REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE MARSEILLE
POLE SOCIAL
[Adresse 5]
[Adresse 5]
[Localité 2]
JUGEMENT N°24/01873 du 07 Mai 2024
Numéro de recours: N° RG 19/05919 - N° Portalis DBW3-W-B7D-W2IQ
AFFAIRE :
DEMANDERESSE
Madame [K] [M]
née le 26 Septembre 1982 à [Localité 6] (BOUCHES-DU-RHONE)
[Adresse 4]
[Localité 1]
représentée par Maître Laurent LAILLET de la SELARL CARLINI & ASSOCIES, avocats au barreau d’AIX-EN-PROVENCE
c/ DEFENDERESSE
Organisme CPAM 13
[Localité 3]
représentée par Mme [R] (Inspecteur)
DÉBATS : À l'audience publique du 01 Février 2024
COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :
Président : PAWLOWSKI Anne-Sophie, Vice-Présidente
Assesseurs : DEODATI Corinne
CASANOVA Laurent
L’agent du greffe lors des débats : AROUS Léa,
À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 07 Mai 2024
NATURE DU JUGEMENT
contradictoire et en premier ressort
EXPOSE DU LITIGE
Par notification du 4 juin 2019, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) des Bouches-du-Rhône a informé [K] [M], sage-femme libérale , qu’après examen de son dossier, il était apparu que certaines prestations lui avaient été versées à tort, et qu’elle était redevable d’un indu d’un montant de 5.096,59 euros.
Par courrier recommandé expédié le 1er octobre 2019, [K] [M] a, par l’intermédiaire de son conseil, saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Marseille, devenu tribunal judiciaire de Marseille, d’un recours à l’encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la CPAM des Bouches-du-Rhône, saisie le 26 juin 2019 d’une contestation de l’indu.
Après une phase de mise en état, l’affaire a été retenue à l’audience de plaidoiries du 1er février 2024.
[K] [M], représentée par son conseil soutenant oralement ses écritures, demande au tribunal de :
- Annuler la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable du 16 septembre 2019,
- Condamner la CPAM des Bouches-du-Rhône à lui verser la somme de 1.500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,
- Condamner la caisse aux dépens.
[K] [M] assure qu’elle a bien effectué l’ensemble des actes facturés et transmis à la CPAM. Elle explique que les anomalies résultent d’une erreur lors de la télétransmission des actes.
La CPAM des Bouches-du-Rhône, représentée par un inspecteur juridique, demande au tribunal de :
- Recevoir ses conclusions,
- Confirmer le bien-fondé de l’indu réclamé à [K] [M] suivant la notification du 4 juin 2019, pour un montant initial de 5.096,59 euros,
- Condamner [K] [M] au paiement de la somme de 5.096,59 euros au titre de l’indu,
- Débouter [K] [M] de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions,
- Condamner [K] [M] aux entiers dépens.
La caisse soutient que [K] [M] a facturé plusieurs fois certains actes médicaux, et que les éléments produits par l’assurée ne remettent pas en cause le bien-fondé de l’indu.
En application de l’article 455 du code de procédure civile, il convient de se reporter aux observations et conclusions des parties, reprenant l’exposé complet de leurs moyens et prétentions.
L’affaire est mise en délibéré au 7 mai 2024.
MOTIFS DE LA DECISION
Sur la qualification de la décision
En l’espèce, toutes les parties ont comparu. Conformément aux dispositions de l’article 467 du code de procédure civile, la présente décision sera donc contradictoire.
Par ailleurs, par application de l’article R211-3 du code de l’organisation judiciaire, la présente décision est rendue en premier ressort.
Sur la contestation de l’indu
Aux termes de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L162-1-7, L162-17, L165-1, L162-22-7, L162-22-7-3 et L162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L162-16-5-1, L162-16-5-2, L162-17-2-1, L162-22-6, L162-23-1 et L165-1-5 ;
2° Des frais de transports mentionnés à l'article L160-8,
L’organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l'objet d'une interdiction d'exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l'article L641-9 du code de commerce.
Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.
En application des dispositions susmentionnées, il appartient à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu fondée sur les dispositions de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, puis au professionnel ou à l'établissement de santé de discuter des éléments de preuve produits par l'organisme à charge pour lui d'apporter la preuve contraire.
En l’espèce, la CPAM des Bouches-du-Rhône a relevé des anomalies de paiements, consistant pour [K] [M] à facturer plusieurs fois le même acte à la même date pour la même patiente.
