SD/RB
Grosse + copie
délivrées le
à
3e chambre sociale
ARRÊT DU 20 Janvier 2021
Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 16/03322 - N° Portalis DBVK-V-B7A-MTRI
ARRÊT n°
Décision déférée à la Cour : Jugement du 06 AVRIL 2016 TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE MONTPELLIER
N° RG21402136
APPELANT :
Monsieur [G] [J]
[Adresse 1]
[Localité 2]
Représentant : Me André BRUNEL, avocat au barreau de MONTPELLIER
INTIMEE :
CPAM DE L'HERAULT
[Adresse 4]
[Adresse 4]
[Localité 3]
Mme [R] [P] (Représentante de la CPAM) en vertu d'un pouvoir du 09/11/2020
M.[S] [E] (médecin conseil de la CPAM) en vertu d'un pouvoir du 09/11/2020
COMPOSITION DE LA COUR :
L'affaire a été débattue le 19 NOVEMBRE 2020, en audience publique, devant la Cour composée de :
Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, faisant fonction de président spécialement désigné à cet effet
Madame Karine CLARAMUNT, Conseillère
Mme Isabelle MARTINEZ, Conseillère
qui en ont délibéré.
Greffier, lors des débats : Mademoiselle Sylvie DAHURON
ARRÊT :
- Contradictoire;
- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ;
- signé par Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, faisant fonction de président spécialement désigné à cet effet, et par Mademoiselle Sylvie DAHURON, greffier.
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FAITS, PROCÉDURE ET DEMANDES DES PARTIES
Le 24 septembre 2012 le Service du Contrôle Médical informe le docteur [G] [J] (ci-après le praticien), chirurgien-dentiste, de la réalisation d'une analyse de son activité professionnelle sur la période du 1er janvier 2011 au 28 décembre 2012.
Le 27 août 2013 le Service du Contrôle Médical informe le praticien des résultats de l'analyse professionnelle.
Le 27 août 2013 le Service du Contrôle Médical informe la Caisse Primaire d'assurance maladie de l'Hérault (ci-après la caisse) des résultats de l'analyse professionnelle.
Le 6 septembre 2013 la caisse notifie au praticien les griefs relevés par le Service du Contrôle Médical, actes non constatés, actes non-conformes aux données acquises de la science et facturation non-conforme à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP).
Après entretien sollicité par le praticien avec le service médical réalisé le 16 octobre 2013, la caisse, le 10 février 2014, notifie au praticien les suites à donner aux griefs retenus avec indu d'un montant de 10 747,68 € «correspondant aux facturations litigieuses analysées à ce jour et qui ont donné lieu à remboursement ».
Le 6 avril 2014 le praticien saisit la Commission de Recours Amiable de la caisse.
Le 23 septembre 2014 la Commission de Recours Amiable «décide de maintenir la décision et de poursuivre le recouvrement de la totalité de l'indu ».
Le 9 décembre 2014 le praticien saisit le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale.
Le 6 avril 2016 le Tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault, sur audience du 1er mars 2016, reçoit le praticien en sa contestation, la dit non fondée et le condamne à payer à la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault la somme de 5 518,81 €.
Le 26 avril 2016 le praticien interjette appel.
Le 7 juin 2016 la caisse interjette appel.
