REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE MARSEILLE
POLE SOCIAL
[Adresse 4]
[Adresse 5]
[Localité 1]
JUGEMENT N°24/02223 du 25 Juin 2024
Numéro de recours: N° RG 21/02950 - N° Portalis DBW3-W-B7F-ZOE2
AFFAIRE :
DEMANDEUR
Monsieur [O] [U]
né le 05 Octobre 1964 à
[Adresse 8]
[Adresse 7]
[Localité 3]
représenté par Me Diane DELCOURT, avocat au barreau de MARSEILLE substitué par Me Yasmine EDDAM, avocat au barreau de MARSEILLE
c/ DEFENDERESSE
Organisme CPAM 13
[Localité 2]
représentée par Mme [L] [F] (Inspecteur juridique), munie d’un pouvoir régulier
DÉBATS : À l'audience publique du 09 Avril 2024
COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :
Président : PASCAL Florent, Vice-Président
Assesseurs : PESCE-CASTELLA Catherine
DAVINO Roger
Lors des débats : ELGUER Christine, Greffier
À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 25 Juin 2024
NATURE DU JUGEMENT
contradictoire et en premier ressort
EXPOSE DU LITIGE :
[O] [U] a fait l’objet d’un arrêt de travail au titre du risque maladie à compter du 10 novembre 2020.
Par courrier daté du 28 avril 2021, la caisse primaire d’assurance maladie (ci-après la CPAM) des Bouches-du-Rhône a estimé, suivant avis du médecin conseil, que l’arrêt de travail de [O] [U] n’était plus médicalement justifié et qu’il ne percevrait plus d’indemnités journalières à compter du 4 mai 2021.
Suivant contestation de cette décision, une expertise médicale a été confiée au Docteur [X] qui a conclu, dans son rapport daté du 5 août 2021, que l’état de l’assuré lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 4 mai 2021.
Le 6 août 2021, la CPAM des Bouches-du-Rhône a informé [O] [U] que, suite à l’expertise médicale réalisée, la décision initiale était confirmée.
Par courrier du 7 septembre 2021, [O] [U] a saisi la commission de recours amiable de l’organisme qui, par décision du 9 novembre 2021, a rejeté sa contestation de la décision.
Par requêtes expédiées les 26 novembre et 17 décembre 2021, [O] [U], représenté par son conseil, a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille d’un recours contentieux à l’encontre de la décision de rejet de la CPAM des Bouches-du-Rhône estimant que son état de santé lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 4 mai 2021.
Après mise en état, l’affaire a été retenue à l’audience de fond du 9 avril 2024.
[O] [U], représenté par son conseil soutenant oralement ses conclusions, demande au tribunal d’annuler la décision de rejet de la commission de recours amiable de la CPAM des Bouches-du-Rhône et de condamner l’organisme à lui verser des indemnités journalières pour la période du 5 mai 2021, jusqu’au 15 octobre 2021, outre 2.000 € au titre de l’ article 700 du Code de procédure civile.
Il conteste, sans solliciter toutefois de nouvelle expertise, l’avis du médecin-conseil de la caisse et du médecin-expert estimant que son état de santé lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 4 mai 2021, en invoquant notamment une hospitalisation du 23 au 30 juillet 2021 à la clinique [6].
La CPAM des Bouches-du-Rhône, représentée par une inspectrice juridique soutenant oralement ses conclusions, fait état de l’expertise médicale du docteur [X] estimant que l’état de santé de l’assuré lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du le 4 mai 2021.
Elle rappelle que les conclusions de l’expert ne constituent pas un simple avis que la caisse et l’assuré seraient libres d’admettre ou de rejeter, mais s’imposent aux parties intéressées.
Elle demande en conséquence au tribunal de débouter [O] [U] de son recours et de ses demandes.
En application de l’affaire 455 du Code de procédure civile, il convient de se reporter aux pièces et conclusions déposées par les parties à l’audience, reprenant l’exposé complet de leurs moyens et prétentions.
