C O U R D ' A P P E L D ' A I X - E N - P R O V E N C E
AU NOM DU PEUPLE FRANOEAIS
ARRÊT /2006
12o chambre
ARRÊT DE LA CHAMBRE DE L'INSTRUCTION DU 13 AVRIL 2006 La chambre de l'instruction de la Cour d'Appel d'Aix-en-Provence, réunie en Chambre
du Conseil, à l'audience du NEUF MARS DEUX MILLE SIX ; Vu la procédure d'information suivie devant le Tribunal de Grande Instance de NICE contre X... DES CHEFS DE : homicide involontaire PARTIE CIVILE POURSUIVANTE X... Eliane 1901 Moyenne Corniche - 06360 EZE X... Y... 1901, Moyenne Corniche - 06360 EZE AYANT POUR AVOCAT Me SANDA MATUNDU, 28 rue de l'Hotel des Postes - 06000 NICE COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DEBATS ET DU DELIBERE Madame BERNARD, président de chambre de l'instruction Monsieur HURON, conseiller Monsieur GRISON, conseiller Tous trois désignés à ces fonctions, conformément aux dispositions de l'article 191 du code de Procédure Pénale, AU PRONONCÉ, Madame BERNARD, Président, a donné lecture de l'arrêt conformément aux dispositions de l'article 199 alinéa 4 du code de procédure pénale GREFFIER aux débats et au prononcé de l'arrêt Monsieur REYNAUD MINISTÈRE Z... : représenté aux débats et au prononcé de l'arrêt par Monsieur A..., Substitut Général
[* Vu l'ordonnance de non-lieu rendue le 17 Octobre 2005 par le juge d'instruction de NICE et notifiée par lettres recommandées adressées le 18 Octobre 2005 aux parties civiles et à leur conseil ; Vu l'appel interjeté le 20 Octobre 2005 par le conseil des parties civiles suivant déclaration au greffe du Tribunal de Grande Instance de NICE ; Vu les pièces de la procédure ; Vu le réquisitoire écrit de Monsieur le Procureur Général en date du 06 février 2006 ; Vu l'attestation de Monsieur le Procureur Général dont il résulte qu'avis, par lettres recommandées en date du 06 février 2006, ont été envoyés aux parties intéressées et aux avocats, conformément à l'article 197 du Code de procédure pénale ; Considérant qu'il a été satisfait aux formes et délais prescrits par ledit article ;
*] Vu le mémoire adressé par Me SANDA MATUNDU au Greffe de la Chambre de l'Instruction le 06 mars 2006 à 16 heures et visé par le Greffier ;
* * * Madame BERNARD, président, entendue en son rapport ; Monsieur le Procureur Général, entendu en ses réquisitions ; Me ARNAULD substituant Me SANDA MATUNDU , conseil de Eliane X... et Y... X..., parties civiles, a sur sa demande présenté des observations sommaires, conformément à la loi et a eu la parole en dernier ; Madame le Président a déclaré que l'arrêt serait rendu à l'audience du TREIZE AVRIL DEUX MILLE SIX ; Les débats étant terminés, la Chambre de l'instruction, en Chambre du Conseil, en a délibéré hors la présence du Procureur Général, des parties, du Greffier et des avocats ; Madame le Président a prononcé l'arrêt suivant en Chambre du Conseil, à l'audience de ce jour ; FAITS - PROCÉDURE - MOYENS
Monsieur X... Y... déposait plainte le 15 septembre 2003 pour homicide involontaire à la suite du décès de son père survenu le 14 septembre précédent. Il exposait que son père, Guy X..., âgé de 68 ans, avait présenté des problèmes d'infection à une jambe. Il était orienté à l'hôpital l'Archet et après examen était décelé une leucémie. Un traitement était mis en place consistant en une chimiothérapie. Il semblait en voie de rémission. Depuis une quinzaine de jours il présentait des difficultés pour s'alimenter et des problèmes respiratoires. Le 12 septembre 2003, une biopsie était pratiquée. Dans la nuit, la victime avait de violentes douleurs. Une échographie révélait une hémorragie interne sur le foie et dans le ventre. Une intervention chirurgicale était pratiquée mais la victime décédait d'un arrêt cardiaque. Le dossier médical était remis spontanément au cours de l'enquête préliminaire. L'autopsie effectuée par les Docteurs SEBBAH et SANVOISIN mettait en évidence des signes de réanimation et d'une intervention abdominale récente pratiquée dans les suites d'une ponction-biopsie du foie compliquée d'une hémorragie interne, une pâleur cutanéo-muqueuse et des viscères, un