Le praticien demande à la Cour de :
- confirmer le jugement en ce qu'il déboute la caisse de sa demande de paiement de la somme de 5 228.87 € correspondant à des actes non conformes aux données acquises de la science ;
- au visa des articles R315-1-2, D 315-3 du Code de la sécurité sociale et de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé et notamment sa section 4 et sur le constat que, par deux fois, la caisse maladie est réputée avoir renoncé à le poursuivre puisqu'elle n'a pas respecté, d'une part, le délai de trois mois dans lequel elle devait faire parvenir le résultat de l'analyse (la CAM a observé un délai de cinq mois et quatre jours) et, d'autre part, le délai de trois mois dans lequel elle devait notifier sa décision à la suite de l'entretien et de la notification de l'acceptation de son compte rendu, juger que la caisse a renoncé à exercer toute poursuite à son encontre et annuler la décision datée du 10 février 2014, annuler la décision du 3 octobre 2014 de la Commission amiable de recours et la débouter de ses demandes ;
- subsidiairement sur le constat de la nullité de la procédure suivie devant la Commission de recours amiable qui a refusé expressément de l'entendre alors qu'il en en avait formulé la demande expresse alors qu'elle a recueilli les observations de la CAM, observations qu'elle s'est abstenue de lui communiquer, juger nulle la procédure suivie à son encontre et annuler la décision du 3 octobre 2014 de la Commission amiable de recours et débouter la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault de toutes ses demandes ;
- à défaut et pour le cas où la Cour ne suivrait pas le docteur [J] sur ces exceptions de procédure et sur le constat que la prescription lui est acquise au 14 février 2011 et que tous les actes antérieurs à cette date sont prescrits, constater qu'il n'a commis aucun manquement aux règles déontologiques de la profession, au respect de la NGAP alors en vigueur, que tous les actes qu'il a facturés sont réels et conformes aux données acquises de la science et que la caisse s'est fourvoyée et débouter la caisse de toutes ses demandes, 'ns et conclusions ;
- très subsidiairement et au visa de l'article L133-4 du Code de la Sécurité Sociale, juger que la caisse ne peut exiger le paiement d'une somme supérieure à celle qu'elle a effectivement déboursée, qu'elle ne communique pas, constater qu'elle demande le paiement de 100% des coûts théoriques des actes alors qu'elle n'a remboursé qu'au plus 70% de coût et la renvoyer en conséquence à procéder à un calcul sérieux et précis avant quelque demande de condamnation que ce soit ;
- en tout état de cause condamner la caisse, outre aux entiers dépens, à lui payer une somme de 5 000 € en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
La caisse sollicite l'infirmation sur les dispositions du jugement concernant le grief « actes non conformes aux données acquises de la science », confirmer pour le surplus avec condamnation du praticien à lui payer la somme de 10 747,68 € représentant le montant des facturations prises en charge à tort par l'assurance maladie.
Les débats se déroulent le 19 novembre 2020.
MOTIFS DE LA DÉCISION
1) sur le moyen pris de l'existence d'une renonciation à poursuivre
Même si la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie précise prévoit, comme engagement spécifique du service du contrôle médical, que « les résultats de l'analyse d'activité sont transmis au professionnel de santé dans un délai maximum de trois mois après la fin du recueil de l'ensemble des données, que des actions soient envisagées ou non », ce texte, qui vient après celui précisant que « le professionnel de santé peut être entendu à sa demande au cours de l'analyse d'activité par le service du contrôle médical », ne peut permettre au praticien d'obtenir une renonciation à poursuite de la caisse trois mois après qu'il ait fourni au service médical les documents que ce service lui réclamait et ce avant l'intervention de son entretien.
Ce premier moyen doit être écarté.
A l'expiration des délais prévus au second alinéa de l'article D. 315-2 (15 jours après l'entretien pour l'envoi par lettre recommandée avec demande d'avis de réception du compte-rendu et quinze jours à compter de cette réception pour le renvoi du compte-rendu signé), la caisse doit informer le professionnel de santé des suites qu'elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés dans un délai de trois mois et à défaut la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé.
En l'espèce l'entretien sollicité par le praticien avec le service médical intervient le 16 octobre 2013, le compte-rendu est notifié par courrier du 25 octobre 2013 reçu le 31 octobre 2013 et le praticien formule des observations par courrier reçu le 12 novembre 2013.
En conséquence la caisse qui notifie au praticien le 10 février 2014 avec présentation du courrier le 13 février et distribution le 14 février 2014, donc dans le délai de trois mois ci-dessus rappelé, les suites à donner aux griefs retenus avec indu d'un montant de 10 747,68 € «correspondant aux facturations litigieuses analysées à ce jour et qui ont donné lieu à remboursement » ne peut être réputée avoir renoncé à poursuivre le praticien qui, à tort, considère que le point de départ du délai de trois mois court de la notification du compte-rendu.
Ce moyen doit également être écarté.
2) sur la demande d'annulation de la décision de la Commission de Recours Amiable
Si elle n'est valablement saisie qu'après rejet explicite ou implicite de la réclamation préalable organisée par les textes applicables, il appartient à la juridiction sociale de se prononcer sur le fond du litige, les moyens soulevés devant elle et tirés d'une irrégularité de la décision de la commission de recours amiable étant inopérants.
Dès lors il n'y a pas lieu de statuer sur cette demande.
3) sur l'indu
a) sur la prescription
Selon l'article L133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation, l'action en recouvrement de la caisse, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
En l'espèce et alors que la Caisse ne retient que des facturations mandatées à compter du 17 février 2011 pour une notification de payer reçue le 14 février 2014, le moyen de prescription ne peut être que rejeté.
b) sur le montant de l'indu
Toujours selon l'article L133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Dès lors l'indu pouvant être réclamé au praticien est à la mesure de sa facturation et non du montant remboursé à l'assuré suivant le pourcentage de prise en charge.
