COUR D'APPEL DE VERSAILLES Code nac : 88G 5ème chambre A ARRET No réputé contradictoire DU 05 SEPTEMBRE 2006 R.G. No 05/01330 AFFAIRE :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE VERSAILLES ... C/ CENTRE HOSPITALIER DU MONTGARDE DIRECTION REGIONALE DES AFFAIRES SANITAIRES ET SOCIALES PARIS Décision déférée à la cour : Jugement rendu(e) le 24 Février 2005 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de VERSAILLES No Chambre : No Section : No RG : 11732001/V Expéditions exécutoires Expéditions Copies délivrées le : à : défaillant, défaillant défaillante défaillantREPUBLIQUE FRANCAISE AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS LE CINQ SEPTEMBRE DEUX MILLE SIX, La cour d'appel de VERSAILLES, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre : CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE VERSAILLES ... représentée par M. EL MESSIRI (pouvoir général du 20/3/01) CAISSE REGIONALE D'ASSURANCE MALADIE D'... Représentée par Melle LASSE (pouvoir spécial du 16 mai 2006) APPELANTS **************** CENTRE HOSPITALIER DU MONTGARDE ... Non représentée PARTIE INTERVENANTE Composition de la cour : En application des dispositions de l'article 945-1 du nouveau code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 16 Mai 2006, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Monsieur RAPHANEL, Président, chargé d'instruire l'affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
M. Bernard RAPHANEL, président,
Madame Sabine FAIVRE, conseiller,
Madame BOURGOGNE, conseiller, Greffier, lors des débats : Madame Corinne BOHN, FAITS ET PROCEDURE,
Par arrêt du 7 février 2006, auquel il importe de se reporter pour plus ample exposé des faits, de la procédure, et des prétentions initiales des parties, sauf à préciser -page 2 de l'arrêt- que la CRAMIF et la caisse primaire ont interjeté appel le 10 mars 2005(CRAMIF) et le 29 mars 2005(CPAM) du jugement rendu le 24 février 2005 à elles notifié le 3 mars 2005(CPAM) et le 4 mars 2005(CRAMIF) et à rectifier une erreur de frappe -page 4- (il faut bien évidemment lire "motifs décisoires et non "motifs dérisoires"), cette cour a, par arrêt mixte : *ordonné la jonction des dossiers numéros 05/1383, et 05/1330 * infirmé le jugement du 24 février 2005 en ce qu'il a refusé de tirer les conséquences de la décision du 12 juin 2003 retenant le principe d'une créance,
Mais sur le chiffrage de ladite créance : *dit que la méconnaissance par le Centre hospitalier du Montgardé des dispositions légales et réglementaires emporte nécessairement un préjudice pour la CRAMIF et la caisse primaire sur la base de l'article 1382 du Code civil * invité toutefois les parties à présenter leurs observations sur ce point à l'audience du 16 mai 2006 à 9 heures.
A l'audience du 16 mai 2006, les parties ont développé et soutenu oralement leurs écritures / soit pour la caisse primaire que la faute du centre consiste à avoir admis sciemment des patients au-delà de la capacité limite autorisée pour la structure de soins alternative à l'hospitalisation résultant des arrêts préfectoraux de 1993 et 1996 (soit 1825 passages pour l'année 1999),
/soit pour la CRAMIF que la méconnaissance par le Centre des dispositions légales et réglementaires emporte un préjudice financier
pour les caisses sur la base de l'article 1382 du Code civil d'un montant de 64963,40 euros,
/soit pour le Centre hospitalier privé du Montgardé, que malgré le non-respect des dispositions réglementaires, la caisse primaire ne démontre pas l'existence d'un préjudice dans la mesure où les patients en surnombre auraient été en toute hypothèse pris en charge par ladite caisse à un autre titre.
Se prononçant de plus fort pour une confirmation du jugement daté du 24 février 2005, il a mis en compte auprès de la caisse primaire, et de la CRAMIF une indemnité de procédure d'un montant de 3 000 euros. De son côté, la CRAMIF a requis condamnation du centre à lui payer la somme de 305 euros sur le fondement de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile.
