REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE MARSEILLE
POLE SOCIAL
[Adresse 4]
[Adresse 5]
[Localité 2]
JUGEMENT N°24/00650 du 11 Avril 2024
Numéro de recours: N° RG 19/05095 - N° Portalis DBW3-W-B7D-WUVN
AFFAIRE :
DEMANDERESSE
E.U.R.L. [6]
[Adresse 3]
[Adresse 1]
représentée par Mme [M] [Y] (Gérante en exercice)
c/ DEFENDERESSE
Organisme CPAM 13
[Localité 2]
comparante en personne
DÉBATS : À l'audience publique du 25 Janvier 2024
COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :
Président : PAWLOWSKI Anne-Sophie, Vice-Présidente
Assesseurs : DEODATI Corinne
ZERGUA Malek
L’agent du greffe lors des débats : [O] [V],
À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 11 Avril 2024
NATURE DU JUGEMENT
contradictoire et en premier ressort
EXPOSE DU LITIGE
La caisse primaire centrale d'assurance maladie (ci-après la CPCAM) des Bouches-du-Rhône a procédé à une analyse de la facturation de la société [6] portant sur la période du 1er janvier 2016 au 30 juin 2017.
Ce contrôle a donné lieu le 30 mai 2018 à notification d'un indu d'un montant de 6 241,51 €, au titre d'anomalies de facturation, en raison du non-respect des conditions de facturation mentionnées dans la liste des produits et prestations remboursables.
Par requête expédiée le 06 août 2019, la société [6] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Marseille, devenu tribunal judiciaire, aux fins de contester la décision explicite de rejet de la commission de recours amiable en date du 25 juin 2019 ayant confirmé la mise en recouvrement d'un indu d'un montant de 6 241,51 € pour non-respect des dispositions prévues par la liste des produits et prestations dans le cadre d'un contrôle de facturation pour la période du 1er janvier 2016 au 30 juin 2017.
Cette affaire a été appelée à l’audience du 25 janvier 2024.
La société [6] maintient sa contestation et demande de déclarer l’indu mal fondé.
A l’appui de ses prétentions, elle soutient qu’aucun texte ne mentionne l’obligation de se rapporter à la définition donnée par l’OMS de la cécité et ajoute qu’il n’est jamais fait état de la nécessité de fournir un certificat ophtalmologique mentionnant le degré d’acuité visuelle et la notion de cécité binoculaire. Elle se prévaut ainsi de sa bonne foi.
Par voie de conclusions soutenues oralement par un inspecteur juridique, la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône conclut au rejet de la demande de la société [6] et sollicite, à titre reconventionnel, la condamnation de cette dernière à lui verser la somme de 6 241,51 € au titre de l’indu.
Au soutien de ses prétentions, la CPCAM rappelle que la prise en charge d’un appareil électronique correcteur de surdité de classe D codé 2355084, selon la LPP est assurée pour les patients atteints de cécité et d’un déficit auditif jusqu’à leur vingtième anniversaire ou atteint de cécité et d’un déficit auditif quel que soit leur âge. Elle expose qu’il ressort du contrôle de facturation portant sur la période du 1er janvier 2016 au 30 juin 2017 que la société [6] a facturé des prothèses auditives pour des assurés atteints de troubles visuels mais ne présentant pas de cécité. Par ailleurs, la CPCAM invoque les critères retenus par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) pour définir la notion cécité. Elle explique que, selon l’OMS, la cécité correspond à une acuité visuelle inférieure à 1/20ème et qu’elle se distingue nettement de la notion de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). La caisse ajoute que la cécité doit être bilatérale. Elle estime en conséquence que l’indu notifié le 30 mai 2018 à la société [6] est justifié.
Il convient de se reporter aux conclusions respectives des parties pour un exposé plus ample de leurs prétentions et moyens en application de l'article 455 du code de procédure civile.
L'affaire a été mise en délibéré au 11 avril 2024.
MOTIFS
Sur le bien-fondé de l’indu
Aux termes de l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au présent litige : « Le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 161-37. L'inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription et d'utilisation.
L'inscription sur la liste mentionnée au premier alinéa des produits répondant pour tout ou partie à des descriptions génériques particulières peut être subordonnée au dépôt auprès de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, par les fabricants, leurs mandataires ou distributeurs, d'une déclaration de conformité aux spécifications techniques des descriptions génériques concernées. L'inscription de ces produits sur la liste prend la forme d'une description générique renforcée permettant leur identification individuelle. La déclaration de conformité est établie par un organisme compétent désigné à cet effet par l'agence précitée.
La liste des descriptions génériques renforcées mentionnées au deuxième alinéa est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, selon une procédure et dans des conditions déterminées par décret en Conseil d'Etat, compte tenu de l'intérêt pour la santé publique que présentent les produits relevant de ces descriptions ou de leur incidence sur les dépenses de l'assurance maladie.
Les conditions d'application du présent article, notamment les conditions d'inscription sur la liste, ainsi que la composition et le fonctionnement de la commission sont fixées par décret en Conseil d'Etat.
