REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE MARSEILLE
POLE SOCIAL
[Adresse 5]
[Adresse 5]
[Localité 1]
JUGEMENT N°24/01030 du 07 Mars 2024
Numéro de recours: N° RG 20/00658 - N° Portalis DBW3-W-B7E-XJMB
AFFAIRE :
DEMANDERESSE
Société [6]
[Adresse 4]
[Localité 3]
comparante en personne
c/ DEFENDERESSE
Organisme CPAM 13
[Localité 2]
Représenté par Mme Véronique PEYRACCHIA (Inspecteur) muni d’un pouvoir régulier
DÉBATS : À l'audience publique du 14 Décembre 2023
COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :
Président : PAWLOWSKI Anne-Sophie, Vice-Présidente
Assesseurs : LEVY Philippe
AGGAL AIi
L’agent du greffe lors des débats : KALIMA Rasmia,
À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 07 Mars 2024
NATURE DU JUGEMENT
contradictoire et en dernier ressort
EXPOSE DU LITIGE
Par courrier recommandé du 4 janvier 2019, la caisse primaire d’assurance maladie (ci-après CPAM) des Bouches-du-Rhône a notifié à [O] [L], entrepreneur individuel exerçant une activité de taxi, un indu de frais de transport référencé sous le numéro 1900338361 d’un montant de 1.040,72 euros sur la période du 4 avril 2018 au 29 juin 2018.
Par courrier du 22 janvier 2019, [O] [L] a adressé certains justificatifs et l’indu litigieux a été ramené par la CPAM des Bouches-du-Rhône à la somme de 697,40 euros.
Par courrier du 18 février 2019, [O] [L] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM des Bouches-du-Rhône en contestation de l’indu.
Par décision du 3 décembre 2019 notifiée le 5, la commission de recours amiable a rejeté le recours d’[O] [L].
Par requête expédiée le 8 février 2020, [O] [L] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille en contestation de la décision de la commission de recours amiable.
Les parties ayant été régulièrement convoquées, l’affaire a été appelée à l’audience du 14 décembre 2023.
En demande, [O] [L], comparant en personne, sollicite le tribunal aux fins d’annulation de l’indu.
Au soutien de ses prétentions, [O] [L] fait valoir que les irrégularités constatées par la CPAM des Bouches-du-Rhône résultent de simples erreurs matérielles.
En défense, la CPAM des Bouches-du-Rhône, représentée à l’audience par un inspecteur juridique habilité, reprend oralement les termes de ses dernières écritures et sollicite le tribunal aux fins de :
Recevoir la caisse primaire en ses conclusions ; Confirmer le bien-fondé de l’indu réclamé à Monsieur [L] [O] suivant notification du 4 janvier 2019 pour un montant après annulation partielle de 697,40 euros ;Condamner Monsieur [L] [O] au paiement de la somme de 697,40 euros au titre de l’indu ;Condamner Monsieur [L] [O] aux entiers dépens ; Débouter Monsieur [L] [O] de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions.
Au soutien de ses prétentions, la CPAM des Bouches-du-Rhône fait valoir qu’elle justifie de l’irrégularité des facturations litigieuses de sorte que l’indu réclamé est bien-fondé.
Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un exposé plus ample de leurs moyens et prétentions.
L'affaire a été mise en délibéré au 7 mars 2024.
MOTIFS DE LA DECISION
Sur le bien-fondé de l’indu
Selon l’article L.160-8 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, la protection sociale contre le risque et les conséquences de la maladie comporte la couverture des frais de transport des personnes se trouvant dans l’obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ainsi que pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de sécurité sociale, selon les règles définies aux articles L.162-4-1 et L.322-5 et dans les conditions et limites tenant compte de l’état du malade et du coût du transport fixées par décret en Conseil d’Etat.
En application de l’article L.322-5 du même code dans sa rédaction applicable au litige, les frais de transport sont pris en charge sur la base, d'une part, du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l'état du bénéficiaire et, d'autre part, d'une prescription médicale établie selon les règles définies à l'article L.162-4-1, notamment celles relatives à l'identification du prescripteur, y compris lorsque ce dernier exerce en établissement de santé.
