COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE
Chambre 4-8b
ARRÊT AU FOND
DU 14 MARS 2024
N°2024/
Rôle N° RG 22/10224 - N° Portalis DBVB-V-B7G-BJYGQ
E.U.R.L. SYNERGIE 13
C/
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE (CPAM) DES BOU CHES-DU-RHONE
Copie exécutoire délivrée
le :
à :
Me Marine CHARPENTIER
CPAM DES BOUCHES-DU-RHONE
Décision déférée à la Cour :
Jugement du Pole social du TJ de MARSEILLE en date du 16 Juin 2022, enregistré au répertoire général sous le n° 18/01421.
APPELANTE
E.U.R.L. SYNERGIE 13
prise en la personne de son représentant légal en exercice
demeurant [Adresse 1]
représentée par Me Marine CHARPENTIER, avocat au barreau D'AIX-EN-PROVENCE
INTIMEE
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE (CPAM) DES BOUCHES-DU-RHONE
prise en la personne de son représentant légal en exercice
demeurant [Adresse 3]
représentée par Mme [L] [M] (Inspectrice Juridique) en vertu d'un pouvoir spécial
*-*-*-*-*
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 31 Janvier 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre, chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre
Mme Audrey BOITAUD, Conseiller
Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller
Greffier lors des débats : Madame Anne BARBENES.
Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 14 Mars 2024.
ARRÊT
Contradictoire,
Prononcé par mise à disposition au greffe le 14 Mars 2024
Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et Madame Anne BARBENES, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
EXPOSÉ DU LITIGE
La société [4] est un fournisseur de matériel médical, permettant le retour et/ou le maintien à domicile de personnes malades sous perfusion, en fournissant aux assurés des perfuseurs de précision de type débit-métrique, comportant un régulateur de débit commercialisé sous la marque Dosi-Flow3.
A l'issue d'un contrôle de la facturation portant sur les années 2014 et 2015, la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône a, par lettre recommandée avec avis de réception, datée du 23 octobre 2017, notifié à la société [4], retenir, pour des anomalies de facturations, un indu d'un montant de 129 417.16 euros relatif au remboursement de 25 194 dispositifs de perfuseurs de précision volumétrique.
En l'état d'un rejet implicite par la commission de recours amiable, la société [4] a saisi le 21 mars 2018 un tribunal des affaires de sécurité sociale.
Par jugement en date du 16 juin 2022, le tribunal judiciaire de Marseille, pôle social, a :
* rejeté la question préjudicielle,
* confirmé la décision de la commission de recours amiable du 2 avril 2019,
* condamné la société [4] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 129 497.16 euros,
* condamné la société [4] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
* condamné la société [4] aux dépens.
La société [4] a interjeté régulièrement appel dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas discutées.
Par conclusions réceptionnées par le greffe le 18 janvier 2024, reprises oralement à l'audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, la société [4] sollicite l'annulation du jugement frappé d'appel et demande à la cour, statuant à nouveau de :
* surseoir à statuer et poser au Conseil d'Etat la question préjudicielle suivante : 'les prises de position du Ministère exposées dans les courriers du 30 novembre 1999 et 18 septembre 2001 sont -elles opposables aux caisses primaire d'assurance maladie ' Et dans l'affirmative peuvent-elles être remises en cause par la caisse primaire d'assurance maladie ultérieurement et sans condition de délai''
* infirmer la décision explicite de rejet de la commission de recours amiable du 2 avril 2019,
* annuler l'indu notifié le 23 octobre 2017.
Elle demande en outre à la cour de condamner la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône au paiement de la somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens d'appel, distraits au profit de la Selarl Lexavoue Aix-en-Provence, avocats aux offres de droit.
Par conclusions réceptionnées par le greffe le 30 janvier 2024, soutenues oralement à l'audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône demande à la cour de :
* s'opposer à la demande de sursis à statuer en attente de question préjudicielle portée devant le Conseil d'Etat,
* confirmer la décision de sa commission de recours amiable du 2 avril 2019,
* confirmer la notification de payer du 23 octobre 2017,
* condamner la société [4] à lui rembourser la somme de 129 497.16 euros,
* condamner la société [4] à lui payer la somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens.