La procédure et les conditions d'inscription peuvent être adaptées en fonction des dispositifs selon leur finalité et leur mode d'utilisation ».
L'article R. 165-1 du même code, dans sa version applicable au présent litige, dispose que « Les produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 ne peuvent être remboursés par l'assurance maladie, sur prescription médicale ou sur prescription d'un auxiliaire médical dans les conditions prévues aux articles L. 4311-1, L. 4321-1, L. 4341-1 et L. 4342-1 et au 6° de l'article R. 4322-1 du code de la santé publique, que s'ils figurent sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé après avis de la commission spécialisée de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 165-1 du présent code et dénommée Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé.
Dans le cas d'une description générique renforcée mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 165-1, l'inscription sur cette liste ne peut intervenir qu'après réception d'une déclaration de conformité aux spécifications techniques établie par un organisme compétent, selon la procédure prévue à l'article R. 165-7-1.
(...)
L'inscription sur la liste précise, le cas échéant, les spécifications techniques, les seules indications thérapeutiques ou diagnostiques et les conditions particulières de prescription ou d'utilisation du produit ou de la prestation ouvrant droit à la prise en charge. Lorsque l'utilisation de produits ou de prestations fait appel à des soins pratiqués par des établissements de santé, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent décider de subordonner l'inscription sur la liste à des conditions relatives à l'évaluation de ces produits ou prestations, aux modalités de délivrance des soins, à la qualification ou à la compétence des praticiens des établissements de santé utilisant ces produits ou pratiquant ces prestations.
L'inscription sur la liste prévue à l'article L. 165-1 peut être assortie, pour certains produits ou prestations particulièrement coûteux et dont la prise en charge est limitée à une ou plusieurs indications, d'une clause prévoyant qu'ils ne sont remboursés ou pris en charge que selon une procédure fixée par un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. Dans ce cas, est annexée à l'arrêté d'inscription du dispositif sur la liste une fiche d'information thérapeutique établie par la Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé. Cette fiche rappelle, d'une part, les indications prises en charge, d'autre part, les modalités de prescription, d'utilisation et, le cas échéant, la durée du traitement ».
En application des dispositions de l'article précité, les frais de prothèse auditives sont remboursés sur prescription médicale.
Il est constant et par ailleurs nullement contesté que le décret N° 2001-256 du 26 mars 2001 a remplacé le tarif interministériel des prestations Sanitaires (TIPS) par la liste des produits et prestations (LPP), laquelle permet de régir les modalités de remboursement des factures des fournisseurs de matériel médical par l'assurance maladie.
Le Titre 2 Chapitre 3 Section 2 de la LPP en vigueur entre 2004 et 2018 décrit les produits litigieux de la manière suivante :
« Code LPP : 2355084
Désignation : AUDIOPROTHESE, APPAREIL DE CLASSE D, 20 ANS
Appareil électronique correcteur de surdité. Appareil de classe D. Entrent dans cette classe les appareils disposant : - d'une note minimale de 10 selon les parties A et B de la grille d'évaluation décrite dans la partie "spécifications techniques" et - d'au moins cinq dispositifs supplémentaires décrits dans le paragraphe C de la grille. La prise en charge est assurée pour les patients : - ayant une perte auditive légère à profonde, avec un profil audiométrique complexe ; - et vivant dans un environnement sonore fluctuant et/ou pour les patients ayant besoin d'une gestion automatisée des environnements sonores. La prise en charge est assurée pour les patients jusqu'à leur 20ème anniversaire et les patients atteints de cécité et d'un déficit auditif. La prise en charge est assurée pour les contours d'oreille, les intra-auriculaires, les lunettes auditives et les boîtiers. La prise en charge de l'appareil stéréophonique est assurée sur la base des tarifs correspondant à chacun des deux appareils prescrits ».
En l'espèce, le contrôle de facturation réalisé par la CPCAM concernait la vente d’appareils électroniques correcteur de surdité de classe (D) codés « 2355084 » ce qui correspond, selon la documentation versée aux débats, à des « audioprothèse, appareil de classe D, 20 ANS ».
La CPCAM soutient que la prise en charge de ce type d’appareil codé 2355084 est assurée pour les patients atteints de cécité et d’un déficit auditif, jusqu’à leur vingtième anniversaire, ou atteint de cécité et d’un déficit auditif quel que soit leur âge.
Il convient de constater que l’« audioprothèse, appareil de classe D, 20 ANS » codé 2355084 fait l'objet – dans le libellé des fiches LPP – d'une description précise. La LPP prévoit également des critères pour la prise en charge de ce type d’audioprothèse qui permettent son remboursement par l’assurance maladie, à savoir : « (…) pour les patients jusqu'à leur 20ème anniversaire et les patients atteints de cécité et d'un déficit auditif ».
La CPCAM des Bouches du Rhône soutient que la société [6] a facturé des audioprothèses pour des assurés atteint de troubles visuels, ce qui ne permet pas la prise en charge par l’assurance maladie du type d’appareils délivrés.
La caisse considère que le professionnel de santé ne pouvait pas ignorer le critère de « cécité » puisque c'est le respect des conditions de prise en charge de l’audioprothèse de classe D qui conditionne son remboursement par l'assurance maladie.
