Vu la procédure suivante :
Procédure contentieuse antérieure :
Mme B... A...et M. E...A...ont demandé au tribunal administratif de Saint-Denis de condamner le centre hospitalier Félix Guyon à leur payer une indemnité de 50 000 euros ainsi qu'une indemnité de 30 000 euros à chacun en réparation des préjudices résultant du décès de leurs jumeaux à l'issue de l'accouchement de MmeA....
Par un jugement n° 1200928 du 16 octobre 2014, le tribunal administratif de Saint-Denis a rejeté la requête des époux A...et les conclusions de la caisse générale de sécurité sociale (CGSS) de La Réunion, mise en cause, puis a mis les frais d'expertise à la charge du centre hospitalier Félix Guyon.
Procédure devant la cour :
Par une requête enregistrée le 5 janvier 2015, M. et MmeA..., représentés par Me C..., demandent à la cour :
1°) de condamner le centre hospitalier Félix Guyon à leur payer une indemnité de 50 000 euros ainsi qu'une indemnité de 30 000 euros à chacun, assorties des intérêts légaux à compter du 22 juin 2012 et d'annuler dans cette mesure le jugement du 16 octobre 2014 du tribunal administratif de Saint-Denis ;
2°) d'annuler la décision du 8 août 2012 rejetant leur demande préalable ;
3°) de condamner le centre hospitalier Félix Guyon à leur rembourser le montant de 800 euros correspondant à l'avance des frais d'expertise et de mettre à sa charge la somme de 4 340 euros TTC au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
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Vu les autres pièces du dossier.
Vu :
- le code de la sécurité sociale ;
- le code de la santé publique ;
- le code de justice administrative.
Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.
Ont été entendus au cours de l'audience publique :
- le rapport de Mme Marie-Thérèse Lacau,
- les conclusions de M. David Katz, rapporteur public,
- et les observations de MeD..., représentant la caisse générale de sécurité sociale de La Réunion.
Considérant ce qui suit :
1. Le 15 février 2010, en état de grossesse gémellaire et à trente-sept semaines d'aménorrhée, Mme A..., jusqu'alors suivie par une sage-femme exerçant en libéral, a été admise au service des urgences obstétricales du centre hospitalier Félix Guyon en raison de la décélération cardiaque relevée sur un des foetus, qui présentait malgré tout une bonne récupération. Le lendemain, vers 1 heure du matin, le monitoring et l'échographie ont révélé le décès in utero d'un des foetus. Cinq heures plus tard, à l'issue d'une césarienne, Mme A...a donné naissance à cet enfant et à son jumeau qui, en état de mort apparente avec un score Apgar de zéro à 1 minute, a été placé en service de réanimation néonatale. L'enfant, dont la mort cérébrale a été constatée le 19 février suivant, est décédé quelques jours après, le 22 février 2010, d'une défaillance poly-viscérale. Après avoir présenté au centre hospitalier Félix Guyon une demande préalable, expressément rejetée le 8 août 2012, les époux A...ont saisi le tribunal administratif de Saint-Denis d'une demande tendant à la condamnation de l'établissement à leur payer une indemnité de 50 000 euros et une indemnité de 30 000 euros à chacun. Le juge des référés du tribunal administratif a commis un expert, qui a établi son rapport le 28 juillet 2011. Par un jugement du 16 octobre 2014, le tribunal administratif de Saint-Denis a rejeté la demande des époux A...et, par voie de conséquence, les conclusions de la caisse générale de sécurité sociale (CGSS) de La Réunion, mise en cause, puis a mis les frais d'expertise à la charge du centre hospitalier Félix Guyon. M. et Mme A...relèvent appel de ce jugement en tant qu'il a rejeté leurs demandes indemnitaires et la CGSS de La Réunion sollicite, d'une part, le remboursement des débours de 19 878 euros exposés pour le compte de son assurée, d'autre part, le paiement de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue à l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale.