Les frais de transport effectué par une entreprise de taxi ne peuvent donner lieu à remboursement que si cette entreprise a préalablement conclu une convention avec un organisme local d’assurance maladie. Cette convention fixe les tarifs applicables ainsi que les conditions dans lesquelles l’assuré peut être dispensé de l’avance des frais.
Aux termes de l’article L.162-4-1 du même code, les médecins sont tenus de mentionner, lorsqu’ils établissent une prescription de transport en vue d’un remboursement, les éléments d’ordre médical précisant le motif du déplacement et justifiant le mode de transport prescrit.
Ils sont tenus, en outre, de porter sur ces mêmes documents les indications permettant leur identification par la caisse et l’authentification de leur prescription.
L’article R.161-45 du même code, dans sa version applicable au litige, précise que l’ordonnance est signée du prescripteur.
L’article R.322-10-6 précise que les modèles de prescription, d’accord préalable et de facture sont conformes aux modèles types fixés par arrêtés ministériels.
Selon l’article R.322-10 du même code dans sa version applicable au litige, sont pris en charge les frais de transport de l’assuré ou de l’ayant-droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer :
Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :
Transports liés à une hospitalisation Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l’article L.324-1 pour les malades reconnus atteints d’une affection de longue durée ; Transports par ambulance justifiés par l’état du malade ; Transports dans un lieu distant de plus de 150 kilomètres ;Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d’un même traitement est au moins égal à quatre au cours d’une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ; Transports liés aux soins ou aux traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l’article L.312-1 du code de l’action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques ;
2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants :
Pour se rendre chez un fournisseur d’appareillage agréé pour la fourniture d’appareils ; Pour répondre à une convocation du contrôle médical ;Pour répondre à une convocation du médecin expert désigné par une juridiction du contentieux de l’incapacité ; Pour se rendre à la consultation d’un expert désigné dans le cadre d’une expertise médicale technique.
En application de l’article R.322-10-2 du même code dans sa version applicable au litige, la prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation par l’assuré de la prescription médicale de transport ainsi que d’une facture délivrée par le transporteur ou d’un justificatif de transport.
En application de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des frais de transport mentionnés à l’article L.160-8, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu auprès du professionnel à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Aux termes de l’article 1302 du code civil, tout paiement suppose une dette ; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution.
L’article 1302-1 du code civil ajoute que celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu.
En l’espèce, la CPAM des Bouches-du-Rhône a notifié à [O] [L], par courrier recommandé en date du 4 janvier 2019 et après contrôle des facturations, un indu de frais de transport d’un montant total de 1.040,72 euros ramené à 697,40 euros en raison de deux séries d’anomalies :
Transport avec prescription médicale non conforme ;Facturation non conforme à la prescription médicale.
[O] [L] sollicite l’annulation de cet indu.
Sur les frais de transport de M. [X] [V] - Facture n°2872 – Lot 195La CPAM des Bouches-du-Rhône fait valoir qu’[O] [L] a dispensé l’assuré du paiement du ticket modérateur pour les trajets réalisés alors que la prescription médicale ne mentionnait aucune affection exonérante.
La caisse verse aux débats la prescription médicale litigieuse et le tribunal relève qu’aucune affection exonérante n’est déclarée par le praticien sur ledit document.
[O] [L] ne verse aux débats aucun élément de nature à régulariser la facturation litigieuse de sorte que sa demande d’annulation de l’indu au titre de la facture n°2872 concernant M. [V] sera rejetée.
Sur les frais de transport de M. [N] [J] – Facture n°3065 – Lot 214La CPAM des Bouches-du-Rhône fait valoir qu’[O] [L] a dispensé l’assuré de l’avance des frais pour le trajet retour alors que celui-ci n’était pas prescrit.
La caisse verse aux débats la prescription médicale litigieuse et le tribunal relève que ledit document ne comporte pas de prescription pour le trajet retour.
[O] [L] ne verse aux débats aucun élément de nature à régulariser la facturation litigieuse de sorte que sa demande d’annulation de l’indu au titre de la facture n°3065 concernant M. [J] sera rejetée.
Sur les frais de transport de Mme [C] [M] - Facture n°3066 – Lot 214La CPAM des Bouches-du-Rhône fait valoir qu’[O] [L] a dispensé l’assurée de l’avance des frais pour le trajet retour alors que celui-ci n’était pas prescrit.