MOTIFS
1- sur la question préjudicielle :
Pour rejeter la question préjudicielle, et par suite la demande de sursis à statuer, les premiers juges, après avoir considéré que :
* le courrier du chef du bureau tarification attaché à la direction des hôpitaux, sous la tutelle du ministère de l'emploi et de la solidarité, daté du 30 novembre 1999, en réponse à une question posée par une personne nominativement désignée, qui ne comporte aucune indication particulière permettant de l'identifier comme un document de portée générale, est un document relatif au traitement d'une situation individuelle dénué de portée relative, qui n'est ni invocable par des tiers, ni opposable à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône,
* la télécopie datée du 18 septembre 2001, envoyée par le chef de département des dispositifs médicaux du comité économique des produits de santé ne fait que retourner le tableau établi par la société [2] elle-même, en confirmant que les tarifs en euros retenus sont conformes à ceux figurant dans l'arrêté de conversion des tarifs des produits de santé remboursables par l'assurance maladie, est une prise de position sur la conversion des tarifs du franc à l'euro, et non sur la codification des perfuseurs de précision commercialisés sous la marque Dosi-Flow 3 parmi les perfuseurs à précision volumétrique,
ont retenu que l'interprétation faite par le chef de bureau de la tarification, attaché à la direction des hôpitaux, sous la tutelle du ministère de l'emploi et de la solidarité, à une question posée par une personne déterminée, plus de quinze ans auparavant et l'absence de contrôle de facturation de ces produits par la caisse primaire d'assurance maladie sur les années précédant la période 2014-2015, nonobstant la pratique admise en la matière, ne saurait conférer un caractère de situation acquise permettant de se soustraire à la réglementation, et qu'ainsi la question préjudicielle sollicitée n'apparaît pas sérieuse.
Exposé des moyens des parties :
L'appelante argue que la question préjudicielle qu'elle demande à la cour de poser présente un caractère sérieux à laquelle le juge judiciaire ne peut répondre seul, les premiers juges ayant procédé à une mauvaise analyse des critères jurisprudentiels en excluant de s'interroger sur la portée du document en cause au prétexte qu'il s'agirait d'une réponse individuelle à un courrier intéressant son seul destinataire.
Elle soutient que la jurisprudence du Conseil d'Etat (CE, 12 juin 2020, n°418142) tend à qualifier d'acte administratif toute une série de documents, peu important la forme, à la condition qu'ils fassent grief, ou selon la terminologie la plus récente, aient des 'effets notables' sur les administrés, et que cette approche s'applique quelle que soit la catégorie de l'acte considéré (règlements, circulaire, documents assimilés, ou un acte individuel) et qu'une fois la qualité de l'acte établie, il convient de le qualifier (acte réglementaire, acte individuel créateur de droit ou acte individuel non-créateur de droit).
Elle soutient qu'une prise de position de l'administration sur un sujet précis, à la demande d'un administré peut revêtir pour des tiers intéressés le caractère d'une décision et que si la cour entendait nier à la réponse du ministère du 30 novembre 1999 la qualité de doctrine administrative, elle devrait impérativement s'appuyer sur une analyse que seul le juge administratif est habilité à produire, arguant que la portée normative et opposable de la réponse du ministère ne fait guère de doute au regard de la jurisprudence du Conseil d'Etat qui a considéré que les clients pouvaient se prévaloir de la position de l'administration lorsque était en cause la pratique d'une société approuvée par rescrit (CE, 28 janvier 2015 n°370455) et que la situation est en l'espèce similaire, puisqu'elle se prévaut (étant cliente) d'une position administrative délivrée à un fournisseur par un courrier du 30 novembre 1999, confirmé par celui du 18 septembre 2001. Elle allègue que la valeur probante du courrier du 30 novembre 1999 n'est pas contestée et que les considérations relatives à sa publication sont inopérantes, celle-ci n'ayant pas d'incidence sur sa légalité et sur son invocabilité. Elle ajoute revendiquer le bénéfice d'une doctrine administrative établie depuis plus de quinze ans qui éclaire l'interprétation qu'il convient de retenir de la LPPR.
Se prévalant de l'article 13 de la loi des 16-24 août 1790 sur l'organisation judiciaire et le décret du 16 fructidor an III interdisant au juge judiciaire de connaître des actes de l'administration, elle relève que la situation est similaire à celle ayant amené le Conseil d'Etat à examiner des courriers administratifs par lesquels le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés avait informé un fournisseur de préparations médicales que celles-ci pouvaient être remboursées (CE, 26 avril 2017, n°403979).
Tout en reconnaissant que la portée normative des courriers peut être débattue, elle soutient qu'il ne revient pas au juge judiciaire de se prononcer sur ces questions qui sont au coeur de la compétence du juge administratif.