Sur la contestation de la décision du 8 août 2012 :
2. Si M. et Mme A...soutiennent que la décision du 8 août 2012 rejetant leur demande préalable est entachée d'un vice de procédure, d'une erreur de droit et d'une erreur manifeste d'appréciation, cette décision a eu pour seul effet de lier le contentieux à l'égard de l'objet de la demande. Au regard de l'objet d'une telle demande, qui conduit le juge à se prononcer sur le droit de l'intéressé à percevoir la somme qu'il réclame, les vices propres dont serait, le cas échéant, entachée la décision qui a lié le contentieux sont sans incidence sur la solution du litige.
Sur le défaut d'information :
3. Aux termes de l'article L. 1111-2 du code de la santé publique dans sa rédaction applicable, issue de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 : " Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. (....) Cette information incombe à tout professionnel de santé (...) Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser. Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel (...) En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen ". Le défaut d'information peut ouvrir droit à réparation alors même qu'il portait sur un risque, finalement réalisé, qui a entraîné une aggravation temporaire réparée par d'autres interventions. Toutefois, à la suite d'un défaut d'information, le juge peut nier l'existence d'une perte de chance de se soustraire au risque lié à l'intervention au motif que celle-ci était impérieusement requise. Dans ce cas, il lui appartient notamment, pour se prononcer en ce sens, de rechercher dans quel délai une évolution vers des conséquences graves était susceptible de se produire si le patient refusait de subir dans l'immédiat l'intervention.
4. La circonstance que l'accouchement par voie basse constitue un événement naturel et non un acte médical ne dispense pas les médecins de l'obligation de porter, le cas échéant, à la connaissance de la femme enceinte les risques qu'il est susceptible de présenter, eu égard notamment à son état de santé, à celui du foetus ou à ses antécédents médicaux, et les moyens de les prévenir. En particulier, en présence d'une pathologie de la mère ou de l'enfant à naître ou d'antécédents médicaux entraînant un risque connu en cas d'accouchement par voie basse, l'intéressée doit être informée de ce risque ainsi que de la possibilité de procéder à une césarienne et des risques inhérents à une telle intervention.
5. Il résulte de l'instruction, notamment des constatations de l'expert sur la base de la fiche de transmission dont les mentions ne sont pas dépourvues de valeur probante, que les époux A...ont reçu, le 16 février vers 8 heures 30, après la césarienne, des informations sur " le déroulement des évènements et de la prise en charge ". En se bornant à soutenir sans autres précisions qu'aucune information n'a été délivrée au sujet des " actes médicaux pratiqués et des risques qu'ils comportaient ", les requérants ne mettent pas le juge d'appel à même d'apprécier la portée de leur moyen.
Sur les fautes :
6. D'une part, le I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique prévoit que la responsabilité de tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins peut être engagée en cas de faute. Dans le cas où la faute commise lors de la prise en charge ou du traitement d'un patient a compromis ses chances d'obtenir une amélioration de son état de santé ou d'échapper à son aggravation, le préjudice résultant directement de la faute commise par l'établissement et qui doit être intégralement réparé, n'est pas le dommage corporel constaté, mais la perte de chance d'éviter que ce dommage soit advenu. La réparation qui incombe à l'hôpital doit alors être évaluée à une fraction du dommage déterminée en fonction de l'ampleur de la chance perdue. D'autre part, une faute dans l'organisation et le fonctionnement du service public hospitalier engage la responsabilité de celui-ci envers la victime.
7. Il résulte de l'instruction que Mme A...présentait une grossesse gémellaire mono-choriale et bi-amniotique spontanée assortie d'un syndrome transfuseur-transfusé, qualifiée par l'expert comme " à très haut risque ", avec un taux de survie de 85 % pour les jumeaux. Jusqu'à la date du 15 février 2010, à laquelle elle a été admise aux urgences, sa grossesse s'était déroulée sans incident. A trente-sept semaines d'aménorrhée, elle se trouvait très en deçà de la limite de trente-huit semaines et six jours préconisée en cas de grossesse mono-choriale par la littérature médicale, même si l'accouchement peut être envisagé à partir de trente-six semaines.
