TRIBUNAL
JUDICIAIRE
DE PARIS [1]
[1] 2 Expéditions exécutoires délivrées aux parties en LRAR le :
2 Expéditions délivrées aux avocats en LS le :
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PS ctx protection soc 3
N° RG 20/02725 - N° Portalis 352J-W-B7E-CTARO
N° MINUTE :
Requête du :
18 Septembre 2020
JUGEMENT
rendu le 28 Août 2024
DEMANDEUR
Monsieur [E] [X]
[Adresse 1]
[Localité 2]
Représenté par Maître Omar YAHIA, avocat au barreau de PARIS, avocat plaidant
DÉFENDERESSE
C.P.A.M. DES YVELINES
DEPARTEMENT DES AFFAIRES JURIDIQUES
[Adresse 4]
[Localité 3]
Représenté par Maître Amy TABOURE, avocat au barreau de PARIS, avocat plaidant
COMPOSITION DU TRIBUNAL
Mathilde SEZER, Juge
Gonzague GUEZ, Assesseur
Corinne BERDEAUX, Assesseur
assistés de Céciale STAVRIANAKOS lors des débats et de Marie LEFEVRE, Greffière lors de la mise à disposition
Décision du 28 Août 2024
PS ctx protection soc 3
N° RG 20/02725 - N° Portalis 352J-W-B7E-CTARO
DEBATS
A l’audience du 26 Juin 2024 tenue en audience publique, avis a été donné aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au greffe le 28 Août 2024.
JUGEMENT
Rendu oar mise à disposition au greffe
Contradictoire
en dernier ressort
EXPOSE DU LITIGE
A la suite du contrôle de son activité sur la période du 1er janvier 2015 au 2 février 2017, diligenté par le service du contrôle médical entre le 14 mars et le 3 avril 2017, Monsieur [E] [X], médecin psychiatre, s’est vu notifier une série de notifications de payer par les différentes caisses primaires d’assurance maladie de la région parisienne au titre de la facturation d’un acte CCAM pour une prestation non remboursable par l’assurance maladie, à savoir des séances de stimulation magnétique transcrânienne, exécutées et facturées par assimilation à l’aide du code AHQP004, pour un montant total de 70 797, 07 euros.
La caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines (la caisse) lui a ainsi notifié un indu d’un montant de 3 619, 91 euros par courrier du 19 février 2018, que Monsieur [X] a contesté devant la commission de recours amiable de la caisse par courrier du 19 avril 2018.
En l’absence de réponse de la commission, Monsieur [X] a saisi le tribunal des affaires de sécurité social des Yvelines par requête en date du 12 juillet 2018.
Par décision du 20 septembre 2018, la commission de recours amiable a explicitement rejeté son recours.
En application des lois n° 2016-1547 du 18 novembre 2016 et n° 2019-222 du 23 mars 2019, le contentieux relevant initialement du tribunal des affaires de sécurité sociale des Yvelines a été transféré au tribunal de grande instance de Versailles, devenu le 1er janvier 2020 tribunal judiciaire, spécialement désigné aux termes de l’article L.211-16 du code de l’organisation judiciaire, qui, par jugement du 18 septembre 2020 s’est dessaisi au profit du pôle social du tribunal judiciaire de Paris.
Les parties ont été convoquées à l’audience du 11 mars 2019 à la suite de laquelle l’affaire a fait l’objet de renvois successifs afin de permettre aux parties de se mettre en état avant d’être retenue et plaidée à l’audience du 26 juin 2024.
Au terme de ses conclusions récapitulatives n°2, Monsieur [X], représenté par son conseil, demande au tribunal de :
A titre principal, annuler la notification de payer du 19 février 2018 en tant qu’elle repose sur un contrôle entaché d’une violation du contradictoire par méconnaissance des dispositions de l’article R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale et d’une violation des règles déontologiques ; A titre subsidiaire, annuler la notification de payer du 19 février 2018 en ce que l’indu réclamé est mal fondé ; En tout état de cause, condamner la caisse à lui payer la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ; Ordonner l’exécution provisoire.
En défense, la caisse, représentée par son conseil soutenant oralement ses dernières conclusions visées par le greffe, demande au tribunal de :
Confirmer le bien-fondé de l’indu notifié pour un montant de 3 619, 91 euros ;Débouter Monsieur [X] de toutes ses demandes, fins et conclusions ;A titre reconventionnel, condamner Monsieur [X] à lui verser la somme de 3 619, 91 euros ; Condamner Monsieur [X] à lui verser la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.
Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures respectives des parties pour un plus ample exposé des moyens développés.
L’affaire a été mise en délibéré au 28 août 2024.
MOTIFS DE LA DECISION
Sur la régularité de la procédure de contrôle,
Sur le secret médical,
Monsieur [X] fait valoir que la procédure de contrôle est entachée d’irrégularité en ce que les praticiens conseils du service du contrôle médical ont violé le secret médical en transmettant au service administratif de la caisse les informations nominatives des patients entendus par le service médical et/ou concernés par la notification d’indu.
La caisse réplique que les informations dont elle a eu connaissance ne vise qu’à rattacher les patients à la cotation AHQP004 ce qui est indispensable pour justifier du bien-fondé de l’indu et que la communication de ces informations dans le cadre de la notification de payer ne vise qu’à respecter l’obligation de ladite notification alors qu’elles ne sont associées à aucune donnée médicale relative à une pathologie.
Elle ajoute en tout état de cause que le docteur [X] ne justifier d’aucun grief lié à la communication de l’identité des patients concernés par la cotation litigieuse.
Sur ce,
Conformément au IV de l'article L. 315-1 du même code, le service du contrôle médical procède à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l'article L. 162-14-2. La procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.
L'article R. 315-1-1 du même code prévoit que lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.
Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients.
L’article L. 161-29 du code de la sécurité sociale dispose que « Dans l'intérêt de la santé publique et en vue de contribuer à la maîtrise des dépenses d'assurance maladie, les professionnels et les organismes ou établissements dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie à des assurés sociaux ou à leurs ayants droit communiquent aux organismes d'assurance maladie concernés le numéro de code des actes effectués, des prestations servies à ces assurés sociaux ou à leurs ayants droit, y compris lorsque ces prestations sont établies à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique, et des pathologies diagnostiquées. Les documents prévus au premier alinéa de l'article L. 161-33 doivent comporter l'ensemble de ces informations. Les personnels des établissements de santé chargés de la facturation des prestations, les directeurs de ces établissements ou leur représentant ont connaissance, dans le cadre de leur fonction et pour la durée de leur accomplissement, du numéro de code de ces prestations.
Pour assurer l'exécution de leur mission, les caisses nationales mettent en oeuvre un traitement automatisé des données mentionnées à l'alinéa précédent.
Sous réserve des dispositions de l'alinéa suivant, le personnel des organismes d'assurance maladie a connaissance, dans le cadre de ses fonctions et pour la durée nécessaire à leur accomplissement, des numéros de code des pathologies diagnostiquées, des actes effectués et des prestations servies au bénéfice d'une personne déterminée, y compris lorsque ces prestations sont établies à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique, tels qu'ils figurent sur le support utilisé pour la transmission prévue au premier alinéa ou dans les données issues du traitement susmentionné.
Seuls les praticiens-conseils et les personnels placés sous leur autorité ont accès aux données nominatives issues du traitement susvisé, lorsqu'elles sont associées au numéro de code d'une pathologie diagnostiquée.
Le personnel des organismes d'assurance maladie est soumis au secret professionnel dans les conditions et sous les peines prévues à l'article 226-13 du code pénal. »
En l’espèce, s’il est exact qu’est joint à la notification de payer du 19 février 2018 un tableau d’anomalies dans lequel les patients pour lesquels un indu est retenu sont identifiés non seulement pas un numéro mais également par leur numéro de sécurité sociale, leur prénom et leur nom, seul le code de l’acte facturé (ATM – AHQP 004) est associé à chaque patient à l’exclusion de tout autre information d’ordre médicale et en particulier de tout « code d’une pathologie diagnostiquée » visé par l’alinéa 4 de l’article L. 161-29 précité.
Or ces informations sont régulièrement détenues par le service administratif de la caisse afin de s’assurer du bien-fondé de l’indu notifié, et leur communication au professionnel de santé a pour objectif de répondre à l’exigence de motivation.
Aucune nullité de la notification d’indu ne saurait donc être retenue de ce chef.
Le moyen est écarté.
Sur la communication au professionnel de santé de la liste des patients susceptibles d’être entendus ou examinés,
Monsieur [X] soutient encore que la procédure de contrôle a été irrégulièrement menée dès lors que le contrôle médical s’est contenté de lui communiquer par courrier du 5 mai 2017, une liste nominative de 50 patients sans lui préciser ceux qu’ils prévoyaient d’examiner ou d’entendre.
La caisse rétorque qu’antérieurement à ce courrier, le service du contrôle médical l’a informé, par courrier recommandé du 24 février 2017, réceptionné le 8 mars 2017, de l’analyse de son activité ainsi que de la liste des patients susceptibles d’être examinés ou entendus.
Sur ce,
L’article R. 315-1 du code de la sécurité social prévoit que : « Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients.
Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n'a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale. »
En l’espèce, la caisse produit un courrier du 27 février 2017, réceptionné par Monsieur [X] le 8 mars 2017 (pièce 1 de la caisse), aux termes duquel le praticien conseil l’informe qu’elle est chargée de procéder à l’analyse, sur le plan médical, de son activité et que dans ce cadre elle sera amenée à entendre et examiner certains de ses patients ainsi que de consulter leur dossier médical et précise « vous trouverez en pièce jointe à ce courrier la liste des assurés susceptibles d’être convoqués et examinés dans ce cadre. », ladite liste étant visée au bas du courrier comme comprenant 15 pages jointes au courrier.
Il en résulte que le service médical a bien informé Monsieur [X] des patients susceptibles d’être examinés ou entendus par le service médical et de voir leur dossier médical consulté.
Le moyen soulevé doit donc être écarté.
Il résulte de ce qui précède que la procédure est régulière.