L'intimée réplique que ni la lettre du 30 novembre 1999, ni la télécopie du 18 septembre 2001 n'ont été publiées sur le site internet du Premier ministre dédié aux circulaires, et en tire la conséquence que n'étant ni opposables aux caisses, ni invocables par des tiers, la détermination de leur nature n'est pas un préalable nécessaire à l'issue du litige.
Elle se prévaut des dispositions de l'article R.312-8 du code des relations entre le public et l'administration et de l'article 2 du décret n°2008-1281 du 8 décembre 2008 relatif aux conditions de publication des instructions et circulaires dont est issu l'article précité, pour soutenir que la lettre et la télécopie invoquées ne constituent pas des actes réglementaires normatifs, pour n'en avoir ni la forme, ni les caractéristiques, puisqu'elles n'énoncent pas de norme générale et impersonnelle et se présentent au contraire explicitement comme des mesures individuelles, visant nominativement une société tierce à la présente instance.
Elle soutient que la question préjudicielle qu'il est demandé à la cour de poser n'est pas nécessaire à la solution du litige, et que du seul fait que ces lettres, qui doivent être analysées comme des mesures individuelles, n'ont pas depuis le 1er mai 1999 été publiées sur le site Internet dédié, elles ne lui sont pas opposables et corrélativement ne sont pas invocables par les tiers.
En second lieu elle argue que l'absence de normativité d'une lettre ou d'une télécopie est suffisamment évidente pour ne pas susciter une difficulté sérieuse qui pourrait justifier un renvoi préjudiciel. Elle rappelle que le principe de légalité, consubstantiel à l'Etat de droit et rattaché à l'article 16 de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen de 1789, commande de faire primer la conformité de l'action de l'administration à la règle de droit, et ne permet pas de se prévaloir d'une doctrine illégale de l'administration, ni, a fortiori, de demander au juge de donner application à une doctrine illégale.
Elle argue que dans la décision invoquée par l'appelante (CE, 12 juin 2020, n°418.142) était en cause la question de savoir si ces actes pouvaient faire l'objet d'un recours pour excès de pouvoir, ce qui est sans lien avec la portée normative de ces actes et que si par cette décision, il a été admis que pouvaient désormais faire l'objet d'un recours pour excès de pouvoir des actes relevant du 'droit souple', c'est sans modifier son appréciation sur leur portée normative.
Elle ajoute que la nature des deux actes en cause se déduit de leur simple lecture, sans qu'il soit besoin d'interroger le juge administratif, et qu'il s'agit de simples lettres individuelles, adressées à une société désignée qui n'est pas la demanderesse.
Elle conteste le raisonnement par analogie avec la jurisprudence du Conseil d'Etat relative aux rescrits fiscaux (CE, 28 janvier 2015, n°370.455), soutenant que sauf texte express organisant une forme de rescrit, tels les articles L.243-6-2 ou R.243-59-7 du code de la sécurité sociale, et en dehors de ces hypothèses textuelles étroitement définies, où l'élaboration d'une doctrine administrative répond à des règles elles-mêmes bien définies, le principe de la légalité prime et qu'un administré ne peut opposer à l'administration sa propre interprétation d'un texte si elle s'avère illégale. Elle se prévaut de l'arrêt du Conseil d'Etat en date du 26 avril 2017 (n°403.979) qui au visa de l'article L.221-3-1 du code de la sécurité sociale a jugé que 'chargé de prendre les mesures nécessaires au pilotage du réseau des caisses du régime général, le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie est seul compétent pour prendre les mesures utiles à une pratique uniforme des caisses primaires d'assurance maladie en matière de remboursement des produits de santé et donc pour interpréter la LLP mentionnée aux articles L.165-1 et R.165-1 du code de la sécurité sociale'.
Réponse de la cour:
Aux termes de l'article 49 du code de procédure civile, toute juridiction saisie d'une demande de sa compétence connaît, même s'ils exigent l'interprétation d'un contrat, de tous les moyens de défense à l'exception de ceux qui soulèvent une question relevant de la compétence exclusive d'une autre juridiction.
Lorsque la solution d'un litige dépend d'une question soulevant une difficulté sérieuse et relevant de la compétence de la juridiction administrative, la juridiction judiciaire initialement saisie la transmet à la juridiction administrative compétente en application du titre Ier du livre III du code de justice administrative. Elle sursoit à statuer jusqu'à la décision sur la question préjudicielle.