8. En ce qui concerne le décès du premier enfant, les requérants font valoir en premier lieu que Mme A...a été livrée à elle-même pendant " plusieurs heures " en salle d'attente. S'ils ont ainsi entendu invoquer une faute dans l'organisation ou le fonctionnement du service, il résulte de l'instruction que la parturiente, qui s'est présentée aux urgences vers 16 heures 15, avec une tension normale et un col utérin fermé, a été prise en charge vers 17 heures 30 par une sage-femme, qu'elle a bénéficié d'un monitoring puis, à 19 heures, d'une échographie. Dans ces conditions, aucune faute de surveillance et plus généralement aucune faute dans l'organisation ou le fonctionnement du service d'obstétrique à l'origine du décès du premier enfant ou d'une perte de chance de l'éviter, ne peut être tenue pour établie. L'échographie a révélé un doppler ombilical normal pour l'un des jumeaux et un doppler cérébral et ombilical pathologique pour l'autre, sans signe d'insuffisance cardiaque. Toutefois, comme l'a relevé l'expert commis en référé, la souffrance chronique d'un des jumeaux révélée par une mauvaise perfusion placentaire nécessitait une simple surveillance non continue mais rapprochée du rythme cardiaque foetal, sans indication formelle de césarienne en l'absence de dilatation du col témoignant de l'engagement du " travail ". L'expert a ajouté que le délai dans lequel un accident pouvait survenir en pareil cas pouvait être estimé à une semaine. Enfin, en dépit des légères anomalies du rythme cardiaque de l'un des jumeaux, les usages professionnels autorisent en cas de double présentation céphalique des foetus, comme en l'espèce, un accouchement par voie basse. Le protocole adopté vers 19 heures 30 par l'obstétricien était ainsi conforme aux usages et préconisations en vigueur. La décision de déclencher le travail de la parturiente le lendemain, confirmée vers 20 heures 40 par les tracés du dernier monitoring qui selon l'expert ne révélaient toujours " aucune indication formelle " à intervenir en urgence, ne révèle, dans les circonstances de l'affaire, aucune faute médicale de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier.
9. A 1 heure du matin, le monitoring a révélé le décès du premier foetus et, pour le second, une fréquence cardiaque moyenne. Une échographie une heure plus tard, puis un nouvel examen par monitoring n'ont révélé aucun signe d'anémie chez le foetus survivant. A 2 heures 30, l'accouchement a été déclenché par administration de Syntocinon. Vers 4 heures, après avoir, compte tenu de la dilatation du col utérin à 3 cm, prescrit la rupture des membranes, l'obstétricien a également prescrit, au cas où persisteraient les légères décélérations cardiaques qu'il avait constatées, des mesures des lactates au scalp. Tentées en vain par la sage-femme à 4 heures 17 et à 5 heures 30, ces mesures ont finalement abouti vers 6 heures 20. La césarienne alors immédiatement pratiquée a permis d'extraire à 7 heures l'enfant mort in utero et son jumeau en état de mort apparente.
10. M. et Mme A...invoquent en appel un défaut de surveillance du rythme cardiaque du jumeau survivant, une erreur d'interprétation du tracé du monitoring, le caractère tardif de la césarienne et l'absence de communication entre l'obstétricien et la sage-femme, laquelle ne s'expliquait pas les consignes reçues suite au constat du décès in utéro du premier enfant.
