COUR D'APPEL
DE
VERSAILLES
Code nac : 88E
C.R.F.
5ème Chambre
ARRET No
RÉPUTÉ
CONTRADICTOIRE
DU 13 SEPTEMBRE 2012
R.G. No 11/02088
AFFAIRE :
SARL SOS OXYGENE ILE DE FRANCE NORD en la personne de son représentant légal
C/
CAISSE D'ASSURANCE MALADIE DES PROFESSIONS LIBERALES D'ILE DE FRANCE
MISSION NATIONALE DE CONTROLE ET D'AUDIT DES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE
Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 27 Avril 2011 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de NANTERRE
No RG : 10/01311
Copies exécutoires délivrées à :
SARL SOS OXYGENE ILE DE FRANCE NORD en la personne de son représentant légal
CAISSE D'ASSURANCE MALADIE DES PROFESSIONS LIBERALES D'ILE DE FRANCE
Copies certifiées conformes délivrées à :
le : REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LE TREIZE SEPTEMBRE DEUX MILLE DOUZE,
La cour d'appel de VERSAILLES, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre :
SARL SOS OXYGENE ILE DE FRANCE NORD en la personne de son représentant légal
8 Rue du Port
92110 CLICHY
représentée par Melle Aude MONTFORT, Gestionnaire Compte Client, en vertu d'un pouvoir spécial en date du 28 mai 2012.
APPELANTE
****************
CAISSE D'ASSURANCE MALADIE DES PROFESSIONS LIBERALES D'ILE DE FRANCE
22, rue Violet
75730 PARIS CEDEX 15
représentée par M. HERIAU en vertu d'un pouvoir spécial en date du 18 juin 2012.
INTIMÉE
****************
MISSION NATIONALE DE CONTROLE ET D'AUDIT DES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE
58-62 rue Mouzaïa
75935 PARIS CEDEX 19
non représentée
PARTIE INTERVENANTE
Composition de la cour :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 19 Juin 2012, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Catherine ROUAUD-FOLLIARD, Conseiller chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Madame Jeanne MININI, Président,
Madame Sabine FAIVRE, conseiller,
Madame Catherine ROUAUD-FOLLIARD, Conseiller,
Greffier, lors des débats : Mme Sabrina NIETRZEBA-CARLESSO,
EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE,
M. De X..., architecte, relève à titre obligatoire du régime social des indépendants (RSI).
Il bénéficie, depuis le 12 avril 2003, d'un traitement de ventilation mécanique de l'apnée du sommeil, dont la location relève de la liste des produits et prestations remboursables.
La société SOS Oxygène, son fournisseur, assure la représentation de M. De X... dans la gestion administrative de son dossier vis à vis de l'organisme social dont il dépend.
Le 9 décembre 2009, le RSI a reçu de cette société une demande d'entente préalable pour obtenir la prolongation de la prise en charge d'un appareillage d'assistance respiratoire prescrit par le docteur Guérin le 27 mars 2009 pour une période de douze mois expirant le 26 mars 2010.
Le21 janvier 2010, la RAM a refusé de prendre cette location en charge, motif pris du caractère tardif de l'envoi de la demande préalable, reçue plus de huit mois après de début de la période de location concernée.
La commission de recours amiable de cette organisme a confirmé ce refus.
Par jugement du 27 avril 2011, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre a confirmé ces décisions de refus.
La société a régulièrement relevé appel de cette décision et les parties ont été convoquées à l'audience du 19 juin 2012 à laquelle la mission nationale de contrôle et d'audit des organismes de sécurité sociale n'a pas comparu.
Vu les écritures déposées et développées oralement à l'audience par lesquelles la société SOS Oxygène conclut à l'infirmation du jugement en faisant valoir qu'elle n'a pas adressé la demande d'entente préalable avant le début de renouvellement du traitement ni dans le délai de trois mois toléré par l'organisme ; que cependant et au regard de l'article R165-23 du code de la sécurité social, l'accord de celui-ci est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours suivant la réception de la demande d'entente préalable alors que le refus de la caisse lui a été notifié postérieurement au 24 décembre 2009 ; qu'on ne peut lui reprocher la tardiveté de la demande d'entente préalable, eu égard aux délais de consultation chez les médecins spécialistes et à l'impossibilité d'exiger la restitution d'un matériel de santé ; qu'elle a transmis à la commission de recours amiable les rapports d'observance indiquant une durée quotidienne de plus de trois heures et n'est pas un professionnel de santé tel que défini par le code de la santé publique.