Le moyen de défense portant sur la transmission de deux questions préjudicielles au Conseil d'Etat repose sur la nature d'acte administratif alléguée et la portée en découlant, d'une part du courrier du chef du bureau tarification attaché à la direction des hôpitaux, sous la tutelle du ministère de l'emploi et de la solidarité, daté du 30 novembre 1999, en réponse à une question posée par une personne nominativement désignée, et d'autre part de la télécopie datée du 18 septembre 2001, envoyée par le chef de département des dispositifs médicaux du comité économique des produits de santé.
Pour autant, la transmission d'une question préjudicielle implique que soient préalablement démontrées et réunies les deux conditions suivantes :
* le moyen de défense soulève une difficulté sérieuse,
* relevant de la compétence de la juridiction administrative.
S'il n'est pas discutable que la qualification d'un acte administratif relève de la compétence de cette juridiction, pour autant il incombe à l'appelante d'établir autrement que par ses seules affirmations que la solution du présent litige dépend de la qualification juridique à donner, d'une part à lettre précitée du 30 novembre 1999 et, d'autre part, à la télécopie en date du 18 septembre 2001, alors que l'indu notifié est fondé sur le non-respect, lors de ses facturations, des dispositions des articles L.165-1 et R.165-1 du code de la sécurité sociale, et également que la difficulté soulevée à cet égard présente un caractère sérieux
En l'espèce, la notification de l'indu, objet du litige, est motivée par le paiement par la caisse de facturations, sous le numéro de code de la liste des produits et des prestations 1135305, de dispositifs non dotés de réservoirs gradués placés en amont de la chambre compte-gouttes, alors que le produit facturé répond en réalité à la définition : 'Perfusion, appareil stérile non réutilisable (...) Il comprend une aiguille ou un cathéter, une tubule, une chambre compte-gouttes. Il est muni d'un système d'entrée d'air, obturable' et 'est défini dans la sous-section de la liste des produits et des prestations et facturable au tarif de 2.03 euros l'unité (Code LPP1186923)'.
Selon l'article L.165-1 alinéa 1 du code de la sécurité sociale, le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L.162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L.161-37. L'inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription et d'utilisation.
L'article R.165-1 du code de la sécurité sociale stipule que les produits et prestations mentionnés à l'article L.165-1 ne peuvent être remboursés par l'assurance maladie (...) que s'ils figurent sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé après avis de la commission spécialisée de la Haute autorité de santé mentionnée à l'article L.165-1 du présent code et dénommée "Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé " (...).
L'inscription sur la liste précise, le cas échéant, les spécifications techniques, les seules indications thérapeutiques ou diagnostiques et les conditions particulières de prescription ou d'utilisation du produit ou de la prestation ouvrant droit à la prise en charge (...).
Il s'ensuit que le remboursement par l'assurance maladie des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L.162-17 du code de la sécurité sociale est subordonné à leur inscription sur la liste des produits et des prestations remboursables établie par arrêté ministériel, qui précise notamment leurs spécifications techniques.
En d'autres termes, ne peut être pris en charge par l'assurance maladie le produit facturé sous le code 1135305 que s'il présente les caractéristiques qui en sont données par la liste des produits et des prestations.
La doctrine administrative définit le rescrit comme un acte pris par une administration en réponse à une demande écrite formulée par un 'administré' afin que cette dernière donne une interprétation du droit sur une situation de fait ou un projet qu'entend mener le demandeur ([N] [D]. fascicule 106-20 jurisclasseur administratif).
Si dans son arrêt du 28 janvier 2015 (n°370455), le Conseil d'Etat a jugé que peuvent se prévaloir de l'article L.80 B du livre des procédures fiscales, les contribuables qui se trouvent dans la situation de fait sur laquelle l'appréciation invoquée a été portée, ainsi que les contribuables qui ont participé à l'acte ou à l'opération qui a donné naissance à cette situation, sans que les autres contribuables puissent utilement invoquer une rupture à leur détriment du principe d'égalité, pour autant cette décision repose sur le fondement d'une disposition légale spécifique au rescrit fiscal qui n'est pas transposable, en l'absence de disposition législative du droit de la sécurité sociale.
En effet, si le code de la sécurité sociale prévoit certaines procédures de rescrit social (articles L.133-6-9, L. 243-6-3, L.311-11 lesquels concernent tous des situations d'affiliation de professionnels ou de travailleurs indépendants et les cotisations et contributions dues à l'URSSAF) et qu'il en est de même de l'article L.5312-12-2 du code du travail (pour l'assujettissement à l'obligation d'assurance contre le risque de privation d'emploi), pour autant, aucune autre disposition ne prévoit la procédure de rescrit en lien avec la liste des produits et des prestations.