trajet intra-hépatique en rapport avec la biopsie sans lésion de voisinage macroscopiquement visible. Les causes du décès semblaient en relation avec une dissection du myocarde. Dans un complément d'expertise les médecins estimaient que l'hémorragie était dûe à une biopsie du foie qui présentait des lésions d'hépatite aigue aggravée par des troubles de la coagulation chez un sujet présentant des antécédents pathologiques très importants. La leucémie s'était compliquée d'une anémie importante, d'une trombo-phlébite au membre inférieur et supérieur, de signes infectieux, de problèmes cardiaques. Le 7 novembre 2005, une information judiciaire était ouverte en recherche des causes de la mort puis le 30 mars 2004 du chef d'homicide involontaire. Le 11 juin 2003 Guy X... etait admis en urgence à l'hôpital l'Archet de NICE, il souffrait d'une phlébite et d'une leucémie aige myclo'de. Après la mise en place du traitement de la phlébite il était admis le 21 juin 2003 dans le service du Professeur B... pour le traitement de la leucémie. Il était également suivi par le Professeur C... Le malade présentait un état général très altéré, une trombose veineuse de la jambe compliquée d'une embolie pulmonaire, un ictère cholestatique, un cancer de la moelle épinière. L'équipe médicale faisait le choix d'un traitement lourd en chambre stérile jusqu'au 19 juillet 2003 il était admis en médecine interne du Professeur B... pour préparer une chimiothérapie. Du 19 juillet au 29 juillet 2003 il retournait dans le service de soins intensifs hématologiques du Professeur D... pour débuter une chimiothérapie intensive. Ces périodes étaient émaillées de complications : oedème de la verge, thrombose, épisodes fébriles...l'ictère cholestatique persistait et demeurait inexpliqué. Le 20 août le myélogramme révélait une rémission complète ce qui n'excluait pas la chimiothérapie. Une échographie le 21 août révélait un épanchement pleural. Le 29 août le malade retournait dans le
service du Professeur B.... L'état général etait grabataire, l'ictère cholestatique etait intense. Les différentes hypothèses étaient envisagées : migration calculeuse éliminée par une bili-IRM, cholestase infectieuse, cholestase toxique médicamenteuse, lésions hépatiques, infiltration leucémique. Le Professeur E..., spécialiste en hépatologie conseillait une ponction hépatique. En prévision de ce geste le traitement anti-coagulant était arrêté le 5 septembre 2003 au soir. Le bilan d'hémostase le jour de la biopsie, le 12 septembre 2003, ne révélait aucun risque hémorragique. La biopsie était réalisée par le Docteur F... sous échographie, 3 passages d'aiguilles étaient effectuées, la surveillance échographique était maintenue 3/4 d'heure après l'opération. Le lovenox interrompu la veille de l'opération était repris à 18h et arrêté le 13 à 8h. Des douleurs apparaissaient dans la nuit du 12 au 13 septembre 2003, soignées par antalgiques, l'hématocrite était surveillée le 13 à 17h il chutait à 22 %, 2 culots globulaires étaient transfusés, l'échographie en urgence révélait un volumineux hématome sous-capsulaire du foie, un hémopéritoine, le traitement anti-coagulant à base de Préviscan était repris à 18h, à 18h30 le malade était transféré en soins intensifs où il était décidé de temporiser, 3 transfusions étaient réalisées, le 14 à 1h30 l'hématocrite est à 18%, 3 transfusions étaient prévues, 3 autres étaient commandées en réserve, le cathéterisme de l'artère hépatique était un échec, le patient était transféré au bloc opératoire durant l'exploration chirurgicale, 6 litres de sang étaient aspirés, le saignement était dû à une capsulation totale de la face inférieure du foie droit. L'hémostase était faite, un suintement persistait. L'état s'aggravait brutalement, le patient décédait à 14h25 après un collapsus. Selon le Professeur G..., la ponction biopsie faite dans les règles de l'art était à l'origine directe du décès en
