REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE MARSEILLE
POLE SOCIAL
[Adresse 7]
[Adresse 7]
[Adresse 7]
JUGEMENT N°24/00560 du 26 Mars 2024
Numéro de recours: N° RG 20/02881 - N° Portalis DBW3-W-B7E-YD27
AFFAIRE :
DEMANDEUR
Monsieur [F] [W]
né le 19 Septembre 1982 à [Localité 4]
[Adresse 3]
[Adresse 3]
représenté par Me Manon FILIPPI, avocat au barreau de MARSEILLE
c/ DEFENDERESSE
Organisme CPAM [Localité 1]
[Adresse 2]
comparante en personne
Appelé(s) en la cause:
DÉBATS : À l'audience publique du 18 Janvier 2024
COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :
Président : GOSSELIN Patrick, Vice-Président
Assesseurs : LARGILLIER Bernard
GARZETTI Gilles
L’agent du greffe lors des débats : [Y] [C],
À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 26 Mars 2024
NATURE DU JUGEMENT
contradictoire et en premier ressort
EXPOSE DU LITIGE
M. [F] [W] était salarié de la société [9] en qualité de conducteur receveur et il était également président de la SAS [8] dont l'activité est l'exploitation de sport de remise en forme.
M. [F] [W] a été admis au bénéfice des indemnités journalières au titre de la législation professionnelle du 10 décembre 2018 au 4 janvier 2019 et au risque maladie du 7 mars 2019 au 26 août 2019 en tant que salarié de la société [9].
Par courrier du 26 février 2020, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des [Localité 6] a notifié à M. [F] [W] un indu d'indemnités journalières de 7288,40 euros du 10 décembre 2018 au 4 janvier 2019 et au risque maladie du 7 mars 2019 au 26 août 2019 au motif que sur cette période l'assuré avait continué à gérer la SAS [8] ;
Le 24 juillet 2020, M. [F] [W] a saisi la présente juridiction en contestation de la décision de la commission de recours amiable de rejet du 4 septembre 2020. (RG 2001945). .
Le 4 septembre 2020, la CPAM des [Localité 6] a notifié à M. [F] [W] une pénalité financière d'un montant de 5500 Euros prononcée par le Directeur général de l'organisme social.
M. [F] [W] a saisi le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Marseille afin de contester cette pénalité financière au titre de l'indu d'indemnités journalières (RG N° 2002881).
Par voie de conclusions soutenues oralement par son conseil et déposées à l'audience du 18 janvier 2024, M. [F] [W] sollicite du tribunal de :
- à titre principal d'annuler l'indu et la pénalité financière en reconnaissant l'absence d'activité non autorisée pendant ses arrêts de travail et qu'il est sorti de la circonscription avec autorisation.
- à titre subsidiaire de réduire l'indu et la pénalité financière en ordonnant la mise en place d'un échéancier
Par voie de conclusions soutenues oralement par un agent audiencier et déposées à l'audience, la CPAM des [Localité 6] sollicite du tribunal de :
- Rejeter le recours de M. [F] [W]
- A titre reconventionnel, condamner M. [F] [W] au paiement de l'indu et de la pénalité financière
Le jugement est mis en délibéré au 26 mars 2024.
MOTIFS DE LA DECISION
Dans le cadre d'une bonne administration de la justice, il est ordonné la jonction des procédure RG 2001945 et RG 2002881 et dit que la présente instance se poursuivra sous le RG 2001945
Sur le bien fondé de l'indu d'indemnités journalières au titre de l'exercice d'une activité non autorisée et du départ hors circonscription
Aux termes de l'article L 321-1 du Code de la Sécurité Sociale, « L'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail ; l'incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle et pour une durée fixée par décret ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l'occasion d'une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l'intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret ».
L'article L 323-6 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable au litige précise que :
« Le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :
1° D'observer les prescriptions du praticien ;
2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L. 315-2 ;
3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;
4° De s'abstenir de toute activité non autorisée ;
5° D'informer sans délai la caisse de toute reprise d'activité intervenant avant l'écoulement du délai de l'arrêt de travail.
En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l'article L. 133-4-1.
En outre, si l'activité mentionnée au 4° a donné lieu à une rémunération, à des revenus professionnels ou à des gains, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l'article L. 114-17-1. »
Le versement d'une indemnité journalière étant la contrepartie d'une incapacité à pouvoir exercer une activité professionnelle, celui-ci a vocation à maintenir un niveau de ressources et une mise au repos permettant à l'assuré de réunir les conditions propices à une reprise d'activité.
A cette fin, l'article L 323-6 du Code de la Sécurité Sociale prescrit expressément toute activité non autorisée, que celle-ci soit rémunérée ou pas, ou même de nature professionnelle.
Il est de jurisprudence constante que l'existence d'une activité non autorisée doit se comprendre comme une violation du repos qui caractérise la période d'arrêt de sort qu'il appartient au salarié à démontrer qu'il le faisait dans le cadre d'une autorisation de son médecin et ce alors même que l'activité considérée ne peut être qualifiée de professionnelle.
Il ressort du procès-verbal du 26 septembre 2019 d'auditions par un agent assermenté, M. [F] [W] a reconnu avoir poursuit la gestion de sa société [8] alors qu'il percevait les indemnités journalières « oui j'ai effectué une délégation de signature (fin décembre 2018 à début janvier 2019) à mon ancien associé.......En revanche, je reconnais avoir poursuivi la gestion de ma société [8] au quotidien avec l'accord du médecin qui m'a arrêté ainsi que mon avocat ».
A ce titre, il apparaît que M. [F] [W] a reçu ou émis 229 chèques de décembre 2018 à août 2019 (Piece 16 de la caisse) par le compte d sa société. De plus, il est relevé dans le compte bancaire de la SAS des virements réguliers mensuels de 1539,84 euros au bénéfice de l'assuré pour ses déplacements effectués au sein des établissements de [Localité 10] et d'[Localité 5] sur la période où il a touché des indemnités journalière (pièce N°14). M. [F] [W] ne conteste pas le fondement de ces virements en réponse à la question 4 du procès-verbal du 26 septembre 2019
M. [F] [W] a bien exercé une activité de gestion de sa société non autorisée alors qu'il percevait des indemnités journalières pour son activité salarié.
Dés lors, c'est à juste titre que la CPAM des [Localité 6] a qualifié d'activité non autorisée au sens de l'article L 323-6 du Code de la Sécurité Sociale l'ensemble des manquements susvisés et justifiant la répétition de la totalité des indemnités journalières versées sur la période considérée.
Enfin, M. [F] [W] a reconnu s'être rendu en Espagne le 16 décembre 2018 pour la journée, en Italie pour le Week-end du 20 au 21 avril 2019 et du 8 août 2019 au 17 août 2019 avec la seule autorisation de son médecin traitant ne permettant aucun contrôle de la caisse conformément au paragraphe 2 de l'article L323-6 du code de la sécurité sociale.
Contrairement aux affirmations de son conseil, M. [F] [W] n'a jamais demandé à la caisse ni au médecin conseil l'autorisation de quitter la circonscription
En conséquence, il conviendra de condamner M. [F] [W] à payer à la CPAM es [Localité 6] la somme de 7288,40 Euros au titre des indemnités journalières versées à tort pour la période
du 10 décembre 2018 au 4 janvier 2019 et au risque maladie du 7 mars 2019 au 26 août 2019.
Sur le bien fondé de la pénalité financière
Aux termes de l'article L 114-17-1 du Code de la Sécurité Sociale :
« Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé mentionnée à l'article L. 863-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;
[…]
Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.
[…]
VII.- En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :
[…]
Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement ;
3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ; »
Aux termes de l'article R 147-11 du Code de la Sécurité Sociale
« Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :
1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;
2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ;
3° L'utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;
4° Le fait d'avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;
5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.
Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés ».
Il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d'un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions qu'il précise, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à l'importance de l'infraction commise par cette dernière.
Le montant de la pénalité est fixé proportionnellement à la gravité des faits reprochés, en tenant compte notamment de leur caractère intentionnel ou répété, du montant et de la durée du préjudice et des moyens et procédés utilisés.
En l'espèce, la CPAM des [Localité 6], il n'est pas contesté que le montant retenu de 7000 euros par la commission des pénalités dans sa séance du 15 septembre 2020 avait émis un avis favorable à l'unanimité et que le directeur a notifié une pénalité financière de 5500 euros
Dès lors, il convient de considérer, en l'état du caractère intentionnel des faits reprochés à M. [F] [W] qui ne pouvait ignorer que la législation en vigueur ( n'autorisait pas la poursuite d'une activité notamment professionnelle en cas d'arrêt de travail ni des déplacements hors circonscription (voir notice lors de la délivrance de l'arrêt de travail), ainsi que de la durée et du montant de cette indemnisation, que c'est à juste titre que le directeur de la CPAM des [Localité 6] a fixé le montant de la pénalité à la somme de 5500 euros. M. [F] [W] peut difficilement invoqué sa bonne foi en bénéficiant au titre de la solidarité nationale du versement d'une indemnité journalière au titre de son activité salarié qui est contrepartie d'une incapacité à pouvoir exercer une activité professionnelle tout en continuant à gérer sa société en effectuant des déplacements réguliers dans ce cadre à [Localité 5] et [Localité 10] justifiant le versement de frais de déplacement mensuels de 1539,84 euros.
En conséquence, M. [F] [W] sera condamné à payer à la CPAM des [Localité 6] la somme de 5500 Euros à titre de pénalité financière pour l'indu.
Le tribunal rappelle qu'il n'est pas compétent pour établir un échéancier et l'ensemble des demandes et prétentions de M. [F] [W] est rejeté.
Au regard de la nature des fait, le tribunal prononce l'exécution provisoire des présentes dispositions du jugement.
Sur les demandes accessoires
M. [F] [W] qui succombe sera tenu au paiement des dépens de l'instance en application de l'article 696 du Code de procédure Civile.
PAR CES MOTIFS
Le tribunal, statuant par mise à disposition au greffe selon jugement contradictoire rendu en premier ressort,
ORDONNONS la jonction des procédure RG 2001945 et RG 2002881 et dit que la présente instance se poursuivra sous le RG 2001945
DEBOUTE M. [F] [W] de l'ensemble de ses demandes ;
FAIT DROIT à la demande reconventionnelle de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des [Localité 6] en paiement de la somme de de 7288,40 Euros au titre des indemnités journalières versées à tort du 10 décembre 2018 au 4 janvier 2019 et du 7 mars 2019 au 26 août 2019 et de la somme de 5500 Euros à titre de pénalité financière ;
CONDAMNE M. [F] [W] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des [Localité 6] la somme de 7288,40 Euros au titre des indemnités journalières versées à tort pour la période du10 décembre 2018 au 4 janvier 2019 et du 7 mars 2019 au 26 août 2019.
CONDAMNE M. [F] [W] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des [Localité 6] la somme de 5500 Euros à titre de pénalité financière pour l'indu d'indemnités journalières versées à tort pour la période du10 décembre 2018 au 4 janvier 2019 et du 7 mars 2019 au 26 août 2019.
ORDONNONS l'exécution provisoire de la décision
CONDAMNE M. [F] [W] à payer les entiers dépens de l'instance en application de l'article 696 du Code de Procédure Civile ;
Dit que tout appel de la présente décision doit être formé dans un délai d’un mois à compter de sa notification.
LA GREFFIERE LE PRESIDENT
