TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOURG-EN-BRESSE
PÔLE SOCIAL
JUGEMENT DU 26 AOUT 2024
Affaire :
M. [D] [F]
contre :
CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN
Dossier : N° RG 23/00549 - N° Portalis DBWH-W-B7H-GOLS
Décision n°
Notifié le
à
- [D] [F]
- CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN
Copie le
à
- Me Clémence NEVEU
COMPOSITION DU TRIBUNAL :
PRÉSIDENT : Arnaud DRAGON
ASSESSEUR EMPLOYEUR : Stephan VENCHI
ASSESSEUR SALARIÉ : Aurélie BOUZOMMITA
GREFFIER : Camille POURTAL
PARTIES :
DEMANDEUR :
Monsieur [D] [F]
[Adresse 4]
[Localité 2]
comparant en personne assisté de Me Clémence NEVEU, avocat au barreau de l’AIN
(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro C-01053-2023-2227 du 07/08/2023 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de BOURG EN BRESSE)
DÉFENDEUR :
CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN
Pôle des affaires juridiques
[Adresse 3]
[Localité 1]
représentée par Mme [P] [O], munie d’un pouvoir
PROCEDURE :
Date du recours : 31 juillet 2023
Plaidoirie : 06 mai 2024
Délibéré : 26 août 2024
EXPOSE DU LITIGE
Monsieur [D] [F] a sollicité la prise en charge d’un fauteuil roulant manuel ultraléger doté d’une motorisation électrique auprès de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Ain (la CPAM).
Après avis défavorable de son médecin-conseil, le Docteur [R], la caisse a notifié le 28 février 2023 un refus d’entente préalable à son assuré.
Le 15 mars 2023, Monsieur [F] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la CPAM.
Le 24 mai 2023, la commission de recours amiable a rejeté le recours de l’assuré.
Par requête adressée le 31 juillet 2023 au greffe de la juridiction sous pli recommandé avec avis de réception, Monsieur [F] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse pour contester cette décision de refus.
Les parties ont été convoquées à l’audience du 6 mai 2024.
A cette occasion, Monsieur [F] développe oralement ses conclusions et demande au tribunal de :
- Ordonner la prise en charge financière par la CPAM d’un fauteuil roulant équipé d’un mécanisme de propulsion par moteur léger et pliable,
- Condamner la CPAM à lui payer la somme de 3 000,00 euros à titre de dommages et intérêts en réparation de son préjudice moral,
- Condamner la CPAM à payer à son conseil la somme de 1 500,00 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et de l’article 37 de la loi du 10 juillet 1991,
- Condamner la CPAM aux dépens.
Au soutien de ces demandes, il explique que l’équipement dont il a sollicité la prise en charge par la caisse lui est nécessaire compte tenu de l’évolution de son état de santé et de sa situation personnelle. Il ajoute que la caisse a refusé cette prise en charge pour un motif illégal. Il fait valoir que le refus de la caisse lui cause un préjudice moral.
La CPAM soutient oralement ses écritures et sollicite de la juridiction qu’elle :
- Juge la demande de prise en charge de l’appareillage de Monsieur [F] sans objet,
- Déboute Monsieur [F] de ses demandes indemnitaires et au titre des frais irrépétibles.
A l’appui de ces prétentions, elle fait valoir qu’après un nouvel examen du dossier, son médecin-conseil a émis un avis favorable à la prise en charge du fauteuil et qu’elle a notifié un accord de remboursement à l’assuré le 30 avril 2024. Elle conteste avoir commis une faute. Elle explique à ce titre qu’elle était tenue par l’avis de son médecin-conseil.
L’affaire a été mise en délibéré à la date du 1er juillet 2024. Le délibéré a été prorogé au 26 août 2024.
MOTIFS DE LA DECISION
Sur la recevabilité du recours :
Par application des dispositions des articles L. 142-1, L.142-4 et R.142-1 et suivants du code de la sécurité sociale, le différend doit être soumis à une commission de recours amiable et le tribunal doit être saisi dans un délai de deux mois à compter de la date de notification de la décision explicite de rejet ou de la date de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable.
La forclusion tirée de l'expiration de ces délais de recours ne peut être opposée au requérant que si celui-ci a été informé des délais de recours et de ses modalités d'exercice.
En l'espèce, la commission de recours amiable de la CPAM a été saisie préalablement à la juridiction.
