TRIBUNAL
JUDICIAIRE
DE PARIS [1]
[1] 2 Expéditions exécutoires délivrées aux parties en LRAR le :
1 Expédition délivrée à Maître KATO en LS le :
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PS ctx protection soc 3
N° RG 17/02138 - N° Portalis 352J-W-B7C-COEND
N° MINUTE :
Requête du :
02 Mai 2017
JUGEMENT
rendu le 28 Août 2024
DEMANDEUR
Monsieur [T] [U]
[Adresse 1]
[Localité 2]
Comparant
DÉFENDERESSE
C.P.A.M. DES YVELINES
DEPARTEMENT DES AFFAIRES JURIDIQUES
[Adresse 4]
[Localité 3]
Représentée par Maître Florence KATO de la SELARL KATO & LEFEBVRE ASSOCIES, avocats au barreau de PARIS, avocats plaidant
COMPOSITION DU TRIBUNAL
Mathilde SEZER, Juge
Michèle BOULEZ, Assesseur
Anne-France LEGAL, Assesseur
assistés de Marie LEFEVRE, Greffière
Décision du 28 Août 2024
PS ctx protection soc 3
N° RG 17/02138 - N° Portalis 352J-W-B7C-COEND
DEBATS
A l’audience du 05 Juin 2024 tenue en audience publique avis a été donné aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au greffe le 28 Août 2024.
JUGEMENT
Rendu par mise à disposition au greffe
Contradictoire
en dernier ressort
EXPOSE DU LITIGE
Par courrier du 22 décembre 2015, la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines a notifié à Monsieur [T] [U], médecin généraliste, un indu d’un montant de 536, 24 euros correspondant au remboursement indu d’actes facturés au cours de l’année 2014.
Monsieur [U] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la caisse qui a confirmé le bien-fondé de l’indu mais réduit son montant à la somme de 488, 92 euros.
Par courrier recommandé en date du 2 mai 2017, Monsieur [U] a saisi le tribunal judiciaire de Paris du litige l’opposant à la caisse.
En application des lois n° 2016-1547 du 18 novembre 2016 et n° 2019-222 du 23 mars 2019, le contentieux relevant initialement du tribunal des affaires de sécurité sociale a été transféré au tribunal de grande instance de Paris, devenu le 1er janvier 2020 tribunal judiciaire, spécialement désigné aux termes de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire.
Après plusieurs renvois, les parties ont comparu à l’audience du 5 juin 2024.
A l’audience, Monsieur [U], fait valoir que l’indu n’est pas justifié en ce qu’il repose sur la tarification à 100% d’actes techniques que la caisse estime effectués au cours d’une même séance alors que leurs réalisations dans des temps différents correspondent à deux séances distinctes, ce que la jurisprudence a reconnu au profit de gastro-entérologues. Aux termes de son recours il invoquait également que les patients étaient d’abord reçus par les internes de son cabinet puis par lui de sorte qu’il existait bien deux séances différentes.
En défense, la caisse, représentée par son conseil, demande au tribunal de reconnaître le bien-fondé de la créance de 536, 24 euros.
Elle fait valoir qu’en violation des dispositions générales de la NGAP, Monsieur [U] a facturé à l’Assurance maladie les honoraires liés à une consultation ainsi que ceux correspondant à un acte technique réalisé au cours de la même séance alors que ceux-ci ne peuvent se cumuler. Elle ajoute que l’argumentation du docteur [U] selon laquelle ses patients seraient d’abord reçus par un interne puis examinés par lui ne saurait caractériser la réalisation de deux actes lors de deux séances, dans l’intérêt du patient pour un motif médical, et ne peut donc justifier une double facturation et de l’acte.
Par ailleurs, il fait valoir que l’E.C.G. ayant été facturé non pas avec une consultation mais avec un autre acte technique, ne devait être coté qu’à 50% conformément à ce qu’a retenu la commission de recours amiable.
L’affaire a été mise en délibéré au 28 août 2024.