En conséquence ce moyen ne peut être que rejeté.
c) en ce qui concerne la facturation d'actes non constatés (2 791,97 €)
La caisse impute au praticien :
- 105 actes de lettre clé Z répartis dans les 25 dossiers n°1 à 4, 6 à 9, 11,12, 14 à 18, 20, 21, 24, 32, 33, 35, 39, 44, 45, 46 s'agissant de clichés radiographiques rétro-alvéolaires de cotation unitaire Z 6 dont la transmission demandée par le Service Médical ne lui a pas été faite.
- 2 actes répartis dans les 2 dossiers n°16 et 22, s'agissant d`actes chirurgicaux de cotation unitaire DC 16 dont la réalité n`a pas été constatée par examen clinique et /ou radiographique.
- 19 actes de lettre clé SC répartis dans les 8 dossiers n°1, 2, 8, 14, 15, 6, 17, 33, soins conservateurs dont la réalité n'a pas été constatée :
- soit par examen radiographique (actes de cotation unitaire SC 14)
- soit par examen radiographique et clinique (actes de cotation unitaire SC12, SC 17)
- 7 actes de lettre clé SPR répartis dans les 4 dossiers n°2, 3, 12, 24, s'agissant d`actes prothétiques de cotation unitaire SPR 50 dont la réalité n`a pas été constatée par examen clinique et/ou radiographique.
Pour les 105 actes en Z, le praticien précise que :
- les clichés radiographies ont été produites au service du contrôle médical (« le 26 mars 2013 il a remis au docteur [E] une clef USB réalisée par un professionnel contenant toutes les radiographies qui avaient été remises précédemment sur papier ») mais que la non constatation d'actes réels résulte de l'impéritie du contrôleur à lire une radiographie.
- pour les 2 actes en DC (extractions), l'examen des patients aurait de constater que les extractions avaient été faites ;
- pour les 19 actes en SC (14, 12 ou 17), ce sont, selon le praticien, soit des détartrages qui sont des actes absolument impossibles à constater deux après leur réalisation car le tartre s'est immanquablement reformé, soit des amalgames ou des résines posés sur les dents, sur lesquels des couronnes ou des bridges ont été posés, qui ont, dès lors, recouvert ces amalgames et résines qui sont, de ce fait, devenus impossibles à voir.
La réalité de ce grief reposant essentiellement sur l'absence de clichés radiographiques utilement transmis est établi, malgré la contestation formelle présentée par le praticien dans le cadre du présent recours consistant dans l'incapacité du contrôle médical à exploiter les données communiquées, à la lecture du compte-rendu d'entretien du 16 octobre 2013, entretien au cours duquel, sur précision du Docteur [E] indiquant que les « clichés mis à disposition n'ont pu très souvent être rapportées aux actes de radiodiagnostic facturés du fait de dates non concordantes », le praticien admet « un manque de rigueur de sa part ».
Ces éléments justifient la confirmation de la décision déférée en ce qu'elle retient un montant de 2 791,97 € pour facturation d'actes non constatés.
d) en ce qui concerne la facturation d'actes non conformes à la NGAP (2 726,84 €)
Vu les dispositions de l'article 15 de la NGAP ;
Il est imputé au praticien :
- 79 actes de lettre-clé C répartis dans les 25 dossiers n°1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 13, 17,18, 21, 23, 24, 31, 35, 36, 39, 42, 44, 46, 47 s'agissant d'actes de consultation de cotation unitaire C dont la facturation n'est pas conforme à l'article 15 des Dispositions Générales de la NGAP ;
- 1 acte de lettre clé Z contenu dans le dossier n°15 s'agissant d'un acte de radiodiagnostic de cotation unitaire Z 6 dont la facturation n'est pas conforme à l'article 3 du chapitre Il Titre I de la Troisième Partie de la NGAP ;
- 9 actes de lettre clé SC répartis dans les 5 dossiers n° 2, 8, 12, 24, 44 s'agissant de soins conservateurs de cotations unitaires SC14, SCI7, SC20 dont la facturation est non-conforme à la deuxième Partie de la NGAP - Titre III -Chapitre VII- Section I- article premier ;
- 5 actes de lettre clé SPR répartis dans les 5 dossiers n°2, 12, 15, 17, 24 s'agissant d'actes prothétiques de cotations unitaires SPR 57et SPR 50 dont la facturation n'est pas conforme à la Deuxième Partie de la NGAP- Titre III- Chapitre VII-Section III - article 2.