Par ailleurs, elle mentionne les critères retenus par l’Organisation Mondiale de la Santé pour définir « la cécité » et fait valoir que l’OMS situe à 1/20ème la frontière entre la malvoyance et la cécité.
Il convient de relever que l’article D. 245-9 du code de l’action sociale et des familles, dans sa version applicable au présent litige, prévoit concernant le besoin d’aide humaine des personnes handicapées que :
« Les personnes atteintes de cécité, c'est-à-dire dont la vision centrale est nulle ou inférieure à 1/20 de la vision normale, sont considérées comme remplissant les conditions qui permettent l'attribution et le maintien de l'élément de la prestation lié à un besoin d'aides humaines d'un montant forfaitaire déterminé sur la base d'un temps d'aide de 50 heures par mois auquel est appliqué le tarif fixé par arrêté du ministre chargé des personnes handicapées. Quand le besoin d'aides humaines apprécié au moyen du référentiel figurant à l'annexe 2-5 du code de l'action sociale et des familles le justifie, le montant attribué peut être supérieur à 50 heures. (…) »
Selon le texte susmentionné, les personnes atteintes de cécité sont celles dont la vision centrale est nulle ou inférieure à 1/20ème de la vision normale, ce qui correspond à la définition retenue par la caisse.
En ce qui concerne [E] [B]
Le certificat médical de son médecin généraliste prévoit une « cécité monoculaire ».
Or, le bénéfice d’une prise en charge du dispositif codé 2355084 requiert une prescription médicale prévoyant une cécité bilatérale.
Par conséquent, et indépendamment de la bonne foi non contestée de la société [6], l’indu concernant cette assurée doit être déclaré bien fondé.
En ce qui concerne [J] [D]
Devant la commission de recours amiable, la société [6] a produit un certificat médical établi le 13 septembre 2016 par le docteur [X], ophtalmologiste, dans lequel ce dernier fait état d’une « cécité OD et une acuité visuelle à 9/10 faible P2 OG après correction optique ».
Pour caractériser la cécité, il est nécessaire que l’acuité visuelle corrigée soit inférieure à 1/20ème, ce qui n’est pas le cas en l’espèce.
L’indu concernant cet assuré sera par conséquent également déclaré bien fondé.
En ce qui concerne [L] [S]
Devant la commission de recours amiable, la société [6] a produit un certificat médical établi le 09 février 2017 par le docteur [G], ophtalmologiste, dans lequel ce dernier fait état d’une « dégénérescence maculaire liée à l’âge de l’œil gauche nécessitant des traitements par injection intra vitréenne d’antiVEGF ».
Or, selon la recommandation de la Haute Autorité de Santé validée le 20 octobre 2022 (guide des bonnes pratiques) à destination des praticiens (ophtalmologistes, médecins généralistes, gériatres et orthoptistes) portant sur la dégénérescence maculaire liée à l’âge (chapitre 8 : « La rééducation de la basse vision ») : « La dégénérescence maculaire liée à l’âge (exsudative ou atrophique) entraîne un état de déficience visuelle, communément appelé « basse vision » ou « malvoyance ». Il s’agit de l’état fonctionnel d’un patient qui présente une acuité visuelle réduite, non améliorable par quelque moyen thérapeutique ou optique, en relation avec une pathologie qui déstructure les tissus oculaires ».
Au regard de cette documentation, il apparaît que la DMLA est un état de déficience visuelle dégénératif pouvant entraîner à terme une cécité de sorte que la société [6] ne pouvait considérer que le dispositif « audioprothèse, appareil de classe D, 20 ANS » facturé pour des patients atteint de DMLA était remboursable par assimilation à celui des patients atteint de cécité.
Au regard de ces éléments, il y a lieu de déclarer bien-fondé l’indu concernant cet assuré.
La société [6] sera déboutée de sa demande et condamnée à verser à la CPCAM des Bouches du Rhône la somme de 6 241,51 €.
Sur les dépens
Conformément à l'article 696 du code de la sécurité sociale, la société [6], partie succombante, sera tenue aux entiers dépens de l'instance.
PAR CES MOTIFS
Le tribunal, statuant par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort,
REJETTE la contestation formée par la société [6] à l'encontre de la décision explicite de rejet de la commission de recours amiable de la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône rendue le 25 juin 2019 relative à la mise en recouvrement de l'indu notifié le 30 mai 2018 d'un montant de 6 241,51 € pour non-respect des dispositions prévues par la liste des produits et prestations remboursables dans le cadre d'un contrôle de facturation pour la période du 1er janvier 2016 au 30 juin 2017 ;
CONDAMNE la société [6] à payer à la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 6 241,51 € à titre d'indu d'anomalies de facturation notifié le 30 mai 2018 résultant du non-respect des dispositions prévues par la liste des produits et prestations remboursables dans le cadre d'un contrôle de facturation pour la période du 1er janvier 2016 au 30 juin 2017 ;
CONDAMNE la société [6] au paiement des entiers dépens de l'instance conformément à l'article 696 du code de procédure civile.
LA GREFFIERE LA PRESIDENTE