11. En premier lieu, il est conforme aux usages que la surveillance par monitoring, d'une durée minimale de trente minutes, n'a pas à être mise en oeuvre de façon continue en l'absence de tout déclenchement du travail. L'analyse très circonstanciée d'un expert judiciaire gynécologue accoucheur mandaté par le défendeur conclut que la poursuite d'un enregistrement en continu ne se justifiait pas, ce qu'aucun élément du dossier ne contredit sérieusement. Si l'expert commis en référé a relevé, non sans contradictions, que l'obstétricien n'avait pas " correctement analysé le tracé sinusoïdal qui montrait l'anémie ", la contre-expertise indique que le tracé sinusoïdal évoquant une anémie foetale doit être confirmé par un examen vélocimétrique doppler de la vitesse systolique, ce que le praticien a fait en l'espèce. En deuxième lieu, il est constant que lors du décès in utero d'un des deux jumeaux au cours d'une grossesse mono-choriale, les anastomoses entre les circulations foetales entraînent immédiatement une anémie aigue et des variations hémodynamiques brutales sur le jumeau survivant. La littérature médicale estime à 20 % le risque de séquelles neurologiques liées au choc par anémie. En l'espèce, aucune certitude ne résulte de l'instruction quant à l'absence de graves lésions cérébrales et de défaillance polyviscériae de l'enfant survivant s'il avait été extrait par césarienne immédiatement après le constat du décès in utero de son jumeau, ce qu'a d'ailleurs admis l'expert désigné en référé, qui a pourtant maintenu sa position sur le caractère impératif d'un accouchement immédiat par césarienne. Le centre hospitalier de La Réunion cite de larges extraits de la littérature médicale, en particulier le traité et le précis d'Obstétrique, et invoque les préconisations du collège national d'obstétrique française réuni en 2009 qui recommande, en cas de grossesse mono-choriale, pour réduire le risque de naissance d'un enfant présentant de graves lésions cérébrales, non d'extraire d'urgence cet enfant, mais d'attendre au moins deux semaines, puis d'évaluer son état cérébral. Le défendeur produit en outre la contre-expertise susmentionnée, selon laquelle l'indication d'une césarienne relevée par l'expert commis en référé " répond à une attitude personnelle " mais " en aucun cas aux données actuelles de la science ". Dans ces conditions, le décès du second jumeau ne peut être regardé comme imputable, même partiellement, à une faute médicale.
12. Enfin, la circonstance, relevée par l'expert, que la sage-femme était " manifestement inquiète " après le décès in utero constaté à 1 heure du matin ne révèle par elle-même aucune faute médicale ou même aucune faute dans l'organisation et le fonctionnement du service public hospitalier.
13. Il résulte de tout ce qui précède que M. et Mme A...ne sont pas fondés à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Saint-Denis a rejeté leur demande. Par voie de conséquence, les conclusions de la CGSS de La Réunion tendant au remboursement de ses débours et au paiement de l'indemnité forfaitaire de gestion doivent être rejetées. Il y a lieu, enfin, comme il le demande, de mettre l'ONIAM hors de cause.
Sur les dépens et les frais de procès non compris dans les dépens :
14. Le deuxième alinéa de l'article R. 761-1 du code de justice administrative prévoit que les dépens de l'instance sont mis à la charge de toute partie perdante sauf si les circonstances particulières de l'affaire justifient qu'ils soient mis à la charge d'une autre partie ou partagés entre les parties. L'application de ces dispositions par les premiers juges, qui, par l'article 3 du jugement attaqué, ont mis à la charge définitive du centre hospitalier les frais de l'expertise ordonnée en référé, liquidés et taxés à 800 euros, n'est pas contestée par la voie de l'appel incident. Dans ces conditions, si les épouxA..., qui précisent d'ailleurs ne contester le jugement qu'en tant qu'il rejette leurs demandes indemnitaires, persistent en appel à demander la " condamnation " du centre hospitalier Félix Guyon à leur rembourser le montant de 800 euros mis à leur charge antérieurement au jugement attaqué, par l'ordonnance du 16 septembre 2011 du président du tribunal administratif, liquidant et taxant les frais de l'expertise ordonnée le 9 mai 2011 par le juge des référés, ces conclusions, qui se rapportent à un litige relatif à l'exécution du jugement, ne peuvent être accueillies.
15. L'article L. 761-1 du code de justice administrative fait obstacle à que le centre hospitalier Félix Guyon, qui n'est pas la partie perdante, soit condamné sur ce fondement.
DECIDE :
Article 1er : L'ONIAM est mis hors de cause.
Article 2 : La requête de M. et Mme A...est rejetée.
Article 3 : Les conclusions présentées par la caisse générale de sécurité sociale de La Réunion sont rejetées.
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N° 15BX00009
