par un quelconque élément ojectif, n'est pas de nature à remettre en cause les constatations de l'agent enquêteur à la suite de l'audition de la représentante de l'assurée.

Il s'en suit que l'indu résultant de la surcotation des actes effectués par Mme [V], retenu par la caisse, doit être maintenu.

En conséquence, l'indu de facturation retenu à hauteur de 39.202,57 euros au regard du tableau des anomalies conformes au rapport d'enquête, est maintenu par les premiers juges à bon droit.

Ainsi, l'indu de facturation résultant de l'ensemble des tableaux des anomalies de facturation, est bien-fondé à hauteur de (210,45 + 1.707,34 + 7.839,25 + 39.202,57) = 48.959,61 euros.

Mme [V] devra donc être condamnée à payer cette somme à la caisse primaire d'assurance maladie.

Le jugement ayant condamné l'infirmière à rembourser la somme de 49.694,91 euros, sera confirmé en toutes ses dispositions soumises à la cour, sous réserve de fixer l'indu à restituer à hauteur de 48.959,61 euros.

Sur les frais et dépens

L'appelante succombant à l'instance, sera condamnée au paiement des dépens de l'instance en vertu de l'article 696 du code de procédure civile.

En application de l'article 700 du même code, elle sera condamnée à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes, la somme de 3.500 euros à titre de frais irrépétibles et sera déboutée de sa demande de ce chef.

PAR CES MOTIFS

La cour statuant publiquement par décision contradictoire,

Confirme le jugement en toutes ses dispositions soumises à la cour, sauf à l'infirmer sur le montant de l'indu que Mme [V] est condamnée à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritime, et statuant à nouveau sur ce seul montant.

Condamne Mme [V] à payer à la CPAM des Alpes Maritimes la somme de 48.959,61 euros.

Condamne Mme [V] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes la somme de 3.500 euros à titre de frais irrépétibles,

Déboute Mme [V] de sa demande en frais irrépétibles,

Condamne Mme [V] au paiement des dépens.

Le greffier La présidente