Selon le praticien et en ce qui concerne les 79 consultations, le service du contrôle médical considère à tort que l'on ne peut pas procéder à des consultations successives, à quelques jours d'intervalle, ces consultations fussent-elles rendues nécessaire par l'état de santé du patient, le praticien relevant que ne sont pas mises en cause la réalité de l'examen pratiqué, ni même la réalité des soins apportés, mais est remise en cause la façon de procéder à la consultation dans le cadre d'une « interprétation particulièrement curieuse de l'article 15 des dispositions générales de la NGAP ».
En ce qui concerne les 79 actes de lettre-clé, la caisse affirme que la facturation n'est pas conforme à l'article 15 de la NGAP, renvoyant la juridiction à la lecture de cet article, seules les précisions du praticien éclairant les contours du grief.
D'autre part la lecture du compte-rendu d'entretien fait apparaître que le service du contrôle médical, tout en affirmant avoir « conscience des difficultés qui peuvent être rencontrées dans la pratique quotidienne », reproche au praticien de coter et de facturer des consultations ultérieures répétitives à des dates rapprochées lorsque une consultation répond pleinement à l'article 15 a été réalisée sauf hypothèse d'apparition d'une pathologie incidente nouvelle non décelable dans la consultation initiale, mettant en exergue le fait que les « données statistiques sur l'activité du praticien fait apparaître des moyennes pour ces actes en C supérieures aux moyennes régionales », le service du contrôle médical s'engageant, à l'issue de l'entretien, de revoir chaque cas retenu et de le reconsidérer en considération des remarques faites par le praticien sur certains patients dont l'état de santé serait un facteur de complication de la prise en charge thérapeutique.
Pourtant en l'absence de précisions sur les manquements précis retenus, les tableaux joints par la caisse ne portant que sur des cotations et facturations sans aucune mention médicale, la Cour n'est pas en mesure de retenir une violation des dispositions de l'article 15, violation qui ne peut procéder de considérations statistiques supérieure à la moyenne.
Dès lors ce grief ne peut être retenu, le raisonnement étant identique en ce qui concerne l'acte de lettre clé Z, les 9 actes de lettre clé SC et les 5 actes de lettre clé SPR.
Ces éléments justifient la réformation de la décision déférée en ce qu'elle retient un montant de 2 726,84 € pour facturation d'actes non conformes à la NGAP.
e) en ce qui concerne la facturation d'actes non-conformes aux données acquises de la science (5 228,87 €)
Il est imputé au praticien :
- dans les dossiers 1 (à six reprises), 2 (à 2 reprises), 8 (une fois), 15 (une fois), 21 (une fois), 24 (une foi), 35 (une fois) et 39 (à deux reprises) des actes en SC14, SC20, SC34 s'agissant d'actes d'endodontie pour traitements de pathologie pulpaire, prévus à la NGAP (deuxième partie-Titre III-Chapitre VII-Section I-article premier -4°soins de la pulpe et des canaux), cotation qui varie en fonction du groupe dentaire considéré (incisivo-canin, prémolaire, molaire) étant précisé que l'étude des documents radiographiques communiqués au service médical par le professionnel de santé amène au constat suivant : Les traitements endodontiques cotés et facturés sont soit incomplets, avec une vacuité partielle de la lumière canalaire radiculaire, soit iatrogènes, par extrusion dans la zone osseuse alvéolaire péri apicale radiculaire de matériaux de comblement endocanalaire non résorbable. Ces traitements incomplets ou iatrogènes peuvent être à l'origine de foyers infectieux latents mettant en danger le devenir des organes dentaires concernés et la santé bucco-dentaire et générale des patients. En conséquence les actes en cause ne respectent pas les recommandations de bonne pratique HAS et sont non-conformes aux données acquises de la science [Référentiel ANDEM (Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale) Recommandations et références dentaires 1996, page 65 : 4. Objectif du traitement endodontique : L'objectif principal du TE est de traiter une pulpopathie irréversible et de réaliser une obturation hermétique, dense et homogène, de l'extrémité apicale à l'extrémité coronaire du réseau canalaire. Le TE permet l'élimination et la neutralisation de substances organiques et évite la colonisation bactérienne qui pourrait être à l'origine de l'irritation des tissus péri-apicaux. Le résultat doit être stable et durable. Une fois reconstituée, la dent doit être fonctionnelle, asymptomatique et ne présenter aucun signe clinique. Un des objectifs du TE est aussi de rechercher la guérison d'une pathologie