entraînant un saignement. Ce saignement avait été favorisé par des lésions hépatiques de péliose mises en évidence par l'examen de la biopsie hépatique et impossibles à déceler avant. Selon l'expert il était vraisemblable que les perturbations hépatiques constatées étaient dues aux lésions de pélioses, que ces perturbations avaient été aggravées par la toxicité de la chimiothérapie. L'expert indiquait aussi que les complications hémorragiques avaient été traitées avec compétence, rapidité, efficacité, suivant les règles de l'art. Dans un complément d'expertise, le Professeur G... expliquait que la biopsie transpariétale donnait un meilleur rendement diagnostique, qu'elle pouvait entraîner une hémorragie intrahépatique ou sous-capsulaire par voie intrapéritonéale. La biopsie transveineuse était un geste technique plus lourd, les risques étaient l'hématome, les troubles du rythme cardiaque, l'hémopéritoine par traversée de la capsule, elle exposait moins aux accidents hémorragiques. Elle devait être préférée en cas de trouble de la coagulation. L'expert ajoutait qu'au cas présent, les troubles de la coagulation étaient corrigés et que la biopsie transpariétale n'était pas contre-indiquée et avait été préférée en raison d'un meilleur rendement. L'expert relevait les actes de surveillance après la biopsie et en particulier dès l'apparition de la douleur et concluait que la précision horaire des observations et des décisions montrait sans ambigu'té que le diagnostic et la prise en charge du saignement avaient été réalisés selon de bonnes pratiques médicales, avec diligence et compétence. Le Docteur E... confirmait qu'il avait préconisé une biopsie en connaissance des facteurs de coagulation et en indiquant qu'il fallait les corriger. Le Docteur H..., chef de service imagerie médicale, indiquait avoir pratiqué une échographie abdominale le 21 août 2003, une bili-IRM le 2 septembre 2003, une échographie pendant et 3/4 d'heure après la biopsie sans
qu'apparaisse aucun signe d'hémorragie, le 14 septembre 2003 une artérigraphie avec échec de la cathéterisation de l'artère hépatique en raison de nombreuses boucles artérielles. Il expliquait que le monitorage échographique diminuait les complications hémorragiques, que l'hémorragie à distance de Monsieur X... était probablement liée au contexte pathologique qui avait expliqué la discussion d'une ponction biopsique hépatique. Il affirmait que le service chimique avait clairement informé le service imagerie de l'état du patient et notamment du bilan sanguin . Le Professeur B... expliquait comment son équipe et celle du Professeur D... avait discuté et conclu que seule une chimiothérapie lourde pouvait permettre d'obtenir une rémission, que le malade avait présenté des complications et que le problème de la jaunisse avait été laissé de côté puis repris quand la rémission du cancer était apparue. Toutes les hypothèses avaient été écartées et l'équipe pluridisciplinaire avait opté pour une biopsie. La famille et le malade avaient été informés, la biopsie s'était bien déroulée et ce n'est que le lendemain à 17h que le patient s'était plaint de douleur. L'échographie à 17h30 avait révélé l'hémopéritoine et l'hématome sous capsulaire du foie. L'équipe médicale avait décidé de temporiser puis avait tenté une artériographie puis avait réalisé le geste chirurgical au cours duquel le patient était décédé. Le Professeur D..., hématologue, indiquait que le malade était âgé, sortait d'une période difficile et présentait de multiples affections. Il pensait que tout avait été tenté pour ce patient. Le Docteur F..., médecin radiologue, effectuait régulièrement des biopsies. Le bilan de coagulation était compatible avec l'acte et aucun saignement n'avait été observé. Le 15 septembre 2003, en raison du week-end, Marie-Christine SAINT PAUL anatomopathologiste constatait sur les prélèvements de la biopsie des lésions de péliose, c'est à dire des tout petits foyers de dilatation vasculaire remplis
de globules rouges constituants des "micro-hémorragies". Le Docteur C..., hématologue, expliquait que l'état du foie était devenu préoccupant en raison des séances de chimio de consolidation qui devaient avoir lieu. Il indiquait que la voie jugulaire n'avait pas été retenue en raisons des phlébites présentées par le patient. Il s'était absenté du service à partir du vendredi soir et rien ne lui avait été signalé. Il avait appris le décès 3 semaines plus tard à son retour. Il estimait que le bilan hépatique ne permettait pas de prévoir cette issue mais qu'il s'agissait d'un patient à haut risque. [* Le Le Ministère Z... requiert la confirmation du non lieu.
