REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE MARSEILLE
POLE SOCIAL
[Adresse 3]
[Adresse 3]
[Adresse 3]
JUGEMENT N°24/00556 du 26 Mars 2024
Numéro de recours: N° RG 17/04074 - N° Portalis DBW3-W-B7B-VH5T
AFFAIRE :
DEMANDERESSE
Madame [G] [D]
[Adresse 4]
[Adresse 4]
[Adresse 4]
représentée par Me Christine GALLO, avocat au barreau de MARSEILLE
c/ DEFENDERESSE
Organisme CPAM [Localité 2]
[Localité 1]
comparante en personne
DÉBATS : À l'audience publique du 18 Janvier 2024
COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :
Président : GOSSELIN Patrick, Vice-Président
Assesseurs : LARGILLIER Bernard
GARZETTI Gilles
L’agent du greffe lors des débats : [Y] [B],
À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 26 Mars 2024
NATURE DU JUGEMENT
contradictoire et en premier ressort
EXPOSE DU LITIGE
A la suite d’un contrôle de facturation, la caisse primaire centrale d’assurance maladie des [Localité 2] a notifié trois mises en recouvrement d’indus à [G] [D], masseur-kinésithérapeuthe :
- le 8 juillet 2015, d’un montant de 11 980,57 € ;
- le 10 juillet 2015, d’un montant de 5 667,21 € ;
- le 15 juillet 2015, d’un montant de 9320, 35 €,
soit un montant total de 26 968,13 €,
indus motivés par le non respect des règles de cumul d’actes et non-respect des prescriptions médicales, contrevenant à la Nomenclature Générale des Actes professionnels des Professionnels de santé (NGAP).
[G] [D] a contesté ces trois décisions devant la commission de recours amiable.
Par requête expédiée le 22 mai 2017, [G] [D] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale des [Localité 2] aux fins de contester la décision de la commission de recours qui a rejeté son recours en sa séance du 28 mars 2017. Ce recours a été enregistré sous le n°17/04074.
Par courrier expédié le 20 décembre 2017, la caisse primaire centrale d’assurance maladie a saisi le même tribunal aux fins de voir condamnée [G] [D] à lui verser la somme de 25 075,04 € au titre du solde des trois indus susvisés. Ce recours a été enregistré sous le n° 17/07654.
En raison de la disparition au 31 décembre 2018, de la juridiction sociale du fait de la loi, l'affaire a fait l'objet par voie de mention au dossier d'un dessaisissement au profit du pôle social du tribunal de grande instance de Marseille, en vertu de la loi n°2016-1547 du 18 novembre 2016 de modernisation de la justice du XXIème siècle.
A l’audience utile du 28 septembre 2021, [G] [D], repséentée par son conseil qui développe oralement ses conclusions, demande au tribunal:
- à titre principal, d’annuler la mise en demeure du 24 mai 2017, de débouter la CPCAM de ses demandes et de la condamner à lui verser la somme de 25 952,35 € assortie des intérêts à compter du jugement à intervenir emportant capitalisation, sous astreinte de 100 € par jour de retard que la juridiction de céans se gardera la possibilité de liquider, ainsi qu’au paiement de la somme de 2 500 € sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;
- subsidiairement, de dire que seul l’indu concernant les soins dispensés à [M] [J] doivent être retenus et que l’indu doit être ramené à la somme de 10 816,57 €, et condamner en conséquence la caisse à lui restituer la somme de 15 138,78 €, emportant capitalisation et sous astreinte de 100 € par jour de retard, que la juridiction de céans se gardera la possibilité de liquider, ainsi qu’au paiement de la somme de 2 500 € sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.
La CPCAM des [Localité 2], représentée par un inspecteur juridique, demande pour sa part au tribunal de :
- confirmer la décision de la commission de recours amiable querellée ;
- débouter [G] [D] de son recours ;
- condamner reconventionnellement [G] [D] à lui verser la somme de 25 075,04 € ;
- condamner [G] [D] à lui verser la somme de 1500 € sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.
Par jugement du 30 novembre 2021, le tribunal judiciaire de Marseille joignait les reours, déclarait régulière la procédure de recouvrement sur les indus et prononçait une réouverture des débats sur le fond après communication entre les parties de tout éléùments probants des sommes afférentes aux indus. Ce jugement était confirmé par un arrêt du 6 avril 2023 de la Cour d’Appel d’Aix-en-Provence.
Une note du 25 mars 2022 de la CPAM communiqué contradictoirement faisait état de sa cranch pour un montant de 25075,04 euros en tenant compte des récupérations produites.
A l’audience utile du 18 janvier 2024, Mme [G] [D] contestait l’indu de la CPAM, représentée par son conseil, contestait l’indu en reprenant ses conclusions sur la régularité de la procédure de recouvrement et en demandant de juger l’indu infondé sur les facturations de soins de Mme [M] [J], de M. [W], de Mme [P] et de Mme [U].
La CPAM [Localité 2] reprend ses concluions initiales sur le fond.
Il est expressément référé aux conclusions des parties pour plus ample exposé de leurs prétentions et moyens, conformément à l’article 455 du Code de procédure civile.
L’affaire est mise en délibéré au 26 mars 2024.
MOTIFS DE LA DECISION
Sur l’autorité se la chose jugée:
La procédure a été définitivement déclarée régulière par un arrêt du 6 avril 2023 de la Cour d’Appel d’Aix-en-Provence, aussi l’ensemble des moyens dévellopés relatif à la régularité de la procédure de recouvrement est déclaré irrecevable.
Sur le bien fondé de l’indu
Il sera rappelé que conformément aux dispositions de l’article 9 du code de procédure civile, il incombe à chacune des parties de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de leur prétention.
L’article 1353 du code civil dispose que celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l’extinction de son obligation.
L’article 1302-1 du code civil dispose par ailleurs que celui qui reçoit sciemment ce qui ne lui est pas dû s’oblige à le restituer à celui de qui il l’a indûment perçu.
Le tribunal relève, à titre liminaire, que la CPCAM a notifié à [G] [D], par mise en demeure en date du 24 mai 2017, un solde d’indu à devoir d’un montant de 9320,35 € “après récupérations sur prestations”, pour un montant initial de 26 968,13€, induisant que les les retenues auraient d’un montant de 17 647,78 €.
La caisse primaire centrale d’assurance maladie a ensuite, dans son courrier de saisine du tribunal des affaires de sécurité sociale expédié le 20 décembre 2017, mentionné un solde d’indu de 25 075,04 €, induisant des retenues sur prestations de 1893,09 €.
La CPCAM verse les justificatifs des retenues opérées dans sa note du 25 mars 2022 en se basant sur le total de l’indu primitif établi sur les déclarations faites par le professionnel de santé auquel est soustrait une annulation purement gracieuse, des annulations de lignes d’indus purement comptables si bien que le solde dû à ce jour est de 25075,04 euros qui constitue une cranch certaine et exigible.
Conformément aux dispositions de l’article R 162-52 du Code de la sécurité sociale, la prise en charge des actes professionnels par les organismes de sécurité sociale ne peut être effectuée que conformément à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels qui permet de définir les actes et d’en mesurer la valeur. Cette dernière s’impose aux professionnels de santé conformément à l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale. Conformément à l’article 5 de cette nomenclature, les actes effectués par un professionnel de santé ne peuvent être remboursés par les caisses que s’ils font l’objet d’une prescription médicale écrite qui doit être préalable à la mise en place des soins.
La requérante kynésithérapeute a fait l’obet d’un contrôle de facturations.
Sur la facturation de Mme [J]
Il était reporché à Mme [G] [D] d’avoir effectué trois cotations sous la même cotation.
Cette dernière invoque sa bonne foi et s’en rapporte à la décision du tribunal.
En conséquence, l’indu au titre de Mme [J] est maintenu
Sur la facturation de M. [W]
L’indu repose sur des soins ont été prescrits à domicile et 100% et affection longue durée..
Mme [G] [D] conteste le paiement de ces prestations et fourni pour l’un des médecins une attestation que la mention manuscrite “à domicile “portée sur une ordonnance émane de sa main.