Ainsi que soutenu avec pertinence par la caisse, si l'article L.243-6-2 du code de la sécurité sociale permet au cotisant ayant appliqué la législation relative aux cotisations et contributions sociales selon l'interprétation admise par une circulaire ou une instruction du ministre chargé de la sécurité sociale, publiées dans les conditions qu'il précise, d'opposer à l'organisme de contrôle une interprétation différente de celle admise par l'administration, pour autant ni le courrier daté du 30 novembre 1999, ni la télécopie datée du 18 septembre 2001, précités ne peuvent être qualifiés de circulaires ou d'instructions du ministre en charge de la sécurité sociale.
L'argument selon lequel le Conseil d'Etat a examiné des courriers administratifs par lesquels le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés avait informé un fournisseur de préparations médicales que celles-ci pouvaient être remboursées (CE, 26 avril 2017, n°403979) est également inopérant, dés lors, que d'une part il lui était demandé d'annuler pour excès de pouvoir la décision du directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés du 2 novembre 2015 relative aux conditions de prise en charge des préparations magistrales définies à l'article L. 5121-1 du code de la santé publique et aux produits homéopathiques qu'elle fabrique, et que, d'autre part, il a jugé que 's'il appartient à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, comme aux caisses primaires d'assurance maladie, d'assurer le respect des dispositions en vigueur en matière de remboursement de médicaments pour l'ensemble des établissements pharmaceutiques, la société requérante ne peut utilement se prévaloir de la méconnaissance du principe d'égalité et du principe de libre concurrence à l'encontre de l'acte attaqué, qui porte à sa connaissance les dispositions prises en ce qui concerne les produits qu'elle commercialise, en tirant les conséquences nécessaires de la législation applicable, sans préjudice des dispositions similaires à prendre pour les produits qui présenteraient les mêmes caractéristiques'.
La Cour de cassation juge de façon constante que les circulaires administratives sont dépourvues de caractère normatif et qu'elles ne peuvent déroger, comme le soutient avec pertinence la caisse primaire d'assurance maladie, aux dispositions légales et réglementaires.
Le courrier daté du 30 novembre 1999, de la cheffe de bureau du ministère de l'emploi et de la solidarité, directions des hôpitaux, division des équipements, des matériels médicaux et des innovations technologiques, bureau de la tarification, adressé à la société [2] ainsi rédigé: 'vous m'avez interrogée sur le code tarif interministériel des prestations sanitaires (TIPS) auquel pouvaient se rattacher les régulateurs de débit 'Dosi-Flow 3" (ref: 259 0253) et 'Dosi-Flow 30" (ref: 259 0263) dont vous avez joint une documentation à votre lettre citée en marge. Je vous confirme que ces dispositifs peuvent se rattacher au code 101A00.2 perfuseurs de précision volumétrique non réutilisable -tarif : 47 F', est en lui-même dépourvu de caractère normatif, et est adressé à un tiers.
Il ne peut être utilement invoqué par l'appelante pour justifier des facturations en code 1135305 de produits qui ne répondraient pas aux caractéristiques définies par la liste des produits et des prestations. La nature administrative de ce document est par conséquent sans incidence sur la solution du présent litige.
Le fax daté du 18 septembre 2001du médecin inspecteur général de santé publique, chef du département des dispositifs médicaux confirmant à cette même société 'que les tarifs en euros conformes à ceux qui figurent dans l'arrêté de conversion à l'euro des tarifs actuels des produits de santé autres que les médicaments et des prestations associées sur la liste des produits remboursables prévue à l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale, qui devrait être publié au journal officiel'(...) est, ainsi que retenu exactement par les premiers juges, une prise de position sur la conversion des tarifs du franc à l'euro, et non sur la codification des perfuseurs de précision commercialisés sous la marque Dosi-Flow 3, parmi les perfuseurs à précision volumétrique.
Enfin aucun de ces documents ne corrobore l'allégation de l'appelante sur l'existence d'une 'doctrine administrative établie depuis plus de quinze ans qui éclaire l'interprétation qu'il convient de retenir de la LPPR', d'autant qu'ils sont étrangers à un contrôle de facturations.
La solution à apporter au présent litige ne dépend donc nullement de la nature administrative de ces deux courriers, ce qui a pour conséquence l'absence de caractère sérieux de la difficulté soulevée par ce moyen de défense de l'appelante.
Il n'y a donc pas lieu à transmettre au Conseil d'Etat les deux questions préjudicielles, ce qui conduit la cour à confirmer le jugement entrepris de ce chef ainsi que sur le rejet de la demande de sursis à statuer.
2- sur le caractère indu des facturations:
Pour condamner la société au paiement de l'indu, les premiers juges ont retenu qu'il résulte des articles L.165-1 et R.165-1 du code de la sécurité sociale que seuls les dispositifs médicaux inscrits sur la liste des produits et des prestations sont remboursés, que le Dosi Flow 3 n'y figure pas en tant que tel alors qu'il ne peut être assimilé au perfuseur de précision volumétrique défini sur cette liste sous le code 1135305.
Exposé des moyens des parties :
L'appelante conteste que le perfuseur de précision dit 'débit-métrique' ne correspondrait pas exactement à la description du perfuseur volumétrique tel que rédigé dans la liste des produits et des prestations.
Elle argue que le perfuseur de précision volumétrique non réutilisable est défini par l'arrêté du 28 janvier 1994 modifiant et complétant la nomenclature et le cahier des charges pour la fourniture de certaines prestations sanitaires, pour être un perfuseur à usage unique,comprenant 'un réservoir gradué, semi-rigide, de 100 à 150 ml, une tubule d'entrée et une tubule de sortie avec système de clampage' et que cette définition a été reprise par la liste des produits et des prestations jusqu'au 1er mai 2016, date à laquelle une nouvelle nomenclature a été mise en place.
Elle soutient que la définition donnée par le tarif interministériel des prestations sanitaires (dit TIPS) relatif à la présence d'un réservoir gradué ne lui est pas opposable et ne peut justifier l'indu et allègue que le perfuseur Dosi-Flow 3 assure les mêmes fonctions qu'un perfuseur à précision volumétrique, qu'il est même plus performant que le perfuseur de précision dit débit-métrique pour ajouter au contrôle du volume de liquide administré un contrôle du débit du liquide administré, et ne pouvait donc être facturé en tant que perfuseur simple au sens de la liste des produits et des prestations.
Elle souligne que la société [2], son fournisseur, commercialise depuis plus de 15 ans les perfuseurs de précision dit débit-métriques en précisant que leur taux unitaire de remboursement est de 7.7 euros.
L'intimée lui oppose que dans le cadre de l'évaluation des dispositifs médicaux faite en septembre 2010, la Haute autorité de la santé a rappelé en page 38 de son rapport que le perfuseur de précision volumétrique est un perfuseur simple, doté d'une chambre graduée en amont de la chambre compte-gouttes et d'un système permettant l'arrêt de l'écoulement lorsque le volume prévu a été perfusé.
Elle souligne que l'appelante est un spécialiste en matériel de perfusion à domicile, et qu'elle a commandé des dispositifs Dosi-Flow après avoir pris connaissance du descriptif du produit qui ne mentionne pas de chambre graduée en amont de la chambre compte-gouttes et qui spécifie que toute solution de viscosité influence le débit de perfusion théorique (échelle de graduation sur la molette) et nécessite un ajustement par comptage de goutte.
D'autre part, elle argue de la différence de conception entre le perfuseur de précision volumétrique et le perfuseur simple en ce que le premier comporte un réservoir gradué 100 à 150 ml, situé en amont de la chambre compte-gouttes, et comprend à sa base un flotteur et une valve flottante, pour soutenir que la conception d'un perfuseur de précision volumétrique est plus complexe, pour répondre à l'administration d'un volume précis, ce qui explique un tarif de remboursement plus de 3.5 fois supérieur à celui du perfuseur simple. Elle ajoute que contrairement au perfuseur simple son utilisation est rare et limitée à des situations spécifiques, et qu'en ville, en dehors d'une utilisation possible en pédiatrie, le perfuseur de précision volumétrique n'a pas d'indication et d'utilisation dans le traitement de l'adulte.
Elle soutient qu'antérieurement au 1er mai 2016 la liste des produits et des prestations faisait la distinction entre le perfuseur simple et le perfuseur de précision volumétrique, et argue que la seule circonstance que le ministère et le comité économique des produits de santé auraient adopté une interprétation erronée de la liste des produits et des prestations est indifférente et ne permet pas à l'appelante de s'en prévaloir, et qu'il ne peut davantage être prétendu qu'elle aurait pris une position implicite, à raison d'une pratique constante, n'ayant jusqu'alors pas pu détecter l'erreur de facturation des perfuseurs avec régulateur de débits dits Dosi Flow.
