REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE MARSEILLE
POLE SOCIAL
[Adresse 5]
[Adresse 5]
[Localité 2]
JUGEMENT N°24/02347 du 24 Mai 2024
Numéro de recours: N° RG 19/04543 - N° Portalis DBW3-W-B7D-WRL6
AFFAIRE :
DEMANDERESSE
Madame [T] [H]
née le 23 Septembre 1959 à [Localité 6] (BOUCHES-DU-RHONE)
[Adresse 4]
[Localité 1]
représentée par Maître Nicole GASIOR de , avocats au barreau de MARSEILLE
c/ DEFENDERESSE
Organisme CPAM 13
[Adresse 3]
comparante
DÉBATS : À l'audience publique du 22 Mars 2024
COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :
Président : BOUAFFASSA Myriam, Juge
Assesseurs : GIRAUD Sébastien
MARTOS Francis
L’agent du greffe lors des débats : AROUS Léa,
À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 24 Mai 2024
NATURE DU JUGEMENT
contradictoire et en premier ressort
EXPOSÉ DU LITIGE
Par lettre recommandée avec accusé de réception du 3 juillet 2019, Madame [T] [H] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Marseille, devenu tribunal judiciaire de Marseille, d’un recours contre la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable (CRA) de la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône (CPAM ou la caisse), intervenue suite à la décision de refus d’exonération du ticket modérateur notifiée le 20 novembre 2018 puis le 22 mars 2019, compte tenu des conclusions d'expertise rendues par le Docteur [I] [K] le 12 mars 2019.
Par jugement avant dire droit du 13 septembre 2023, le Tribunal de céans a ordonné une expertise médicale, confiée au Docteur [X] [J], aux fins de dire si Madame [T] [H] est atteinte à la date du 2 décembre 2018 d’une affection grave caractérisée, ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévues à l’article L. 160-4 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse et dans l’affirmative, préciser de quelle affection il s’agit en précisant les caractéristiques.
Le 24 novembre 2023, le Docteur [X] [J] a rendu son rapport aux termes duquel il a conclu que : « Madame [T] [H] est atteinte à la date du 02/12/2018, d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des trente maladies prévues à l’article L. 160-4 du Code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.
Il s’agit d’une maladie de [V] droite avec crises vertigineuses rotatoires récurrentes, aréflexie vestibulaire droite, surdité très sévère droite, associée à des acouphènes permanents très importants avec retentissement anxiodépressif. ».
L'affaire a été appelée à l'audience du 22 mars 2024.
Dans ses dernières conclusions, soutenues oralement à l’audience par son Conseil, Madame [T] [H] demande au tribunal de :
-déclarer son recours recevable,
-homologuer le rapport d’expertise médicale du Docteur [X] [J],
-annuler la décision de la CPAM des Bouches-du-Rhône du 20 novembre 2018 et la décision implicite de rejet de la CMRA,
-dire et juger qu’elle doit bénéficier de l’exonération du ticket modérateur,
-la renvoyer devant la caisse pour y être remplie de ses droits,
-statuer sur les dépens.
Au soutien de ses prétentions, Madame [T] [H] fait valoir qu'elle est atteinte de la maladie de [V] qui se caractérise par des crises de vertige qui s’accompagnent de sifflements et de bourdonnements d’oreilles (acouphènes) et d’une baisse d’audition nécessitant un traitement médicamenteux régulièrement prolongé.
A l'audience, la CPAM des Bouches-du-Rhône, régulièrement représentée par une inspectrice juridique soutient oralement ses conclusions et demande au tribunal de confirmer sa décision du 20 novembre 2018 et de rejeter toutes les demandes de Madame [T] [H].
Au soutien de ses demandes, elle fait valoir que le service du contrôle médical a souligné l’absence de caractérisation d’un traitement particulièrement couteux mais seulement d’une affection invalidante dont le traitement prolongé est d’une durée prévisible supérieure à 6 mois et qu’étant bénéficiaire d’une pension d’invalidité tous les soins de l’assurée sont pris en charge à 100 % sauf les médicaments remboursés à 30 % ou 15 %.
Il sera expressément référé aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des moyens et des prétentions, conformément aux dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile.
L’affaire a été mise en délibéré au 24 mai 2024.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Sur la recevabilité du recours
Le recours de Madame [T] [H] contre la décision implicite de rejet de la CRA de la CPAM des Bouches-du-Rhône est recevable.
Sur l’exonération du ticket modérateur
L’article L. 160-4 du code de la sécurité sociale dispose que :
« La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :
[...]
3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 ;
4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :
a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; ».