péri-apicale ou péri-radiculaire en rapport avec une dent ou racine. La Haute autorité de Santé (HAS) créée par la loi du 13/08/2004 a entre autres missions de promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage de soins. Pour ce faire, elle élabore des recommandations destinées au professionnel de santé. Ces recommandations décrivent l'état actuel de la science. Ces recommandations ont pour objet de guider les professionnels de santé dans la définition et la mise en 'uvre des stratégies de soins (Référentiel HAS - Rapport d'évaluation technologique - Traitement endodontique- septembre 2008, pages 37, 38 - IV. Obturation canalaire - IV. 2 Principes et recommandations L'obturation radiculaire a pour objectif de prévenir toute contamination possible canalaire (passage de bactéries et fluide) en scellant l'espace canalaire dans sa totalité, foramen, canalicules dentinaires et canaux accessoires) ;
- dans les dossiers n° 1 (à 5 reprises), 2 (à 4 reprises), 8 (à 2 reprises), 13 (à 2 reprises), 15 (une fois), 21 (une fois), 24 (une fois), 35 (une fois), 39 (à 2 reprises) des actes en SC I7 et SC 33 s'agissant d'actes de restauration des parties coronaires d'organes dentaires ayant subi une atteinte carieuse. Ils sont prévus à la NGAP (Deuxième partie - Titre III-Section I-Chapitre VII-article premier - Obturations définitives). Ces actes ont été réalisés sur des organes dentaires objets au préalable d'un traitement endodontique non-conforme aux données acquises de la science, tel qu'exposé au paragraphe précédent intéressant les actes SC14, SC20, SC34. Ils sont en conséquence, selon la logique développée dans le paragraphe « remarques liminaires » eux-mêmes non-conformes aux données acquises de la science ;
- dans les dossiers n° 1 (à 5 reprises), 2 (à 4 reprises), 7 (une fois), 8 (à 2 reprises), 17 (à 2 reprises), 21 (une fois), 24 (une fois), 33 (une fois), 39 (à 2 reprises) et 46 (une fois) des actes en SPR 57, SPR 50 : 19 actes de lettre clé SPR répartis dans les 11 dossiers n°1, 2, 3, 7, 8, 17, 21,24, 33, 39 et 46 s'agissant d'actes de prothèse dentaire conjointe prévus à la NGAP (Deuxième partie-Titre 111- Section III-Chapitre V11-article 2), actes (inlays-cores et couronnes prothétiques) ont été réalisés sur des organes dentaires objets au préalable d'un traitement endodontique non-conforme aux données acquises de la science, tel qu'exposé au paragraphe intéressant les actes SCl4, SC20, SC34. lls sont en conséquence, selon la logique développée dans le paragraphe "remarques liminaires", eux-mêmes non-conformes aux données acquises de la science, étant précisé que pour les dossiers n° 8, 13 et 39 les conséquences pathogènes attendues de soins non-conformes aux données acquises de la science tels que ceux constatés, se sont d'ores et déjà manifestées, les organes dentaires traités ont en effet connu des phénomènes infectieux ultérieurs conduisant à leur avulsion partielle ou totale, à échéance plus ou moins brève (avulsion DC 16 (26) le 18/02/2011, soit 14 jours après l'acte prothétique SPR 50 du 04/02/2011).
Selon le praticien il s'agit de prothèses que les patients portent toujours actuellement en bouche et dont aucun n'a remis en cause le travail réalisé ni ne s'en est jamais plaint, que l'appréciation du médecin conseil est totalement subjective, aucun des actes qu'il a facturés, ne peut être qualifié de non conforme aux données avérées de la science.
En l'état du dossier aucun élément concret ne permet d'étayer l'affirmation selon laquelle les traitements sont «soit incomplets, avec une vacuité partielle de la lumière canalaire radiculaire, soit iatrogènes, par extrusion dans la zone osseuse alvéolaire péri apicale radiculaire de matériaux de comblement endocanalaire non résorbable '', n'appartenant pas à la Cour de suppléer la carence des parties dans l'administration de la preuve par l'organisation d'une mesure d'expertise qui n'est d'ailleurs pas sollicitée.
Dès lors et par confirmation de la décision déférée, ce grief ne peut être retenu.
PAR CES MOTIFS
LA COUR
Ordonne la jonction des instances RG 16/03322 et 16/04502 ;
Confirme le jugement du 6 avril 2016 du Tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault, sauf en ce qu'il retient le grief de facturation d'actes non conformes à la NGAP et condamne le praticien au paiement de la somme de 2 726,84 € ;
Statuant à nouveau de ce chef ;
Déboute la caisse de sa demande en paiement de la somme de 2 726,84 € pour facturation d'actes non conformes à la NGAP ;
Y ajoutant ;
Laisse à chacune des parties la charge de ses dépens d'appel ;
Dit n'y avoir lieu à l'application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ;
LE GREFFIERLE PRESIDENT
