REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE MARSEILLE
POLE SOCIAL
[Adresse 5]
[Adresse 5]
[Localité 1]
JUGEMENT N°24/00577 du 26 Mars 2024
Numéro de recours: N° RG 23/04345 - N° Portalis DBW3-W-B7H-4BSD
AFFAIRE :
DEMANDERESSE
Madame [J] [E]
née le 17 Mai 1981 à [Localité 11] (BOUCHES-DU-RHONE)
[Adresse 4]
[Adresse 4]
[Localité 3]
représentée par Me Christine SIHARATH, avocat au barreau d’AIX-EN-PROVENCE
c/ DEFENDERESSE
Organisme CPAM 13
****
[Localité 2]
comparante en personne
DÉBATS : À l'audience publique du 18 Janvier 2024
COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :
Président : GOSSELIN Patrick, Vice-Président
Assesseurs : LARGILLIER Bernard
GARZETTI Gilles
L’agent du greffe lors des débats : LAINE Aurélie,
À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 26 Mars 2024
NATURE DU JUGEMENT
contradictoire et en premier ressort
EXPOSE DU LITIGE
Mme [J] [E] a bénéficié d'indemnités journalières du 1er avril 2015 au 5 avril 2017.
La caisse a diligenté une enquête mettant en évidence que l'assurée avait exercé une activité non autorisée et avait quitté la circonscription sans autorisation.
La caisse a notifié à cette dernière un indu de 17644,54 euros dont la présente juridiction a validé le bienfondé par jugement du 15 septembre 2022 (RG 18/07938). Cette décision a fait l'objet d'un appel.
Par la suite, l'organisme a notifié le 27 novembre 2018 à Mme [J] [E] une pénalité financière d’un montant de 1000 € sur le fondement des articles L114-17-1 et R147-6 du code de la sécurité sociale, objet du présent litige (RG 2304345 anciennement 1900925) par requête du 1er janvier 2019.
Enfin, la CPAM des Bouches-du-Rhône envoyait une mise en demeure du 1er février 2019 relative à l'indu principal et une mise en demeure du 27 mars 2019 relative à la pénalité financière (RG 1903296). Dans un jugement du 15 septembre 2019, le tribunal de céans déclarait régulière sur la forme les mises en demeure. Cette décision a fait l'objet d'un appel.
A l’audience du 18 janvier 2024, la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, représentée par un inspecteur juridique :
Confirmer la pénalité financière infligée par la caisse à l'assurée fondée sur une fraude,Condamner Mme [J] [E] au paiement de la somme de 1000 € au titre de pénalité financière et ordonner l'exécution provisoireCondamner Mme [J] [E] au paiement de la somme de 2000 € au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,Débouter Mme [J] [E] de son recours et de toutes ses demandes.
Mme [J] [E], représentée par son conseil, demande de constater la nullité de la notification de payer de la pénalité financière, de constater l'absence de fraude, d'intention frauduleuse, la prescription des faits, constater la précarité de l'assurée, réduire la pénalité financière à de plus justes proportions, de condamner la caisse au paiement de 5000 euros au titre des dommages et intérêts et de 300O euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
L’affaire a été mise en délibéré au 26 mars 2024.
MOTIFS
A titre liminaire, il est nécessaire de rappeler que la juridiction a déjà rendu une décision sur le bien-fondé de l'indu et sur la régularité des mises en demeure si bien que tout argument relatif à ces derniers est irrecevable
Sur la procédure de pénalités financières
Conformément aux dispositions de l’article R147-2 du code de la sécurité sociale lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L114-17-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l'engagement de la procédure mentionnée à l’article L315-1, la notification ne peut intervenir qu'à l'issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.
Selon l’article R147-11 alinéa 2 et 3 s’il décide de solliciter l’avis de la commission, le délai de deux mois prévus au deuxième alinéa du II de l’article R147-2 est réduit à quinze jours sans qu’un délai supplémentaire puisse être accordé et le directeur dispose d’un délai de quinze jours suivant réception de l’avis pour effectuer la saisine prévue au 2° du III du même article et poursuivie la procédure prévue au même article.
Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou son représentant dispose d’un délai d’un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou au directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa réception. Si le directeur général ne s’est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.
Enfin, en vertu des dispositions de l’article R147-2 du code de sécurité sociale, si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est favorable, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d’un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception.
En l’espèce, le directeur a notifié l’ouverture d’une procédure de pénalité financière pour fraude, par lettre en ces termes :
« Après étude de votre dossier, il ressort que vous n’avez pas déclaré et/ou justifié les ressources suivantes :
Sommes réclamées : prestations en espècesLe motif des sommes réclamées : l'exercice d'une activité professionnelle non autorisée et rémunéréeLa date des versements du 1er avril 2015 au 12 mai 2015, du 28 novembre 2015 au 7 décembre 2015, du 16 janvier 2016 au 5 avril 2017... »
Le directeur indiquait avoir tenu compte de l'ensemble de ces éléments, de l'importance du préjudice, des conséquences pour l'assurance maladie d'un tel comportement et de la nécessité de prévenir de la récidive pour infliger une pénalité de 1000 euros.
