TRIBUNAL
JUDICIAIRE
DE PARIS [1]
[1] 2 Expéditions délivrées aux parties en LRAR le :
2 Expéditions délivrées aux avocats en LS le :
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PS ctx protection soc 3
N° RG 17/04429 - N° Portalis 352J-W-B7C-COEOD
N° MINUTE :
Requête du :
25 Septembre 2017
JUGEMENT
rendu le 20 Novembre 2024
DEMANDEUR
Monsieur [U] [I]
[Adresse 1]
[Localité 2]
Comparant assisté de Maître Aagathe NIQUEUX, avocat au barreau de Paris, avocat plaidant
DÉFENDERESSE
ASSURANCE MALADIE DE PARIS DIRECTION
CONTENTIEUX ET LUTTE CONTRE LA FRAUDE
Pôle contentieux général
[Adresse 4]
[Localité 3]
Représentée par Maître Florence KATO de la SELARL KATO & LEFEBVRE ASSOCIES, avocats au barreau de PARIS, avocats plaidant
COMPOSITION DU TRIBUNAL
Mathilde SEZER, Juge
Michèle BOULEZ, Assesseur
Anne-France LEGAL, Assesseur
assistées de Marie LEFEVRE, Greffière
Décision du 20 Novembre 2024
PS ctx protection soc 3
N° RG 17/04429 - N° Portalis 352J-W-B7C-COEOD
DEBATS
A l’audience du 20 Novembre 2024 tenue en audience publique, avis a été donné aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au greffe le 20 Novembre 2024.
JUGEMENT
Rendu par mise à disposition au greffe
Contradictoire
Non-susceptible de recours
EXPOSE DU LITIGE
Monsieur [U] [I] exerce la profession de médecin généraliste à [Localité 2].
Suite au contrôle de son activité sur la période du 1er janvier 2013 au 20 juin 2015, la caisse primaire d’assurance maladie de Paris lui a notifié un indu d’un montant de 175 758, 28 euros au titre de différentes anomalies constatées dans sa facturation auprès de l’Assurance maladie.
Par courrier du 7 octobre 2016, Monsieur [I] a contesté cet indu devant la commission de recours amiable de la caisse qui, par décision du 31 juillet 2017, a rejeté son recours.
Par courrier recommandé avec demande d’avis de réception en date du 25 septembre 2017, Monsieur [I] a saisi le tribunal des affaires de sécurité social de Paris du litige l’opposant à la caisse.
En application des lois n° 2016-1547 du 18 novembre 2016 et n° 2019-222 du 23 mars 2019, le contentieux relevant initialement du tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris a été transféré au tribunal de grande instance de Paris, devenu le 1er janvier 2020 tribunal judiciaire, spécialement désigné aux termes de l’article L.211-16 du code de l’organisation judiciaire.
Après de très nombreux renvois, l’affaire a été plaidée à l’audience du 5 juin 2024.
A l’audience, Monsieur [I], représenté par son conseil, soutenant oralement ses observations écrites, auxquelles il est renvoyé pour un plus ample exposé des moyens développés conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, demande au tribunal de :
A titre principal,
Annuler l’indu ;Subsidiairement sur la cotation des actes, ordonner une expertise ;Ordonner la restitution des sommes qui ont été illégalement retenues sur les versements à venir du Docteur [I] à hauteur de 169 014, 03 euros ; Condamner la CPAM à lui payer la somme de 1 000 euros en réparation des préjudices résultant des retenues illégales sur les versements par la CPAM ;A titre subsidiaire, en cas de condamnation à restituer tout ou partie des sommes,
Ordonner la compensation entre les sommes à restituer et les sommes retenues sur les versements du Docteur [I] ;Ordonner la suspension de l’exécution provisoire à intervenir ; Accorder des délais de paiement au docteur [I] sur une période au moins égale à 24 mois ; En tout état de cause,
Rejeter toutes les demandes, fins et conclusions adverses, Condamner la caisse à lui verser la somme de 2 500 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.