La société SOS Oxygène demande à la cour d'ordonner au RSI-Ram PL Ile de France de prendre en charge le traitement sus visé pour la période du 27 mars 2009 au 26 mars 2010.
La caisse des indépendants des professions libérales d'Ile de France répond que la prise en charge des traitements respiratoires à domicile est assurée dans les conditions fixées par la liste des produits et prestations remboursables qui prévoit une entente préalable remplie par le médecin prescripteur lors de la première prescription et à l'issue d'une période probatoire de cinq mois puis une fois par an lors des renouvellements conformément à l'article R165-23 du code de la sécurité sociale, le renouvellement de la prise en charge étant subordonné à la constatation d'une observance de trois heures minimales de traitement chaque nuit et de l'efficacité clinique du traitement ; que pour être régulière et complète , la demande de prise en charge doit être préalable au début du traitement ou intervenir dans le délai toléré par la caisse (3 mois) par dérogation au texte et être accompagnée d'un relevé d'observance et du certificat médical attestant de l'efficacité clinique du traitement en rapport avec la période de soins antérieure au renouvellement ; que la société ne lui a transmis la demande d'entente préalable que plus de huit mois après le début de la période concernée et ne l'a pas accompagnée des justificatifs de l'observance et de l'efficacité clinique, contrairement à l'exigence posée par l'article L314-1 du code de la sécurité sociale et que son contrôle médical a été placé dans l'impossibilité de donner son avis.
La caisse demande à la cour de confirmer le jugement.
Conformément aux dispositions de l'article 455 du Code de procédure civile, la cour renvoie, pour l'exposé des moyens des parties, aux conclusions qu'elles ont déposées et soutenues oralement à l'audience du 19 juin 2012.
MOTIFS DE LA DÉCISION,
Considérant que le traitement de ventilation de l'apnée du sommeil suivi par M. De X... du 27 mars 2009 au 26 mars 2010 relève des dispositifs médicaux à usage individuel et des prestations de services et d'adaptation visés par l'article L165-1 du code de la sécurité sociale en ce qu'il est inscrit sur la liste des produits et prestations remboursables du 6 septembre 2003 ; que cette liste prévoit - au rang des conditions de prise en charge - la transmission d'une entente préalable remplie par le médecin prescripteur conformément à l'article R165-23 du code de la sécurité sociale ; qu'aux termes de cette disposition, l'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans un délai de 15 jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable ; que l'organisme intimé n'a pas entendu répondre au moyen nouvellement soulevé par la société devant la cour ;
Considérant que la caisse a reçu- selon ses propres affirmations - la demande d'entente préalable le 9 décembre 2009 ; qu'aucune réponse n'a été notifiée avant l'expiration du délai de quinze jours ayant couru depuis cette date, la décision de refus litigieuse datant du 21 janvier 2010 ; qu'à la date du 24 décembre 2009, l'accord de la caisse était acquis ; que le jugement entrepris sera infirmé en ce que la caisse du régime social des indépendants des professions libérales d'Ile de France (RSI PLIF) devra prendre en charge le traitement de ventilation pour l'apnée délivré à M. De X... pour la période du 27 mars 2009 au 26 mars 2010 ;
PAR CES MOTIFS,
La Cour statuant par mise à disposition au greffe, et par décision RÉPUTÉE CONTRADICTOIRE,
INFIRME le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre du 27 avril 2011 et statuant à nouveau :
Ordonne à la caisse du régime social des indépendants des professions libérales d'Ile de France de prendre en charge le traitement de ventilation pour l'apnée de M. De X... pour la période du 27 mars 2009 au 26 mars 2010.
Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de Procédure Civile.
Signé par Madame Jeanne MININI, Président, et par Madame Céline FARDIN, Greffier, auquel le magistrat signataire a rendu la minute.
Le GREFFIER,Le PRÉSIDENT,