Mme [J] [E] a été parfaitement en capacité de comprendre le sens de la notification de la pénalité financière d'autant qu'elle s'inscrivait dans la continuité d'un procès-verbal d'audition du 4 avril 2018 par un agent assermenté. La persistance d'un désaccord entre l'assurée et la caisse sur le fond ne peut conduire à l'annulation de la notification de payer.
L'argument relatif à la régularité de la mise en demeure du 27 mars 2019 conformément aux dispositions de l'article R 133-9-2 du code de la sécurité sociale ne peut être utilement invoqué, la présente juridiction s'étant déjà prononcé sur cette régularité.
La demande d'annulation de la notification de payer de la pénalité financière est rejetée.
Sur le bienfondé de la pénalité financière :
Mme [J] [E] conteste la pénalité financière en invoquant une autorisation expresse de ses médecins et son absence d'intention frauduleuse.
En vertu des dispositions de l’article L114-17-1 de ce même code, peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, pour toute inobservation des règles du présent code ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie. Il en va de même lorsque l'inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ainsi que pour l’absence de déclaration d’un changement dans leur situation justifiant le service des prestations.
L 323-6 du code de la sécurité sociale interdit toute activité non autorisée ; en effet, l'état d'incapacité qui justifie l'octroi des indemnités journalières doit être entendu comme celui qui interdit toute activité de quelque nature que ce soit, afin que le repos soit propice au rétablissement sauf si au moment de la prescription de l'arrêt de travail en maladie, le médecin a considéré que telle ou telle activité pouvait être autorisée.
L’autorisation médicale d’exercer une activité dont il est question dans l’article L 323-6 du code de la sécurité sociale doit au surplus être concomitante à la prescription de l’arrêt de travail ou de sa prolongation et ce, afin de permettre son contrôle par le service idoine de la CPAM.
La caisse a notifié une pénalité financière à l'assurée après avoir constaté les faits suivants :
Mme [J] [E] a perçu des indemnités journalières versées du 01er avril 2015 au 12 mai 2015, du 28 novembre au 07 décembre 2015 et du 16 janvier 2016 au 05 avril 2017, soit – pour l’essentiel – plus de deux ans tout poursuivant son activité professionnelle durant ces périodes d’arrêt de travail d’une part et qu’elle aurait quitté le département à plusieurs reprises d’autre part.
Le procès-verbal d’audition réalisé par un agent assermenté, lu approuvé et signé par [J] [E] le 04 avril 2018, révèle que cette dernière a reconnu :
- avoir créé la société [9] le 01er avril 2015 (« je suis auto entrepreneur depuis le 01er avril 2015, je vous fournis l’extrais du KBIS de l’INSEE ») ;
- avoir participé au salon du mariage du 28 au 29 novembre 2015 pour le compte de cette même société (« j’ai été amenée à participer avec ma société [9] au salon du mariage oriental au [Adresse 10] à [Localité 8] fin 2015 et fin janvier 2017 au [Adresse 6] à [Localité 8] ») ;
- avoir continué à gérer cette entreprise sur toute la période contrôlée (« oui, j’ai pu effectuer les activités de maquillage et location de robes de mariés durant mes périodes d’arrêt de travail en pensant être en toute légalité et sans avoir été informée par mon médecin ») ;
- avoir perçu une rémunération pour des activités de maquillage et de location de robes de mariage ;
- avoir conclu un contrat de dépôt vente avec la société le boudoir de la mariée (« j’ai effectué un achat de lots de robes de mariés dans le but de les louer par le biais de la société [9]. N’ayant pas réussi à louer ces robes, j’ai conclu un contrat de dépôt vente avec une dame prénommée [Y], afin de m’en débarrasser. La société avec laquelle j’ai signé le contrat s’appelle le boudoir de la mariée. J’ai signé deux ou trois contrats de dépôt vente avec cette personne, je vous transmettrai les contrats par courriel ») ;
- avoir quitté le département à plusieurs reprises (« j’ai effectivement pu quitter le département durant mon arrêt de travail, notamment pour transporter ma collègue chez Madame [H]. Je suis effectivement partie en octobre 2016 à [Localité 7], comme j’étais en mi-temps thérapeutique je pensais qu’il s’agissait de journées libres. Je vous fournirai les feuilles de pointage de mon employeur par courriel pour justifier ou non d’une période de congés »).