Sur le bien-fondé de l’indu,
Conformément aux dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-3, L. 162-23-1, L. 162-62 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 162-52, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.
L’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale prévoit quant à lui que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées par cet article.
En application de ces dispositions, la listes des actes médicaux remboursables est fixé par le titre II de la classification commune des actes médicaux.
En l’espèce, l’indu notifié le 19 février 2018 résulte de la facturation par Monsieur [X] à l’Assurance Maladie, sous le code CCAM ANQP006, de séances de stimulation magnétique trans-crânienne, acte non prévu par la CCAM.
Monsieur [X] ne conteste ni être à l’origine de cette facturation ni que cet acte ne figure pas parmi la liste des actes remboursables par l’Assurance Maladie.
Il soutient néanmoins que la stimulation magnétique trans-crânienne est couramment pratiquée au sein de hôpitaux publics et prise en charge, notamment sous la forme de la facturation d’un séjour ; que toute son activité est consacrée à la prise en charge des troubles de l’humeur, à la prévention du risque suicidaire et à l’amélioration de la psychiatrie, en attestent ses diverses implications associatives dans ce domaine ; qu’il a proposé le traitement à des patients qui lui ont été majoritairement adressés par des centres hospitaliers et dont les pathologies résistent aux traitements médicamenteux ; que la stimulation magnétique trans-crânienne est une technique alternative récente déjà reconnue dans la littérature médicale et dont plusieurs études démontrent l’efficacité.
Il revendique ainsi avoir, conformément à ses obligations déontologiques résultant de l’article R. 4127-8 du code de la santé publique, proposé à ses patient une technique adaptée à leurs besoins et reconnue dans le milieu médical.
Or, cette argumentation est sans incidence sur le bien-fondé de l’indu qui résulte du seul fait que Monsieur [X] reconnaît avoir sciemment facturé à l’Assurance Maladie un acte dont il savait qu’il ne figurait pas sur la liste de la CCAM.
Monsieur [X] soutient en outre que l’acte qui correspond au code ANQP006, à savoir l’ « Enregistrement des potentiels moteurs par stimulation corticale et/ou spinale » est nécessairement effectué en amont d’une stimulation magnétique trans-crânienne afin de connaître l’intensité à pratique ce à quoi servent les potentiels moteurs.
Cependant, le service médical a retenu que Monsieur [X] ne justifiait pas d’une formation spécifique relative à la réalisation de cet acte, expressément visée par la CCAM, sauf pour les neurologues. Monsieur [X] n’apporte aucun élément de nature à contredire ce point.
Surtout, il ressort de l’ensemble de l’argumentation de Monsieur [X] qu’il n’a pas effectué l’acte ANQP006 comme acte de diagnostic isolé tel que prévu par la CCAM mais a sciemment utilisé ce code dans le but de facturer à l’assurance maladie un acte non remboursable.
L’indu est donc justifié en son principe.
Monsieur [X] sera donc débouté de l’ensemble de ses demandes.
Monsieur [X] ne contestant pas le montant de l’indu notifié, il sera condamné à verser à la caisse la somme de 3 619, 91 euros.
Sur les mesures accessoires,
Monsieur [X], qui succombe à la présente instance, est condamné aux dépens en application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile et ne peut utilement solliciter l’application à son profit des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.
En revanche, la caisse est fondée à solliciter la condamnation de Monsieur [X] à lui verser une indemnité au titre des frais qu’elle a dû exposer pour assurer la défense de ses intérêts en justice et non compris dans les dépens dont il apparaît équitable de fixer le montant à la somme de 1 000 euros.
La présente décision étant rendue en dernier ressort, il n’y a pas lieu d’ordonner l’exécution provisoire.
PAR CES MOTIFS
Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant par décision contradictoire, rendue en dernier ressort,
DEBOUTE Monsieur [E] [X] de l’ensemble de ses demandes ;
CONDAMNE Monsieur [E] [X] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines la somme de 3 619, 91 euros au titre de l’indu notifié le 19 février 2018 ;
CONDAMNE Monsieur [E] [X] au paiement des dépens de l’instance ;
DIT n’y avoir lieu à application de l’article 700 du code de procédure civile au bénéfice de Monsieur [E] [X] ;
CONDAMNE Monsieur [E] [X] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines la somme de 1 000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;
Ainsi fait et jugé à Paris, le 28 août 2024.
La greffière La Présidente
N° RG 20/02725 - N° Portalis 352J-W-B7E-CTARO
EXPÉDITION exécutoire dans l’affaire :
Demandeur : M. [E] [X]
Défendeur : C.P.A.M. DES YVELINES
EN CONSÉQUENCE, LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE mande et ordonne :
A tous les huissiers de justice, sur ce requis, de mettre ladite décision à exécution,
Aux procureurs généraux et aux procureurs de la République près les tribunaux judiciaires d`y tenir la main,
A tous commandants et officiers de la force publique de prêter main forte lorsqu`ils en seront légalement requis.
En foi de quoi la présente a été signée et délivrée par nous, Directeur de greffe soussigné au greffe du Tribunal judiciaire de Paris.
P/Le Directeur de Greffe
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