En défense, la caisse, représentée par son conseil soutenant oralement ses conclusions écrites, auxquelles il est renvoyé pour un plus ample exposé des moyens développés conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, demande au tribunal de :
Débouter Monsieur [I] de son recours ; L’autoriser à organiser la répétition de l’indu pour la somme de 175 578, 28 euros ramené à 153 159, 13 euros après récupérations à l’encontre de Monsieur [I] ;Condamner Monsieur [I] en deniers ou quittance au remboursement de cette somme.
L’affaire a été mise en délibéré au 28 août 2024.
MOTIFS DE LA DECISION
Sur la régularité de la procédure de contrôle et de recouvrement,
Sur la motivation de la notification d’indu,
Monsieur [I] soutient qu’à défaut d’être accompagné du « référentiel » auquel il fait référence, le tableau d’anomalie joint par la caisse à la notification d’indu n’est pas assez précis et doit donc être annulé.
La caisse ne forme aucune observation, ni dans ses écritures ni oralement.
Sur ce,
Il résulte des dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale que la notification d’indu doit permettre à son destinataire de comprendre la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et doit comprendre la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.
Il est constant que ces informations n’ont pas nécessairement à figurer dans la notification d’indu en tant que tel mais peuvent résulter des documents qui lui sont annexés.
En l’espèce, la notification d’indu du 26 juillet 2016 précise que le recouvrement des sommes indues est recherché sur le fondement des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, suite à un contrôle de facturation réalisé que la période du 1er janvier 2015 au 30 juin 2015 ayant mis en évidence un certain nombre d’anomalie à savoir :
Non-respect des dispositions des nomenclatures NGAP et CCAM : Facturations d’actes codés YYYYO10 au lieu de C,Facturations de plusieurs actes le même jour, Facturations répétées dans l’année d’un acte d’évaluation, Facturations multiples du même acte à des dates différentes, Facturations d’actes non-réalisés,Facturations de consultations présentant un coefficient erroné. Il est indiqué que l’indu, concernant la CPAM de Paris, s’élève à la somme de 175 758, 28 euros.
Il est renvoyé à un tableau récapitulatif ainsi qu’au référentiel règlementaire applicable.
Est joint à ce courrier la reproduction des articles du code de la sécurité sociale précités ainsi qu’un tableau récapitulatif comprenant pour chaque patient, identifié par un numéro, la date de l’acte, sa codification, le coefficient appliqué, la quantité, le prix unitaire, le taux de remboursement, le montant remboursé puis l’acte retenu par la caisse, son prix unitaire, le code associé, la règle de cumul appliquée, le montant de l’indu, le grief retenu, la date du mandatement, le numéro et facture ainsi que le « référentiel concerné ».
Monsieur [I] reproche à la caisse de ne pas produire ledit référentiel alors que celui-ci figure également en annexe de la notification et consiste en un tableau permettant de rapporter à chaque grief l’ensemble des textes mobilisés par la caisse pour justifier l’indu.
Il en découle que le moyen soulevé est inopérant, la notification d’indu permettant à Monsieur [I] d’identifier précisément la cause, la nature, le montant des sommes réclamés ainsi que la date des versements indu recouvrés.
Sur le respect du principe du contradictoire,
Conformément aux dispositions de l’article 442 du code de procédure civile, le président et les juges peuvent inviter les parties à fournir les explications de droit ou de fait qu'ils estiment nécessaires ou à préciser ce qui paraît obscur.
L’article 444 du même code prévoit quant à lui que le président peut ordonner la réouverture des débats. Il doit le faire chaque fois que les parties n'ont pas été à même de s'expliquer contradictoirement sur les éclaircissements de droit ou de fait qui leur avaient été demandés.
En cas de changement survenu dans la composition de la juridiction, il y a lieu de reprendre les débats.Le président et les juges peuvent inviter les parties à fournir les explications de droit ou de fait qu'ils estiment nécessaires ou à préciser ce qui paraît obscur.
Monsieur [I] invoque les dispositions des article L. 315-1 et suivent du code de la procédure et soutient que le contrôle dont il a fait l’objet est irrégulier, le principe du contradictoire n’ayant pas été respecté.
Il résulte de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable issue de la loi n°2016-1827 du 23 décembre 2016, qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.
Conformément aux dispositions de l'article L. 114-10 du même code, les directeurs des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l'agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu'à preuve du contraire.
Par ailleurs, conformément au IV de l'article L. 315-1 du même code, le service du contrôle médical procède à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l'article L. 162-14-2. La procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.
Enfin, l'article R. 315-1-1 du même code prévoit que lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.
Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n'a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale.
Il en résulte que seul le contrôle d’activité diligenté par le service médical de la caisse est soumis aux dispositions des articles L. 315-1 et suivants du code de la sécurité social et donc au respect du principe du contradictoire.
En l’espèce, la caisse soutient dans ses écritures que le contrôle effectué est un contrôle administratif qui n’est dès lors pas soumis au respect du principe du contradictoire.
Pour autant, elle admet dans ces mêmes écritures que deux patients ont été convoqués, interrogés et examinés par le service médical (patients n° 2042 et 93).
Par ailleurs, dans sa décision du 31 juillet 2017, la Commission de recours amiable indique, en page 1 de la décision, « Le contrôle médical a procédé a une analyse de vos facturations entre le 1er janvier 2013 et le 30 juin 2015 ».
En outre, la présente juridiction est actuellement saisie de cinq autres dossiers (RG 17/02131, 17/04432, 18/00087, 19/04769, 19/04768) relatifs à des indus respectivement notifiés par les caisses primaires d’assurance maladie des Yvelines, des Hauts-de-Seine, du Val d’Oise, de la Seine-Saint-Denis et de la Seine-et-Marne sur la base du même contrôle de l’activité du professionnel de santé qui ont tous été débattus ensemble lors de l’audience du 5 juin 2024 et mis en délibéré au 28 août 2024. Or, le fait que le contrôle ait porté sur l’ensemble de la facturation du professionnel, sans distinction selon les caisses de l’ensemble de l’Ile-de-France renforce l’argument selon lequel le contrôle a été effectué par le service médical, celui-ci se situant à l’échelon régional.
Ces éléments, connus des parties mais non explicitement invoqués par elle étant susceptibles d’avoir des conséquences sur la décision de la juridiction quant à la régularité du contrôle effectué, doivent faire l’objet d’un débat contradictoire de sorte qu’il est nécessaire d’ordonner la réouverture des débats afin de recueillir les observations des parties.
Dans l’attente, il est sursis à statuer sur l’ensemble des demandes des parties.
Les dépens sont réservés.
PAR CES MOTIFS
LE TRIBUNAL,
statuant publiquement par jugement contradictoire, avant-dire droit,
Ordonne la réouverture des débats à l’audience du 20 novembre 2024 ;
Sursoit à statuer sur l’ensemble des demandes ;
Réserve les dépens.
Fait et jugé à Paris le 20 Novembre 2024
Le Greffier Le Président
N° RG 17/04429 - N° Portalis 352J-W-B7C-COEOD
EXPÉDITION exécutoire dans l’affaire :
Demandeur : M. [U] [I]
Défendeur : ASSURANCE MALADIE DE PARIS DIRECTION CONTENTIEUX ET LUTTE CONTRE LA FRAUDE
EN CONSÉQUENCE, LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE mande et ordonne :
A tous les huissiers de justice, sur ce requis, de mettre ladite décision à exécution,
Aux procureurs généraux et aux procureurs de la République près les tribunaux judiciaires d`y tenir la main,
A tous commandants et officiers de la force publique de prêter main forte lorsqu`ils en seront légalement requis.
En foi de quoi la présente a été signée et délivrée par nous, Directeur de greffe soussigné au greffe du Tribunal judiciaire de Paris.
P/Le Directeur de Greffe
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