S'agissant de la reconnaissance d'une affection de longue durée « hors liste », l'article R.160-12 du code de la sécurité sociale prévoit que l'existence d'une affection donnant droit à la suppression de la participation de l'assuré au titre du 4° de l'article L.160-14 est reconnue lorsque les deux conditions cumulatives suivantes sont réunies :
« a) Le malade est atteint soit d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l'article L. 322-2 [nouvel article D.160-4], soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements ».
II est constant et non contesté par les parties que la maladie dont souffre Madame [T] [H] n'est pas au nombre des affections de longue durée listées par l'article D.160-4 du code de la sécurité sociale, de sorte qu'en l'espèce pour bénéficier de l'exonération du ticket modérateur, il importe que les conditions du 4°) de l’article L.160-14 et celles de l'article R.160-12 du code de la sécurité sociale soient remplies.
Il ressort du rapport du Docteur [X] [J] que : « Madame [T] [H] est atteinte à la date du 02/12/2018, d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des trente maladies prévues à l’article L. 160-4 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.
Il s’agit d’une maladie de [V] droite avec crises vertigineuses rotatoires récurrentes, aréflexie vestibulaire droite, surdité très sévère droite, associé à des acouphènes permanents très importants avec retentissement anxiodépressif. ».
Dans son rapport le Docteur [X] [J] précise que « Madame [T] [H], âgée de 64 ans, présente une maladie de [V] évoluant depuis 2010 » et « Elle nécessite un suivi régulier par son ORL, un neurologue et son médecin traitant, avec un traitement conséquence. » et que « Cette pathologie majeure et invalidante justifie la prise en charge en appellation d’affection grave caractérisée. ».
Il indique que le traitement actuel de Madame [T] [H] comprend :
- BETASERC
- VENLAFAXINE
- NOCERTONE
- DIAMOX
- TANGANIL en cas de crise per-os, voire en injection
- Kinésithérapie trois fois par semaine.
Dans ses écritures la CPAM des Bouches-du-Rhône admet que Madame [T] [H] présente une affection invalidante dont le traitement prolongé est d’une durée prévisible supérieure à 6 mois.
Il résulte de l’avis expertal que Madame [T] [H] remplit les deux conditions du 4° de l’article L. 160-4 du code de la sécurité sociale, lui permettant de bénéficier de l’exonération du ticket modérateur.
De même, il résulte du rapport du Docteur [X] [J] que Madame [T] [H] est atteinte d’une forme grave et évolutive de la maladie de [V] et que son traitement est particulièrement couteux en raison du nombre de médicaments et soins ainsi que de la fréquence des consultations médicales.
Dès lors, les deux conditions cumulatives prévue à l’article R. 160-12 du code de la sécurité sociale sont bien réunies.
Il résulte des dispositions de l'article 12 du Code de procédure civile, que le juge tranche le litige conformément aux règles de droit qui lui sont applicables.
La circulaire DSS/SD1MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009 dont se prévaut la CPAM des Bouches-du-Rhône n’a aucune portée normative de sorte que le tribunal de céans n’a pas à faire application de ces dispositions.
De même, l’argumentaire du médecin-conseil de la CPAM des Bouches-du-Rhône n’est pas suffisant pour remettre en cause les conclusions claires, précises et sans ambigüités du Docteur [X] [J].
En conséquence, il convient de faire droit à la demande de Madame [T] [H] au titre de l’exonération du ticket modérateur à compter du 2 décembre 2018.
Sur les dépens
En application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, les dépens seront laissés à la charge de la CPAM des Bouches-du-Rhône, partie perdante.
PAR CES MOTIFS
Le tribunal, statuant après débats publics et après en avoir délibéré, par jugement contradictoire et en premier ressort,
VU le jugement avant dire droit du 13 septembre 2023 ;
VU le rapport d’expertise médicale du 24 novembre 2023 du Docteur [X] [J] ;
DÉCLARE le recours de Madame [T] [H] recevable ;
ENTÉRINE le rapport d’expertise du 24 novembre 2023 du Docteur [X] [J] ;
DIT que Madame [T] [H] doit bénéficier de l’exonération du ticket modérateur tel qu’applicable aux affections de longue durée « hors liste » prévue à l’article L. 160-4 4 du code de la sécurité sociale à compter du 2 décembre 2018 ;
RENVOI Madame [T] [H] devant la Caisse Primaire Centrale d’assurance maladie pour être remplie de ses droits,
CONDAMNE la Caisse Primaire Centrale d’Assurance Maladie des Bouches-du-Rhône aux dépens de l’instance ;
DIT que tout appel de la présente décision doit être formé, à peine de forclusion, dans le délai d’un mois à compter de sa notification, conformément aux dispositions de l'article 538 du Code de procédure civile.
LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE
