JURIDICTION de PROXIMITÉ d'ANGERS
TRIBUNAL d'INSTANCE d'ANGERS
RG n° 91 08-185
JUGEMENT du 21 / 08 / 2008
Bernard X...
c /
M. M. E. I
Rendu par mise à disposition au Greffe de la Juridiction de Proximité au Tribunal d'Instance d'ANGERS, le 21 août 2008,
après débats à l'audience du 2 juin 2008, présidée par Christine BLONDEL, Juge de Proximité, assistée de Laurent BARBE, Greffier,
conformément à l'information préalablement donnée à l'issue des débats, en ap-plication des dispositions de l'article 450 (2e alinéa) du Code de Procédure Civile, et signé par Christine BLONDEL, Juge de Proximité, et Géraldine MERLE, Greffier présente lors de la mise à disposition ;
ENTRE :
DEMANDEUR :
Monsieur Bernard X... né le 5 novembre 1937 demeurant :...
Comparant en personne ;
ET :
DÉFENDEUR :
MUTUELLE des MÉTIERS de l'ÉLECTRONIQUE et de l'INFORMATIQUE (M. M. E. I) enregistrée sous le n° 391 399 052, dont le siège social est sis : 35-37, rue Saint Sabin 75534 PARIS Cedex 11 prise en la personne de ses représentants légaux, domiciliés en cette qualité audit siège ;
Non comparante, représentée par Monsieur Jacky Y... Trésorier Adjoint, muni d'un mandat écrit qui demeurera annexé au présent dossier ;
EXPOSÉ DU LITIGE
Par déclaration au greffe de la juridiction de proximité d'Angers du 2 avril 2008, Monsieur X... a demandé la convocation de la MMEI aux fins d'obtenir le remboursement du dépassement d'honoraires autorisé pratiqué par un médecin exerçant au secteur II, soit la somme de 200 euros. Il demande également 300 euros à titre de dommages-intérêts.
Il expose qu'il a subi une intervention chirurgicale le 10 mars 2006, que les actes médicaux ont été remboursés par la CPAM et par la MMEI selon la nomenclature « hors parcours coordonné ». Il indique que la MMEI lui a affirmé verbalement la prise en charge de la totalité des frais de l'intervention du médecin exerçant en secteur II, non conventionné. Il prétend d'une part que la mutuelle était parfaitement informée du fait qu'il se situait dans un parcours de soins non coordonnés, et d'autre part, que la déclaration du médecin traitant à la sécurité sociale pour être remboursé normalement, sans abattement, n'était pas obligatoire lorsque le patient était régulièrement suivi et traité pour une pathologie antérieure, ce qui était le cas en l'occurrence. Il affirme que le dépassement autorisé ne correspond pas à des actes médicaux dispensés en dehors du parcours de soins coordonnés mais un dépassement de tarifs prévu pour les médecins exerçant en secteur II pratiquant des honoraires libres.
Enfin, il indique que le conseil d'administration de la mutuelle du 22 novembre 2005 précise bien que l'ensemble des dispositions retenues devront être ratifiées par l'assemblée générale ; le règlement mutualiste, édition de mai 2006, n'a été validé que par la ratification du 30 mai 2006, qui s'est donc tenu à une date postérieure à son intervention.
La mutuelle refuse la demande au motif que Monsieur X... n'avait pas choisi de médecin traitant à la date de son intervention chirurgicale. Elle se base sur les dispositions de son règlement mutualiste qui exclut le remboursement des dépassements d'honoraires hors parcours de soins coordonnés. Elle s'en tient à l'application de l'article L. 162 5-3 du code de la sécurité sociale qui impose la déclaration d'un médecin traitant. Le règlement mutualiste indique sans ambiguïté que la mutuelle exclut totalement la prise en charge des dépassements d'honoraires lorsqu'un adhérent se place en dehors du parcours de soins.
À l'audience du 2 juin 2008, Monsieur X... est comparant en personne ; la MMEI est comparante et valablement représentée par Monsieur Jacky Y..., trésorier adjoint, muni d'un pouvoir.
MOTIFS
Il est prévu par la loi du 13 août 2004 qu'à compter du 1er juillet 2005, tous les patients âgés de 16 ans ou plus indiquent à l'organisme de sécurité sociale dont ils relèvent le nom du médecin traitant qu'ils ont choisi, avec l'accord de ce dernier. Ce choix n'est pas impératif, il n'y a aucune obligation de choisir un médecin traitant, le non-choix se traduisant par la diminution de la prise en charge par l'assurance maladie et par une majoration d'honoraires en cas de recours aux médecins spécialistes en dehors du parcours de soins coordonnés.
En conséquence, le fait pour Monsieur X... de ne pas déclarer de médecin traitant, qui pouvait parfaitement être dans son cas le spécialiste qui suivait sa pathologie, le situait nécessairement « hors parcours coordonné », ce qui avait des conséquences sur le remboursement. L'existence d'une pathologie ancienne et d'un suivi médical chez un spécialiste dispensait Monsieur X... de passer par un médecin traitant, mais n'avait aucune incidence sur l'obligation de déclaration préalable à la sécurité sociale. Sur un plan formel, au regard de la sécurité sociale, Monsieur X... se trouvait donc bien au moment de son opération en dehors du parcours de soins coordonnés.
Il convient de se reporter aux documents fournis par les parties pour déterminer si au moment de l'intervention chirurgicale subie par Monsieur X..., la décision de ne plus rembourser les dépassements d'honoraires dans le cas de parcours de soins non coordonnés était opposable à l'adhérent. L'assemblée générale de la MMEI, le 8 novembre 2005, a donné délégation au Conseil d'administration pour prendre toute décision relative et à la réforme de 2005. Il est précisé à l'article 26 des statuts de la MMEI que les décisions prises au titre de cette délégation doivent être ratifiées par l'assemblée générale la plus proche. Le conseil d'administration de la MMEI a fait savoir aux adhérents dès le 15 décembre 2005, de manière individuelle, sa décision de ne pas rembourser les dépassements d'honoraires hors parcours de soins. Cependant, l'application de ces dispositions aux adhérents était subordonnée à la validation par l'assemblée générale, ce qui a été fait le 30 mai 2006.
Suivant l'article 25 des statuts, les modifications des montants ou des taux de cotisation ainsi que des prestations sont applicables dès qu'elles ont été notifiées aux membres. La date de la notification aux adhérents n'est pas précisée par les parties, mais en tout état de cause la ratification par l'assemblée générale des décisions du Conseil d'administration n'est intervenue que postérieurement à l'opération chirurgicale subie par le demandeur. Il apparaît donc que le 10 mars 2006, date à laquelle l'intervention a été réalisée, les dispositions prises par le Conseil d'administration en application du Règlement mutualiste n'étaient pas opposables à défaut de ratification par l'Assemblée Générale.
Monsieur X... est donc fondé en sa demande de remboursement du dépassement d'honoraires pratiqués par le chirurgien, soit 200 euros. En revanche, il ne justifie d'aucun préjudice en particulier et sa demande de dommages et intérêts à hauteur de 300 euros doit être rejetée.
Par application de l'article 696 du Code de procédure civile, la MMEI, partie perdante, sera condamnée aux entiers dépens.
PAR CES MOTIFS
La juridiction de proximité statuant publiquement, par mise à disposition de la décision au greffe, contradictoirement et en dernier ressort :
Condamne la MMEI à payer à Monsieur X... la somme de DEUX CENTS EUROS (200 euros),
Rejette les autres demandes,
Condamne la MMEI aux dépens.