Les tableaux récapitulatifs annexés à la notification de payer, reprenant notamment les noms et matricules des assurés, les numéros de lots et de factures, leurs montants, les dates de début de soins, les dates de mandatement, la cotation des actes et les montants remboursés, sont suffisants à établir la nature et le montant de l'indu.
[K] [M] indique qu’elle a commis une erreur lors de la télétransmission des actes effectués. Elle soutient que les soins facturés ont bien été réalisés, mais pas aux dates indiquées sur les factures puisqu’il s’agit en réalité de la date de la prescription médicale, ce qui explique la répétition des soins aux mêmes dates.
Elle produit les prescriptions médicales des patientes suivantes : [P] [Z], [X] [O], [F] [S], [B] [E], [I] [CE], [UT] [T], [C] [U], [V] [L], [HA] [N], [H] [G] et [A] [J].
Les dates de ces prescriptions correspondent à celles des soins renseignées sur les tableaux récapitulatifs annexés à la notification d’indu, ce qui corrobore la version de [K] [M].
La professionnelle de santé produit en outre le bordereau de télétransmission sécurisé enrichi et son agenda personnel.
L’examen détaillé de ces pièces permet de constater que les actes querellés ont été effectivement réalisés par [K] [M].
A titre d’exemple, s’agissant de la patiente [ZR] [Y], la CPAM a constaté que trois actes identiques avaient été réalisés le 24 août 2018.
Le bordereau de télétransmission sécurisé enrichi indique que trois séances ont été réalisées le 24 août 2018 sur la base d’une prescription du 24 août 2018. Il précise en outre que ces séances ont donné lieu à trois factures en date des 1er, 5 et 8 mars 2019.
Or, sur l’agenda de [K] [M], le nom de [ZR] [Y] figure aux 1er, 5 et 8 mars 2019.
Ces éléments corroborent les allégations de [K] [M] s’agissant d’une erreur sur la date de la séance à laquelle les soins ont été prodigués.
Il en va de même pour la patiente [W] [D], dont la caisse fait pourtant état dans ses conclusions.
L’organisme a constaté dix-sept anomalies de facturation, puisqu’ont été facturés deux actes identiques le 17 janvier 2019 et quinze le 14 février 2019.
Le bordereau de télétransmission sécurisé enrichi fait état de prescriptions médicales en date des 17 janvier 2019 et 14 février 2019. Il mentionne également des factures établies les 14, 15, 18, 21, 22, 25, 26 et 28 février, et les 4, 5, 7, 11 et 18 mars, date auxquelles le nom de [W] [D] figure également sur l’agenda de [K] [M].
L’ensemble de ces éléments permettent de considérer que les anomalies de facturation relèvent d’une erreur lors de la télétransmission des actes, et que [K] [M] a réalisé l’ensemble des actes en litige.
Il y a donc lieu de faire droit à la contestation de [K] [M], et de dire que l’indu d’un montant de 5.096,59 euros, qui lui a été notifié par la CPAM des Bouches-du-Rhône le 4 juin 2019, est mal fondé.
En revanche, il n’y a pas lieu d’infirmer la décision de la commission de recours amiable de la CPAM des Bouches-du-Rhône, s’agissant d’une décision administrative à laquelle le présent jugement a vocation à se substituer.
Sur les dépens et les frais irrépétibles
Tenue aux dépens en tant que partie succombante, la CPAM des Bouches-du-Rhône sera condamnée à verser à [K] [M] la somme de 1.000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
Le tribunal, après en avoir délibéré par mise à disposition au greffe, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort,
FAIT DROIT au recours de [K] [M] en contestation de l’indu d’un montant de 5.096,59 euros, qui lui a été notifié par la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône le 4 juin 2019, au titre de prestations versées à tort,
DIT que l’indu notifié à [K] [M] le 4 juin 2019, d’un montant de 5.096,59 euros correspondant à des prestations versées à tort est mal fondé,
DEBOUTE la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône de l’intégralité de ses prétentions,
RAPPELLE que le présent jugement se substitue aux décisions prises par l’organisme et la commission de recours amiable,
CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône à verser à [K] [M] la somme de 1.000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,
CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône aux dépens de l’instance.
DIT que tout appel de la présente décision doit être formé, à peine de forclusion, dans le délai d’un mois à compter de sa notification, conformément aux dispositions de l'article 538 du Code de procédure civile.
LA GREFFIERELA PRESIDENTE