*] Dans un mémoire régulièrement déposé le conseil des parties civiles fait l'exposé des faits. Il rappelle que selon le Professeur G... la biopsie est à l'origine du décès. Il reprend les critiques faites au 1er expert : ne pas avoir fait état des deux méthodes pour pratiquer une biopsie, conclure à l'efficacité de la prise en charge des complications alors que le malade s'est plaint dans la nuit du 12 au 13 et que l'échographie n'a eu lieu que le 13 septembre à 17h, s'interroge sur la possibilité de diagnostiquer la péliose hépatique avant la biopsie et rappelle qu'il a demandé la désignation d'un nouvel expert alors qu'il a été ordonné un complément d'expertise confié au Professeur G.... Il critique à nouveau ce complément d'expertise en disant que le Docteur C... avait exclu la PBH par voie transjugulaire, que le diagnostic et le traitement de l'hémorragie avait tardé, que la Société Nationale Française de Gastro-entérologie (SNFGE) préconise des délais stricts de 12h minimum pour la reprise de l'héparine de bas poids moléculaire et 72h pour les anti-vitamines K. L'avocat
rappelle qu'il a sollicité la nomination d'un contre-expert qui n'exerce pas dans la région PACA. Il soutient que la désignation d'un expert de la région PACA est contraire à l'article 6 de la Convention Européenne des Droits de l'Homme, il relève des contradictions dans l'expertise : l'expert dit que la biopsie transveineuse expose moins aux accidents hémorragiques, qu'elle est préférable en cas de troubles de la coagulation, de maladie congestive du foie et il dit qu'au cas de Monsieur X... qui souffre de thromboses graves et suit un traitement anticoagulant, que la voie transcutanée n'était pas contre-indiquée. L'expert relève les événements médicaux du 12 au 13, les 6 litres de sang aspirés le 14 septembre à 1h30 et dit que la prise en charge des complications a été rapide, il note la reprise des coagulants et omet de dire les délais à respecter. L'avocat conclut que ces contradictions justifiaient la nomination d'un nouvel expert. Ensuite, le conseil affirme que la biopsie n'était pas urgente, que la méthode transjugulaire n'a pas été envisagée, que le risque hémorragique a été sous-estimé. Il dit que selon la SNFGE une douleur persistante doit faire évoquer un hématome sous-capsulaire, qu'une échographie doit être pratiquée 24h après la biopsie. L'administration d'un anti-coagulant moins de 12h après la ponction serait constitutive d'une véritable négligence. L'avocat sollicite l'infirmation de l'ordonnance et la poursuite de l'instruction. * * * CECI ÉTANT EXPOSÉ
Considérant que l' appel, régulier en la forme, a été interjeté dans le délai légal ; Le décès est la conséquence de la biopsie en présence d'une péliose. Cependant, la biopsie était nécessaire, a été parfaitement réalisée et la péliose n'était pas décelable avant ce geste chirurgical, en conséquence aucune faute ne peut être reprochée. Le traitement anti-coagulant avait été modifié pour permettre la biopsie et il n'est pas en cause dans le processus
mortel. Le choix de la biopsie n'est pas critiquable et la voie choisie, transpariétale, ne peut être reprochée en présence de phlébites, elle résulte du choix de l' équipe médicale, elle donne un meilleur résultat et elle n'est pas remise en cause par l'expert. Il résulte de l'expertise que dès la nuit du 12 au 13 les médecins ont surveillé attentivement l'état du malade en essayant de temporiser en raison de son état général dans un premier temps, puis en tentant une artériographie, puis en opérant et en ayant au préalable commandé du sang, qu'aucune négligence dans la surveillance post-opératoire ne peut leur être imputée. Le dossier médical a été remis immédiatement, les médecins se sont expliqués, l'expert a donné des explications complètes, étayées, non contradictoires qui ne justifiaient aucune contre-expertise ni aucune suspicion. En conséquence, l'ordonnance de non lieu doit être confirmée. * * *
PAR CES MOTIFS
LA COUR Vu les articles 177, 184, 194, 200 et suivants du code de procédure pénale ; EN LA FORME, Déclare l'appel recevable ; AU FOND, Confirme l'ordonnance de non lieu déférée ; Ordonne que le présent arrêt sera exécuté à la diligence de Monsieur le Procureur général
LE GREFFIER
LE PRÉSIDENT, Les conseils des parties ont été avisés du présent arrêt, par lettre recommandée. LE GREFFIER.