L’affaire a été mise en délibéré au 25 juin 2024.
MOTIFS DE LA DÉCISION :
En application des dispositions de l’article L.321-1 du Code de la sécurité sociale, l’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin de continuer ou de reprendre le travail.
L’indemnité est versée par la caisse de sécurité sociale pendant la durée de l’incapacité temporaire.
Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service des prestations de l’assurance maladie s’imposent à l’organisme de prise en charge.
En l’espèce, le médecin conseil de l’organisme de sécurité sociale, le Docteur [C], a estimé que l’arrêt de travail de [O] [U], débuté le 10 novembre 2020, n’était plus médicalement justifié à compter du 4 mai 2021.
Sur contestation de l’intéressé, la caisse a diligenté une expertise médicale confiée au Docteur [X].
Selon rapport d’expertise du 5 août 2021, après examen en cabinet, le Docteur [X] a conclu que l’état de santé de l’assuré lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 4 mai 2021.
En conséquence, le versement d’indemnités journalières à compter de cette date n’est plus médicalement justifié et la CPAM des Bouches-du-Rhône a fait une exacte application de la loi en notifiant cette décision à l’assuré.
Le requérant ne produit pas d’éléments médico-légaux suffisants permettant de contredire le rapport d’expertise et l’avis médical du Docteur [X] qui s’impose à l’intéressé comme à la caisse.
La considération selon laquelle [O] [U] a été hospitalisé du 23 au 30 juillet 2021 au centre anti-douleur de la clinique [6], prise en compte et mentionnée dans le rapport du Docteur [X], ne permet pas de remettre en cause l’appréciation de la stabilisation de son état au 4 mai 2021.
Selon les termes du rapport, le médecin relève :
« Compte tenu de nos constatations et des documents qui nous ont été communiqués, il apparaît que M. [U] est suivi et traité pour une fibromyalgie depuis 1999, que dans ce contexte il a été en arrêt de travail à compter du 10 novembre 2020, qu’il a présenté une lombosciatique gauche qui a ben répondu à une infiltration péri-radiculaire scanoguidée.
Au 04 mai 2021 son état s’était nettement amélioré, il ne persistait que sa fibromyalgie qui jusque-là ne l’avait pas empêché d’exercé son activité professionnelle.
Au jour de l’examen il ne persiste qu’une lombalgie mécanique et quelques points de fibromyalgie.
On peut donc estimer que l’état de santé de l’assuré lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 04 mai 2021 ».
Les conclusions de l’expert sont claires, précises et dépourvues d’ambiguïté.
Les considérations et l’analyse d’un « médecin de recours » mandaté dans ses intérêts par [O] [U] pour les besoins de la cause ne constitue ni un élément de fait ni un élément de droit de nature à prouver les faits nécessaires au succès des prétentions du requérant.
Il convient en conséquence de confirmer le bien-fondé de la décision de la CPAM des Bouches-du-Rhône, et de débouter [O] [U] de son recours.
Conformément à l’article 696 du Code de procédure civile, la partie succombant à l’instance en supporte les dépens.
La demande de [O] [U] sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile sera donc rejetée.
PAR CES MOTIFS
Le tribunal, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort,
DECLARE recevable, mais mal fondé, le recours de [O] [U] à l’encontre de la décision de rejet de la commission de recours amiable de la CPAM des Bouches-du-Rhône en date du 9 novembre 2021 relative à sa demande de versement d’indemnités journalières pour la période du 4 mai 2021 au 15 octobre 2021 ;
DEBOUTE [O] [U] de ses demandes et prétentions ;
CONDAMNE [O] [U] aux dépens de l’instance.
Conformément aux dispositions de l’article 538 du code de procédure civile, tout appel de la présente décision doit être formé, à peine de forclusion, dans le délai d’un mois à compter de sa notification.
Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 25 juin 2024.
Notifié le :
LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT
