REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE MARSEILLE
POLE SOCIAL
[Adresse 4]
[Adresse 4]
[Localité 1]
JUGEMENT N°24/02213 du 25 Juin 2024
Numéro de recours: N° RG 19/03398 - N° Portalis DBW3-W-B7D-WJC7
AFFAIRE :
DEMANDERESSE
S.A.R.L. [5]
[Adresse 6]
[Adresse 6]
[Localité 2]
représentée par Maître Caroline PETRONI de la SCP ANDRE-ANDRE ET ASSOCIES, avocats au barreau de MARSEILLE
c/ DEFENDERESSE
Organisme CPAM 13
[Localité 3]
représentée par Mme [X] [F] [B] (Inspecteur juridique), munie d’un pouvoir régulier
DÉBATS : À l'audience publique du 09 Avril 2024
COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :
Président : PASCAL Florent, Vice-Président
Assesseurs : PESCE-CASTELLA Catherine
DAVINO Roger
Lors des débats : ELGUER Christine, Greffier
À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 25 Juin 2024
NATURE DU JUGEMENT
contradictoire et en premier ressort
EXPOSE DU LITIGE :
Par requête du 17 avril 2019, la SARL [5] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille d’un recours à l’encontre d’un avertissement notifié par le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie (ci-après la CPAM) des Bouches-du-Rhône le 19 février 2019, en raison de la facturation en soins de ville de forfaits de perfusions pendant une hospitalisation pour la période du 1er septembre 2016 au 31 mars 2018.
Après une phase de mise en état, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience au fond du 9 avril 2024.
La société [5], représentée par son conseil soutenant oralement ses écritures, demande au tribunal de :
-juger mal fondé l’avertissement notifié par la CPAM des Bouches-du-Rhône le 19 février 2019, à défaut pour cet avertissement d’être pourvu d’une base légale ;
-juger mal fondé l’avertissement notifié par la CPAM des Bouches-du-Rhône le 19 février 2019, en l’état de sa bonne foi ;
-rejeter les entières demandes de la CPAM des Bouches-du-Rhône ;
-condamner la CPAM des Bouches-du-Rhône à lui payer la somme de 2.500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, outre les entiers dépens de la procédure.
La CPAM des Bouches-du-Rhône, représentée par une inspectrice juridique soutenant oralement ses conclusions, demande pour sa part au tribunal de :
-dire bien fondé l’avertissement notifié à la société [5] le 19 février 2019 ;
-débouter la société [5] de sa demande fondée sur les dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;
-condamner la société [5] au paiement de la somme de 2.500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.
Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions déposées par les parties à l’audience pour un exposé plus ample de leurs moyens et prétentions.
L’affaire a été mise en délibéré au 25 juin 2024.
MOTIFS DE LA DÉCISION :
Sur le bien fondé de l’avertissement
L’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose en son premier paragraphe que peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L.215-1 ou L.215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles, plusieurs catégories de personnes et notamment les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1°.
Cette pénalité est due, notamment, pour toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée.
Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L.215-1 ou L.215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur peut décider de ne pas poursuivre la procédure, notifier un avertissement à l’intéressé ou saisir la commission des pénalités.
L’article R.147-8 du code de la sécurité sociale prévoit que les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale peuvent faire l’objet d’une pénalité, notamment, lorsqu’ils n’ont pas respecté les conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L.162-1-7, L.162-17 et L.165-1, ou des conditions prévues à l'article L.322-5, y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L.315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L.4141-2, L.4151-4, L.4321-1, L.4311-1 et L.4362-10 du code de la santé publique.
En l’espèce, la société [5] considère que les griefs qui lui sont reprochés, à savoir l’inobservation des conditions de prise en charge des actes et prestations prévues à l’article L.162-22-7 du code de la sécurité sociale, ne sont pas visés dans l’article R.147-8, de sorte que l’avertissement notifié le 19 février 2019 n’est pas fondé en droit.
Il ressort de la notification de griefs du 19 janvier 2019 et de la notification d’avertissement du 19 février 2019 que la CPAM des Bouches-du-Rhône reproche à la société [5] d’avoir facturé à tort des forfaits de prestations de perfusion à domicile pendant la période d’hospitalisation des assurés, au motif que ces actes ne figurent pas sur la liste des produits et prestations pris en charge en sus des prestations d’hospitalisation, prévue par l’article L.162-22-7 du code de la sécurité sociale.
Il est donc reproché à la société [5] d’avoir facturé des actes et prestations qui ne figurent pas sur la liste dérogatoire des prestations prises en charge en sus des hospitalisations prévues à l’article L.162-22-7 et donc, par définition, qui entrent dans les listes de prestations visées aux articles L.162-1-7, L.162-17 et L.165-1, lesquels ne sont pas pris en charge en sus des hospitalisations.
La notification d’avertissement étant ainsi valablement fondée sur la violation des conditions de prise en charge des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L.162-1-7, L.162-17 et L.165-1, le moyen soulevé de ce chef par la société [5] doit être rejeté.
La société [5] fait par ailleurs valoir que, compte tenu de sa bonne foi, caractérisée par le nombre et la célérité des diligences mises en œuvre suite à la notification d’indu du 16 juillet 2018, la caisse ne pouvait prononcer de sanction à son encontre.
La CPAM des Bouches-du-Rhône rappelle qu’il incombe à la société [5] de prendre toutes précautions pour s’assurer du respect des règles de facturation, et estime que l’inobservation de ces règles, constatée sur 32 patients lors d’un contrôle régional opéré sur la période restreinte du 1er septembre 2016 au 31 mars 2018, est révélatrice d’un manque de diligence avéré.
En l’état de cette argumentation, le tribunal ne peut que constater que la société [5] a facturé de manière répétée des actes ou des prestations qui ne pouvaient être pris en charge ou qui n’ont pas été réalisés.
La société [5] n’allègue ni ne justifie de circonstances contemporaines aux facturations litigieuses qui établiraient sa bonne foi, la considération selon laquelle l’indu réclamé le 16 juillet 2018 a été acquitté à bref délai et donné lieu à des mesures internes de prévention n’étant pas de nature à justifier de la bonne foi de la société lors de la facturation irrégulière de forfaits de perfusions pendant une hospitalisation.
Dans ces conditions, c’est à bon droit que la CPAM des Bouches-du-Rhône, n’ayant pu caractériser la bonne foi de la société [5], a prononcé un avertissement à son endroit.
Le moyen tiré du défaut de fondement de l’avertissement étant ainsi rejeté, il y aura lieu de débouter la société [5] de l’intégralité de ses prétentions.
Sur les dépens et les frais irrépétibles
Conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, la société [5], qui succombe à ses prétentions, sera condamnée aux dépens de l’instance.
Faisant également application de l’article 700 du code de procédure civile, il convient de condamner la société [5] à payer à la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de 1.000 euros en contribution aux frais non compris dans les dépens que l’organisme de sécurité sociale a dû exposer pour la stricte application de la loi.
PAR CES MOTIFS
Le tribunal, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort,
DÉCLARE recevable, mais mal fondé, le recours formé par la SELARL [5] à l’encontre de la notification d’avertissement du 19 février 2019 du directeur de la CPAM des Bouches-du-Rhône ;
DÉBOUTE la SELARL [5] de ses demandes et prétentions ;
CONDAMNE la SELARL [5] à payer à la CPAM des Bouches-du-Rhône une somme de 1.000 euros en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;
CONDAMNE la SELARL [5] aux dépens de l’instance.
Conformément aux dispositions de l’article 538 du code de procédure civile, tout appel de la présente décision doit être formé, à peine de forclusion, dans le délai d’un mois à compter de sa notification.
Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 25 juin 2024.
Notifié le :
LE GREFFIER LE PRÉSIDENT