MOTIFS DE LA DECISION
Aux termes de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale : « I.-A.-En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-3, L. 162-23-1, L. 162-62 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 162-52 ;
2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. En contrepartie des frais de gestion qu'il engage lorsque l'inobservation des règles constatée est constitutive d'une fraude du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, l'organisme d'assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article. (...) »
L’article premier des dispositions générales de la NGAP prévoit que : « Les nomenclatures prises en application de l'article 7 du décret n° 60-451 du 12/05/1960 modifié établissent la liste, avec leur cotation, des actes professionnels que peuvent avoir à effectuer les médecins, et dans la limite de leur compétence, les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux.
Ces nomenclatures s'imposent aux praticiens et auxiliaires médicaux pour communiquer aux organismes d'Assurance Maladie, tout en respectant le secret professionnel, et dans l'intérêt du malade, le type et la valeur des actes techniques effectués en vue du calcul par les organismes de leur participation. »
Sur la facturation d’actes en sus d’une consultation,
Il ressort du tableau d’indu que la caisse reproche à Monsieur [U] la facturation, à la même date, d’une consultation, côtée « C » en sus d’autres actes (cotés EBQM001, ALQP003, ZCQM005, JAQM002, DZQM006, EGFA007 et EJQM004).
Aux termes de l’article 11, A, des dispositions générales de la NGAP : « Les honoraires de la consultation et de la visite ne se cumulent pas avec ceux d'autres actes exécutés au cours de la même séance, sauf exception prévue ci-dessous. Par extension, les majorations prévues à la NGAP ne peuvent pas être appliquées à des actes techniques figurant à la CCAM et les modificateurs prévus au chapitre 19.03 de la CCAM ne peuvent pas être appliqués aux actes relevant de la NGAP.
Seul l'acte dont les honoraires sont les plus élevés est noté sur la feuille de maladie.
Exception : - la consultation donnée par un chirurgien ou un spécialiste qui examine un malade pour la première fois dans un établissement de soins peut être notée sur la feuille de maladie en sus de l'intervention chirurgicale qui lui fait immédiatement suite, lorsque cette intervention est pratiquée d'urgence et entraîne l'hospitalisation du malade. »
Si comme l’invoque Monsieur [U], des décisions de justice ont pu accorder le bénéfice de la double facturation pour le cumul d’une consultation et de certains actes, ces décisions n’ont accordé ce bénéfice qu’au praticien réalisant des actes correspondant à des examens indépendants qui poursuivent des objectifs spécifiques.
Or, en l’espèce, le docteur [U] n’allègue ni ne prouve que les actes techniques facturés – qui consistent principalement en la réalisation d’imageries médicales – poursuivaient un objectif spécifique, distinct de l’objet de la consultation.
De plus, le fait que l’organisation interne de son cabinet prévoit que les patients soient d’abord reçus par les internes qui procèdent à la consultation, puis par lui pour un complément de diagnostic et, à suivre son raisonnement, la réalisation d’un acte technique, ne saurait justifier la prise en charge des deux actes réalisés.
La caisse est donc fondée à récupérer le montant du remboursement de la consultation, qui correspond aux honoraires les moins élevés.
L’indu est donc justifié de ce chef.
Sur la facturation à taux plein d’actes réalisés lors d’une même séance,
La caisse reproche à Monsieur [U] d’avoir facturé une électrocardiographie (code DEQP003) à taux plein alors qu’il avait été réalisé en plus d’un autre acte, en l’occurrence une échographie-doppler transthoracique du cœur et des vaisseaux intrathoraciques (DZQM006).
L’article 11, B, des dispositions générales de la NGAP prévoit quant à lui que :
« 1. Lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.
Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient.
Toutefois, le second acte est noté à 75% de son coefficient en cas d'intervention de chirurgie soit pour lésions traumatiques multiples et récentes, soit portant sur des membres différents, ou sur le tronc ou la tête et un membre.
Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de maladie. Toutefois, en cas de lésions traumatiques multiples et récentes, le troisième acte opératoire éventuel est exceptionnellement noté à 50% de son coefficient.
2. En cas d'actes multiples au cours de la même séance, le praticien ne doit pas noter le coefficient global, mais les coefficients correspondant à chacun des actes effectués.
Exemple : Soit un acte coté K 20 et un acte coté K 10 effectué dans la même séance, la feuille de maladie doit être annotée K 20 + K 10/2 et non K 25 afin de permettre le contrôle médical et, le cas échéant, l'application de la règle prévue au paragraphe B de l'article 8.
3. Lorsque plusieurs actes sont accomplis dans la même séance sur un même malade, ils ne peuvent donner lieu à honoraires pour plusieurs praticiens que si ceux-ci sont des spécialistes ou compétents exclusifs ou des auxiliaires médicaux de disciplines différentes.
Pour chaque praticien, les actes sont notés conformément aux 1. et 2. ci-dessus.
4. Les dispositions du présent paragraphe ne s'appliquent pas :
a) aux actes nécessitant l'utilisation de radiations ionisantes ;
b) aux actes d'anatomie et de cytologie pathologiques ;
c) aux actes d'accompagnement infirmier à la téléconsultation TLS, TLD et TLL ;
d) aux actes infirmiers de vaccination réalisés à domicile.
5. Les forfaits journaliers infirmiers BSA, BSB, BSC, définis à l'article 23.3, sont toujours facturés à taux plein. Lorsqu'au cours d'une séance de soins en rapport avec la dépendance, un acte en AMX est réalisé, il est noté à 50% de son coefficient, quelle que soit la valeur du coefficient (sauf dérogations listées au Titre XVI, Chapitre I, article 12). »
Monsieur [U] ne conteste pas la double facturation mais invoque à nouveau l’existence de deux séances distinctes sans la démontrer et admet même à l’audience que l’électrocardiographie « est sur les images » laissant supposer la réalisation d’un acte unique, à savoir l’échographie.
Pour autant, malgré sa demande de voir jugé que sa créance est fondée pour la somme initiale de 536, 24 euros, la caisse, dans ses écritures et à nouveau oralement à l’audience, acquiesce à l’existence d’un second acte devant faire l’objet d’un remboursement à hauteur de 50%. Elle reprend ainsi l’argumentation de la commission de recours amiable qui à a juste titre conclut, pour ce motif et non en raison de récupérations alléguées par la caisse dans ses écritures, que la créance devait être ramenée à la somme de 488, 92 euros.
L’indu est donc justifié mais pour un montant de 488, 92 euros.
Monsieur [U] sera donc débouté de son recours.
Succombant ainsi au principal, il sera condamné au paiement des dépens de l’instance conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant par décision contradictoire, rendue en dernier ressort et mise à disposition au greffe,
DEBOUTE Monsieur [T] [U] de son recours ;
VALIDE l’indu notifié le 22 décembre 2015 pour un montant de 488, 92 euros ;
CONDAMNE Monsieur [T] [U] au paiement des dépens de l’instance ;
Ainsi fait et jugé à Paris, le 2 août 2024.
La greffière La Présidente
N° RG 17/02138 - N° Portalis 352J-W-B7C-COEND
EXPÉDITION exécutoire dans l’affaire :
Demandeur : M. [T] [U]
Défendeur : C.P.A.M. DES YVELINES
EN CONSÉQUENCE, LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE mande et ordonne :
A tous les huissiers de justice, sur ce requis, de mettre ladite décision à exécution,
Aux procureurs généraux et aux procureurs de la République près les tribunaux judiciaires d`y tenir la main,
A tous commandants et officiers de la force publique de prêter main forte lorsqu`ils en seront légalement requis.
En foi de quoi la présente a été signée et délivrée par nous, Directeur de greffe soussigné au greffe du Tribunal judiciaire de Paris.
P/Le Directeur de Greffe
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