Le recours a été exercé devant la juridiction dans des circonstances de temps qui ne sont pas critiquables.
Le recours sera en conséquence jugé recevable.
Sur la demande de prise en charge de l’équipement médical :
Par application des dispositions des articles 408 et 410 du code de procédure civile, l'acquiescement à la demande emporte reconnaissance du bien-fondé des prétentions de l'adversaire et renonciation à l'action. L'acquiescement est exprès ou implicite.
En l'espèce, la CPAM indique avoir fait droit à la demande de l’assuré et accepté la prise en charge de l’appareillage faisant l’objet de la demande d’entente préalable.
Dans ces conditions, le tribunal constatera l'acquiescement de la caisse à la demande principale de Monsieur [F].
Sur la demande indemnitaire :
Par application des dispositions de l’article 1240 du code civil, tout fait quelconque de l’homme qui cause à autrui un dommage oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.
En l’espèce, le retard dans la prise en charge du nouvel appareillage de Monsieur [F] lui est à l’évidence préjudiciable.
En revanche, alors que le médecin-conseil avait émis un avis défavorable à la demande de prise en charge et que les avis rendus par le service du contrôle médical s'imposent à l'organisme de prise en charge, aucune faute à l’origine de ce préjudice ne peut être imputée à la CPAM.
Monsieur [F] sera débouté de sa demande indemnitaire.
Sur les mesures accessoires :
Il résulte des dispositions de l'article 696 du code de procédure civile que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie.
Les dispositions de l’article 700 du code de procédure civile prévoient que le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l'avocat du bénéficiaire de l'aide juridictionnelle partielle ou totale une somme au titre des honoraires et frais, non compris dans les dépens, que le bénéficiaire de l'aide aurait exposés s'il n'avait pas eu cette aide. Le texte précise que le juge tient compte de l'équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n'y a pas lieu à ces condamnations.
L’article 37 de la loi du 10 juillet 1991 énonce que les auxiliaires de justice rémunérés selon un tarif peuvent renoncer à percevoir la somme correspondant à la part contributive de l'Etat et poursuivre contre la partie condamnée aux dépens et non bénéficiaire de l'aide juridictionnelle le recouvrement des émoluments auxquels ils peuvent prétendre. Le texte précise que dans toutes les instances, le juge condamne la partie tenue aux dépens, ou qui perd son procès, et non bénéficiaire de l'aide juridictionnelle, à payer à l'avocat pouvant être rétribué, totalement ou partiellement, au titre de l'aide juridictionnelle, une somme qu'il détermine et qui ne saurait être inférieure à la part contributive de l'Etat majorée de 50 %, au titre des honoraires et frais non compris dans les dépens que le bénéficiaire de l'aide aurait exposés s'il n'avait pas eu cette aide. Les parties peuvent produire les justificatifs des sommes qu'elles demandent et le juge tient compte de l'équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n'y a pas lieu à cette condamnation. Enfin, cet article précise que si l'avocat du bénéficiaire de l'aide recouvre cette somme, il renonce à percevoir la part contributive de l'Etat et que s'il n'en recouvre qu'une partie, la fraction recouvrée vient en déduction de la part contributive de l'Etat.
En l'espèce, la CPAM qui a reconnu le caractère fondé du recours de Monsieur [F] doit être regardée comme la partie qui succombe. Elle sera condamnée aux dépens.
La CPAM sera condamnée à payer au conseil de Monsieur [F] la somme de 950,00 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et dans les conditions prévues par l’article 37 de la loi du 10 juillet 1991.
PAR CES MOTIFS
Le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse, statuant publiquement, par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,
DECLARE le recours de Monsieur [D] [F] recevable,
CONSTATE l’acquiescement de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Ain à la demande de Monsieur [D] [F] tendant à la prise en charge de son équipement médical,
DEBOUTE Monsieur [D] [F] de sa demande indemnitaire,
CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie de l’Ain à payer à Maître Clémence NEVEU, avocate au barreau de l’Ain, la somme de 950,00 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et dans les conditions prévues par l’article 37 de la loi du 10 juillet 1991,
CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie de l’Ain aux dépens.
En foi de quoi le Président et le Greffier ont signé le présent jugement.
LE GREFFIER LE PRESIDENT
Camille POURTAL Arnaud DRAGON