Réponse de la cour :
La cour a rappelé la teneur des articles L.165-1 et R.165-1 du code de la sécurité sociale dont il résulte que le remboursement par l'assurance maladie des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L.162-17 du code de la sécurité sociale est subordonné à leur inscription sur la liste des produits et des prestations remboursables établie par arrêté ministériel, qui précise notamment leurs spécifications techniques.
Les matériels spécifiés sur la liste des produits et des prestations, ainsi que leurs conditions de prise en charge par l'assurance maladie, sont d'interprétation stricte.
Le code de la liste des produits et des prestations 1135305 correspond à des perfuseurs de précision volumétrique non réutilisables ainsi désignés:
' perfusion, perfuseur de précision volumétrique non réutilisables, achat:
Dispositifs médicaux, matériels et produits pour le traitement de pathologies spécifiques. Dispositifs médicaux pour perfusion à domicile. Appareillage pour maladies chroniques nécessitant des perfusions continues à domicile: perfuseur de précision volumétrique non réutilisable, à l'achat.
La prise en charge est accordée uniquement pour la durée prescrite de la cure de traitement et non pour la durée de mise à disposition du matériel par le fournisseur.
La prise en charge est effectuée après consultation ou hospitalisation auprès d'un service spécialisé dans l'accueil des patients atteints des maladies sous-citées permettant d'assurer l'éducation du malade ou de sa famille à l'utilisation de ce mode de traitement à domicile.
La prise en charge du perfuseur est assurée pour l'administration:
- de chimiothérapie anticancéreuse,
- d'antibiothérapie pour maladies au long cours chroniques récidivantes,
- de traitement antiviral et antifongique des malades immunodéprimés,
- de traitement de la douleur après impossibilité de la poursuite du traitement par la voie orale, - de traitement vasodilatateur et antiagrégant plaquettaire pour les malades atteints d'hypertension artérielle pulmonaire primitive,
- de médicaments destinés au traitement des maladies du sang, congénitales ou acquises, nécessitant des transfusions répétées'.
Le code 1186923 correspond à la désignation suivante:
'Perfusion, appareil sterile non réutilisable
Dispositifs médicaux, matériels et produits pour le traitement de pathologies spécifiques. Dispositifs médicaux pour perfusion à domicile. Appareil à perfusion stérile, non réutilisable. Il est exempt de pyrogène. Il comprend une aiguille ou un cathéter, une tubulure, une chambre compte-gouttes. Il est muni d'un système d'entrée d'air, obturable'.
Il n'est pas contesté que le code 11135305 a remplacé à compter du 6 septembre 2003 le code 101A00.02.
S'il est exact que les indications techniques sous le code 1135305 ne sont pas spécifiées dans la liste des produits et des prestations, contrairement à ce que soutient l'appelante, la définition donnée par l'arrêté du 28 janvier 1994 a été modifiée par l'article 2 de l'arrêté du 27 octobre 2000, publié au journal officiel du 16 novembre 2000, remplaçant le titre Ier (Appareils et matériels de traitement et articles pour pansements) du tarif interministériel des prestations sanitaires, en son chapitre 1er (Dispositifs médicaux, matériels et produits pour le traitement de pathologies spécifiques. Cahier des charges),
'section 2: appareillage pour maladie chroniques nécessitant des perfusions continues à domicile comprend:
a) Les appareils permettant la diffusion des médicaments:
Ce sont :
- le système actif pour perfusion à domicile,
- le diffuseur portable non réutilisable,
- le perfuseur de précision volumétrique non réutilisable comprenant un réservoir gradué, semi-rigide, de 100 à 150 ml, une tubulure d'entrée et une tubulure de sortie avec système de clampage,
b) Les accessoires à usage unique:
Ils sont fournis :
- soit à l'unité, sous emballage individuel stérile,
- soit sous forme de set, comportant sur son conditionnement le numéro de stérilisation,
Ce sont:
- les accessoires spécifiques et de remplissage du système actif pour perfusion à domicile, comprenant notamment seringue ou réservoir adaptés, tubulure, seringue et aiguille, compresses, bouchon Luer lock, champs, calot, gants, masques,
- les accessoires de remplissage du perfuseur de précision. Ils comprennent notamment seringue et aiguille, compresses, bouchon Luer lock, champs, calot, gants, masques,
- les accessoires pour pose de la perfusion, ils sont de deux types:
- les accessoires de pose de la perfusion au bras du malade en l'absence de chambre à cathéter implantable comprenant notamment: aiguille épicrânienne, cathéter périphérique, prolongateur, robinet à trois voies, bouchon Luer lock, compresse, pansements, calot, gants, champs,
- en cas de chambre à cathéter implantable et de cathéter central tunnelisé, les accessoires de pose de la perfusion et celui d'héparinisation de la chambre'.