La caisse verse aux débats la prescription médicale litigieuse et le tribunal relève que ledit document ne comporte pas de prescription pour le trajet retour.
[O] [L] ne verse aux débats aucun élément de nature à régulariser la facturation litigieuse de sorte que sa demande d’annulation de l’indu au titre de la facture n°3066 concernant Mme [M] sera rejetée.
Sur les frais de transport de M [U] [H] – Facture n°3103 – Lot 217La CPAM des Bouches-du-Rhône fait valoir qu’[O] [L] a dispensé l’assuré de l’avance des frais pour le trajet réalisé alors que la prescription médicale ne comportait aucune indication du motif de prise en charge.
La caisse verse aux débats la prescription médicale litigieuse et le tribunal relève qu’elle ne comporte aucune indication du motif de prise en charge.
[O] [L] ne verse aux débats aucun élément de nature à régulariser la facturation litigieuse et sa demande d’annulation de l’indu retenu par la CPAM des Bouches-du-Rhône au titre de la facture n°3103 concernant M. [H] sera rejetée.
Sur les frais de transport de M. [W] [D] – Facture n°3105 – Lot 217La CPAM des Bouches-du-Rhône fait valoir qu’[O] [L] a dispensé l’assuré du paiement du ticket modérateur pour le trajet réalisé alors que la prescription médicale ne mentionnait aucune affection exonérante.
La caisse verse aux débats la prescription médicale litigieuse et le tribunal relève qu’aucune affection exonérante n’est déclarée par le praticien sur ledit document.
[O] [L] ne verse aux débats aucun élément de nature à régulariser la facturation litigieuse de sorte que sa demande d’annulation de l’indu au titre de la facture n°3105 concernant M. [D] sera rejetée.
Sur les frais de transport de Mme [G] [Y] – Facture 3109 – Lot 217La CPAM des Bouches-du-Rhône fait valoir qu’[O] [L] a dispensé l’assurée de l’avance des frais pour le trajet réalisé alors que la prescription médicale était incomplète en ce qu’elle ne précise pas l’adresse d’arrivée.
La caisse verse aux débats la prescription médicale litigieuse et le tribunal relève que l’adresse d’arrivée n’est pas mentionnée.
[O] [L] ne verse aux débats aucun élément de nature à régulariser la facturation litigieuse de sorte que sa demande d’annulation de l’indu au titre de la facture n°3109 concernant Mme [Y] sera rejetée.
Sur les frais de transport de Mme [G] [Y] – Facture 3119 – Lot 217La CPAM des Bouches-du-Rhône fait valoir qu’[O] [L] a dispensé l’assuré du paiement du ticket modérateur pour le trajet réalisé alors que la prescription médicale ne mentionnait aucune affection exonérante.
La caisse verse aux débats la prescription médicale litigieuse et le tribunal relève qu’aucune affection exonérante n’est déclarée par le praticien sur ledit document.
[O] [L] ne verse aux débats aucun élément de nature à régulariser la facturation litigieuse de sorte que sa demande d’annulation de l’indu au titre de la facture n°3119 concernant Mme [Y] sera rejetée.
Au regard de ce qui précède, [O] [L] sera débouté de sa demande d’annulation de l’indu n°1900338361 notifié le 4 janvier 2019.
En conséquence, il sera fait droit à la demande reconventionnelle de la CPAM des Bouches-du-Rhône et [O] [L] sera condamné au paiement de la somme de 697,40 euros correspondant au montant dudit indu.
Sur les demandes accessoires et les dépens
Conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, [O] [L], qui succombe en ses prétentions, sera condamné aux entiers dépens de l’instance.
PAR CES MOTIFS
Le tribunal, statuant après débats publics par jugement contradictoire et en dernier ressort mis à disposition au greffe,
DECLARE recevable mais mal fondé le recours d’[O] [L] ;
DEBOUTE [O] [L] de l’ensemble de ses demandes ;
CONDAMNE [O] [L] à verser à la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de 697,40 euros correspondant à l’indu n°1900338361 notifié par courrier du 4 janvier 2019 ;
CONDAMNE [O] [L] aux entiers dépens de l’instance ;
Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 7 mars 2024 ;
LA GREFFIÈRE
LA PRÉSIDENTE