Il ressort que ce paiement a été effectué auprès de l’assuré conformément au justificatif joint et que l’article L 133-4 du code de sécurité sociale autorise la CPAM à réclamer l’indu au professionnel de santé en cas de non respect des règles de facturation. Il est relevé que les prescriptions médicales envoyées à la CPAM ne portent aucune mention “à domicile”et qu’elles sont les seules valables pour être préalable aux soins. De même, il n’est pas fait mention sur ces même prescriptions la reference pour les actes de [S] à une affection de longue durée. Ces prescription médicales ont été faerieness au staked du present contentious postérieurement à la mise en place des soins.
En conséquence, l’indu au titre de M. [W] est maintenu
Sur la facturation de Mme [P]
L’indu est relatif à des prescriptions du 1er septembre 2014 et du 20 octobre 2014 don’t la CPAM n’a pas été destinatiare et sur une unique prescription de soins pour trois cotations
Il est rappelé que la porfession de Kinésithérapeute est une profession prescrite don’t les soins effectués ne peuvent pas être remboursés sans prescription préalable.
Mme [G] [D] ne rapporte pas la preuve de l’envoi des prescriptions du 1er septembre 2014 et du 20 octobre 2014. Son argument de la perte des documents par la CPAM est rejeté. De plus, la présentation au stade du contentieux de 3 prescriptions distinctes détaillant pour chacune d’elle le membre ou l’affectation à traiter est en contradiction avec les constatations de la CPAM avec une seule et même prescription pour la totalité des membres ou régions à traiter. Ces prescriptions présentées au stade du contentieux et postérieurement à la mise en place des soins sont rejetées.
En conséquence, l’indu au titre de Mme [P] est maintenu.
Sur la facturation de Mme [U]
L’indu résulte de la prescrition unique pour plusieurs séances faites le même jour. Mme [G] [D] une attestation de Mme [U] mentionnant que son emploi du temps ne lui permettait pas de faire deux séances le même jour. Il est présenté au stade du contentieux 3 prescriptions distinctes pour 3 zones différentes.
Ces documents sont en contrdiction à ceux en possession de la CPAM qui ont été envoyés par la requérante elle-même.Ces prescriptions présentées au stade du contentieux et postérieurement à la mise en place des soins sont rejetées.
En conséquence, l’indu au titre de Mme [U] est maintenu.
L’ensemble des demandes et prétentions de Mme [G] [D] est rejeté et cette dernière est condamnée à payer à la CPAM des [Localité 2] la somme de 25075,04 euros.
Au regard de l’ancienneté des faits et leur nature, la présente décision sera assortie de l’execution provisoire.
Mme [G] [D] qui succombe sera tenu au paiement des dépens de l'instance en application de l'article 696 du Code de procédure Civile ainsi qu'à la somme de 1500 Euros en application de l'article 700 du Code de Procédure Civile. Ses demandes à ce titre sont rejetées.
PAR CES MOTIFS
Le tribunal, statuant après en avoir délibéré, par mise à disposition au Greffe, par jugement contradictoire rendu en premier ressort
Vu le jougement du 30 novembre 2021 du pole social du Tribunal Judiciaire de Marseille
Vu l’arrêt du 6 avril 2023 de la Cour d’appel d’Aix-en-Provence
DECLARE irrecevable tout moyen développé sur la régularité de la procédure de mise en recouvrement relative aux indus notifiés le 8 juillet 2015, le 10 juillet 2015 et le 15 juillet 2015 au regard de l’autorité de la chose jugée de l’arrêt de la Cour d’appel d’Aix-en-Provence
CONDAMNE Mme [G] [D] à payer à la CPAM des [Localité 2] la somme de 25075,04 euros
REJETTE l’ensemble des demandes et prétentions de Mme [G] [D]
CONDAMNE Mme [G] [D] à payer à la CPAM des [Localité 2] la somme de 1500 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.
CONDAMNE Mme [G] [D] à payer les entiers dépens de l'instance en application de l'article 696 du Code de Procédure Civile
ORDONNONS l’execution provisoire de la présente décision
Dit que tout appel de la présente décision doit être formé dans un délai de un mois à compter de sa notification
LA GREFFIERELE PRESIDENT