La CPAM versait également aux débats le témoignage de [Y] [R], gérante du dépôt vente de robes de mariée et accessoires le boudoir de la mariée, dans lequel celle-ci confirme avoir conclu en avril 2016 un contrat avec [J] [E] renouvelé deux fois jusqu’en juin 2016. Elle produisait également le témoignage de plusieurs clientes ([M] [K], [D] [Z], [P] [W] pour sa femme [G], [A] [T] ET [B] [H]) attestant avoir bénéficié de prestations de la part d’[J] [E] tout au long de l’année 2016. Certaines d’entre elles indiquent l’avoir rencontrée lors du salon du mariage à [Localité 8] ; d’autres précisent l’avoir connue par l’intermédiaire du bouche à oreille ou de son compte professionnel facebook.
En l'espèce, la reconnaissance par l'assurée de la poursuite d’une gestion administrative de son entreprise durant ses périodes d’arrêt de travail entre 2015 et 2017, démontre que celle-ci a poursuivi une activité professionnelle rémunérée.
Quelles qu'aient été les bénéfices de cette activité sur sa santé, Mme [J] [E] ne dispose pour l’exercice de cette activité – que d’autorisations postérieures à la prescription de ses arrêts de travail ou de leurs prolongations qui ne permettent nullement de déroger à l'application de la loi. De même, l'application des dispositions de l'article R 147-11 alinéa 5 du code de sécurité sociale n'emporte pas la démonstration d'une intention frauduleuse mais le simple fait d'avoir exercé sans autorisation médicale une activité rémunérée pendant une période d'arrêt de travail.
Les arguments de Mme [J] [E] sont rejetés et le principe de l'application d'une pénalité financière est confirmé.
Sur la proportionnalité de la pénalité financière :
Mme [J] [E] invoque sa bonne foi, la prescription de l'indu principal et sa précarité pour demander une révision de la pénalité financière.
Il est rappelé que la prescription de l'indu principal a fait l'objet d'un précédent jugement et ne peut être invoqué dans la présente instance. De même, la précarité de l'assurée ne peut être invoquée en cas de fraude selon la jurisprudence de la Cour de Cassation.
L’article L 162-1-14-2 III du code de sécurité sociale dispose que « lorsque les sommes indûment versées sont principalement liées à des fraudes au sens de l'article L 162-1-14, ce pourcentage de majoration peut être porté à 100% » si bien qu'une pénalité financière de 35289,08 euros pouvait être prononcée en l'espèce. A ce titre, la pénalité financière de 1000 euros est proportionnée au montant de l'indu
Dès lors, et compte tenu notamment de la gravité et de la durée du préjudice subi excluant toute notion de bonne foi, il y a lieu de confirmer le montant de la pénalité financière à la somme de 1000 €.
Par conséquent, il résulte de ce qui précède que la décision de pénalité financière sera confirmée dans son principe et dans son montant. Monsieur [N] sera condamné au paiement de la somme de 1000 € au titre de la pénalité financière et de la majoration pour fraude et de 300,00 € de majoration réglementaire.
Sur la demande de dommages et intérêts
En application de l'article 1240 du code civil, la responsabilité délictuelle de l'organisme peut être engagée en rapportant la preuve d'une faute, d'un préjudice et d'un lien de causalité.
En l’espèce, Mme [J] [E] considère que la saisine par la caisse de la commission de pénalité financière sans attendre l’issue du présent litige caractérise l’intention manifeste de la CPAM de la sanctionner et l’octroi de dommages et intérêts.
Il est constant toutefois qu’aucun texte n’impose à la caisse d’attendre la décision de la commission de recours amiable pour saisir la commission des pénalités tout en observant que la saisine de cette dernière n'est pas obligatoire en cas de fraude.
L'assurée ne rapporte donc pas la preuve des trois éléments prévus par les dispositions de l’article 1240 du code civil.
Elle sera en conséquence déboutée de sa demande.
L'ensemble des demandes et prétentions de Mme [J] [E] est rejeté
Sur les demandes accessoires
En application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, Mme [J] [E], qui succombe dans ses prétentions, sera condamnée aux dépens.
Mme [J] [E] est condamnée à payer la somme de 1000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile et sa demande à ce titre est rejetée.
L’exécution provisoire sera ordonnée au regard de la nature des faits.
PAR CES MOTIFS
Le tribunal, statuant par mise à disposition au greffe, après en avoir délibéré, par jugement contradictoire en dernier ressort.
Déclare régulière la notification de la pénalité financière du 27 novembre 2018
Condamne Mme [J] [E] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 1000 € au titre du solde de cette pénalité financière ;
Déboute Mme [J] [E] de l’ensemble de ses demandes ;
Condamne Mme [J] [E] aux entiers dépens de la procédure ;
Condamne Mme [J] [E] à payer la somme de 1000 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
Ordonne l'exécution provisoire de la présente décision
RAPPELLE que conformément aux dispositions de l’article 612 du code de procédure civile, les parties disposent pour former leur pourvoi en cassation d’un délai de deux mois à compter de la notification de la présente décision.
LA GREFFIERELE PRÉSIDENT