Les spécifications ainsi données par cet arrêté ont été ensuite reprises par celui en date du 26 juin 2003 relatif à la codification de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale, seule la mention 'cahier des charges' ayant été remplacée par 'spécifications techniques'.
Il s'ensuit, contrairement à ce que soutient l'appelante, que l'arrêté du 26 juin 2003, spécifique à la codification de la liste des produits et des prestations, donne une description du perfuseur de précision volumétrique non réutilisable inscrit au code 11135305
L'appelante qui ne conteste pas que le perfuseur Dosi Flow 3 ne comporte pas de réservoir gradué, ne pouvait donc le facturer sous le code 11135305.
De plus, l'avis en date du 14 septembre 2010 de la commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé de la Haute autorité de santé qui est publié, porte constat que 'quelques libellés d'indications ne correspondent plus aux autorisations de mises sur le marché actuelles', que 'des dispositifs médicaux nécessaires aux soins ne sont pas prévus à la nomenclature' et qu'au contraire, 'd'autres dispositifs médicaux codés ne sont plus utilisés en pratique du fait de l'évolution des technologies'. Il recommande notamment pour les perfuseurs, à la fois le maintien de l'inscription du 'perfuseur simple' et du 'perfuseur de précision volumétrique', et la création de descriptions génériques spécifiques pour, notamment, le 'régulateur de débit qui peut être associé au perfuseur simple'.
Ainsi, il résulte clairement de cet avis de 2010 que les définitions données par la liste des produits et des prestations pour les perfuseurs simples et les perfuseurs de précision volumétrique sont suffisantes en ce qu'elles ne peuvent induire de confusion entre les codes de ces produits 'perfuseurs simples' et 'perfuseurs à précision volumétrique' pour les professionnels les fournissant.
Enfin, la circonstance que durant plusieurs années la société a procédé aux facturations sur les mêmes bases irrégulières, fût-ce sur les indications de son fournisseur, est inopérante, dès lors qu'il n'est ni allégué, ni justifié, d'un contrôle de la caisse portant spécifiquement sur ce type de facturations.
L'indu de facturations est donc présentement justifié puisque la société a facturé indûment sous le code 'LPP1135305" des perfuseurs qui ne correspondaient pas aux caractéristiques posées par liste des produits et des prestations.
Le montant de cet indu de facturations retenu par la caisse n'est pas discuté.
Le jugement entrepris doit en conséquence être confirmé en ce qu'il a condamné la société [4] à payer à la caisse la somme de 129 497.16 euros.
La juridiction du contentieux de sécurité sociale n'est pas juge d'appel des décisions de la commission de recours amiable d'un organisme social.
Il s'ensuit qu'elle n'a ni à infirmer, ni à confirmer une telle décision, l'objet du litige étant de surcroît la décision initialement prise par cet organisme, soit en l'espèce la notification de l'indu, et le rejet qu'il soit implicite ou explicite, par la commission de recours amiable de la contestation de ceux-ci par la société a pour unique conséquence d'ouvrir la voie du recours judiciaire.
Il n'y a donc pas lieu de confirmer la décision de la commission de recours amiable du 2 avril 2019, et par suite ce chef du jugement.
Succombant en ses prétentions, la société [4] doit être condamnée aux dépens et ne peut utilement solliciter l'application à son bénéfice des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
Il serait par contre inéquitable de laisser à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône les frais qu'elle a été contrainte d'exposer pour sa défense dans le cadre du présent litige, ce qui justifie de lui allouer la somme de 2 000 euros.
PAR CES MOTIFS,
- Confirme le jugement entrepris hormis en ce qu'il a confirmé la commission de recours amiable du 2 avril 2019,
Statuant à nouveau de ce chef et y ajoutant,
- Dit n'y avoir lieu de confirmer la décision de la commission de recours amiable,
- Déboute la société [4] de l'ensemble de ses demandes et prétentions,
- Condamne la société [4] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
- Condamne la société [4] aux dépens.
Le Greffier Le Président