Sur ce :
Observation liminaire :
Considérant qu'il est exact que la CRAMIF a été mise en cause par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Versailles ;
Sur le fond :
Considérant que pour rechercher la confirmation du jugement dont appel, le Centre, après avoir indiqué qu'il ne délaissait pas ses écritures antérieures, s'appuie pour l'essentiel sur une directive jurisprudentielle d'après laquelle, selon lui, il n'existe aucun préjudice dès lors qu'il est avéré par exemple que les actes chirurgicaux et d'anesthésie pratiqués dans la structure ambulatoire sur des assurés admis en surnombre auraient dû être pris en charge à un autre titre par le régime de l'assurance maladie ;
qu'il maintient que le caractère justifié de l'acte chirurgical et partant, sa prise en charge par l'assurance maladie permet en certaines circonstances aux établissements de santé privés de
justifier le dépassement d'activité ;
Mais considérant ainsi que l'observe la CRAMIF que les trois conditions nécessaires à la caractérisation de la responsabilité civile délictuelle du Centre sont remplies ;
Qu'en effet : 1)le non respect des engagements du Centre a généré une faute au sens des articles 1382 et 1383 du Code civil. A/Considérant qu'il importe seulement de rappeler en droit que le Centre a méconnu les dispositions légales et réglementaires : -selon l'article R. 712-2-3 du Code de la santé publique (Csp) : "la capacité des structures de soins alternatives à l'hospitalisation est exprimée en places. La place est l'unité de capacité qui permet une activité annuelle maximale correspondant à 365 patients pour l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire" ;
que cet article impose une définition de la "place" en structure de soins alternatives avec des termes péremptoires : la place est (...) qui permet une activité annuelle maximale ;
Et considérant que la capacité retenue pour la structure de soins alternative à l'hospitalisation du Centre est de 5 places, soit 1825 passages maximum ;
qu'il s'agit d'un quota d'activité que l'établissement n'est pas autorisé à dépasser : l'autorisation ne valant que pour 1825 passages ; -que par ailleurs, le remboursement des soins est expressément subordonné par la loi à l'autorisation délivrée aux établissements ; qu'en effet les articles L. 162-21 du Code de la sécurité sociale, et L. 6122-4, L. 6122-5 du Code de la santé publique (L. 712-12 et L. 712-12-1 ancien) proclament que : "l'assuré ne peut être couvert de ses frais de traitement dans les établissements de soins de toute nature que si ces établissements sont autorisés à dispenser des soins aux assurés sociaux", "l'autorisation de fonctionner vaut
autorisation de dispenser des soins remboursables aux assurés sociaux" *l'autorisation est elle-même subordonnée au respect d'engagements relatifs aux dépenses à la charge des organismes d'assurance maladie ou au volume d'activité ";
qu'il s'ensuit que le Centre qui s'était engagé à une activité maximale en chirurgie ambulatoire, était tenu de respecter cette capacité résultant du nombre de places autorisées malgré le principe du "libre choix par les malades des praticiens" ;
que l'établissement était tenu de diriger les patients vers d'autres établissements de la région n'étant pas en dépassement d'activité ;
que le centre a bien commis une faute ; B/
Considérant que ces constatations ont déjà été formulées tant par le tribunal des affaires de sécurité sociale dans son jugement du 12 juin 2003 devenu irrévocable que par cette Cour dans son arrêt du 7 février 2006 ; 2)le non respect des engagements du Centre a entraîné un préjudice direct, certain et déterminé pour les caisses :
Considérant que les principes relatifs au fonctionnement du Centre ont été rappelés ci-dessus ;
Considérant que le centre ne dément pas les affirmations de la CRAMIF, selon lesquelles: -l'analyse des statistiques d'activité (SAE) de l'établissement pour l'année 1999 avait mis en évidence un dépassement de capacité puisque l'activité effectivement réalisée s'est établie à 1986 passages ;
que conformément à une méthodologie annexée à la demande de récupération notifiée au Centre, la CRAMIF avait procédé à la détermination de la somme due par l'établissement, demande chiffrée à la somme de 64 963,40 euros, notifiée le 12 janvier 2001, conformément aux instructions de la CNAMTS ;
qu'il y a donc bien un lien entre la faute et le préjudice ; -sur la détermination de cette créance :
Considérant que dans ses écritures antérieures, le Centre a dénoncé l'absence de fiabilité du mode de calcul présenté par la CRAMIF ;
Mais considérant que la Caisse régionale a eu recours à une méthode forfaitaire se fondant sur les statistiques d'activité et d'utilisation des équipements (SAE = statistiques d'activité annuelle- activité globale que l'établissement s'est engagé à respecter légalement et conventionnellement );
que ces données sont transmises par l'établissement lui-même ;
que contrairement à ce que soutient le Centre, ce contrôle a postériori oblige les caisses dans un premier temps, à prendre à leur charge les frais exposés, puis à réclamer le remboursement des sommes correspondantes aux interventions réalisées hors autorisation ;
qu'il est donc patent que si le dépassement d'activité avait pu être constaté a priori, les caisses auraient refusé de prendre en charge le remboursement des frais exposés correspondant aux interventions effectuées au-delà de cette limite, sans que l'établissement puisse exiger un quelconque paiement ; -sur une autre critique du Centre :
Considérant que le centre a avancé que le système national inter régime établissements privés (SNIR EP) serait le seul document comptable permettant de connaître exactement, pour l'établissement considéré, le montant des paiements enregistrés correspondant aux cas litigieux;
Mais considérant qu'il n'est pas contredit que le SNIR EP n'est en aucun cas un document comptable, dès lors qu'il est élaboré NON par l'établissement concerné, mais par les caisses d'assurance maladie qui enregistrent les prestations ;
qu'il n'est pas davantage démenti que ce document présente les inconvénients suivants : *seul le régime général d'assurance maladie figure à ce document, à l'exclusion des autres régimes * il peut exister des problèmes de codification, ce qui fausse les données et
sous estime la réalité des dépenses ;
Qu'il suit de là que la seule méthode fiable pour repérer les dépassements de capacité est celle appliquée par la CRAMIF qui recours à la SAE permettant à l'assurance maladie de vérifier le nombre de FAS réellement effectués qui se base sur une déclaration de l'établissement ;
qu'ainsi, celui-ci ne saurait par la suite contester ses propres données fournies à la caisse;
que cette
que cette méthode de calcul est d'ailleurs suivie par toutes les caisses d'assurance maladie depuis 1994 (non modifiée par le contrat d'objectifs et de moyens en 1999), et ceci en accord avec les fédérations hospitalières ainsi que le comité régional des contrats d'établissements privés d'IDF, notamment pour l'année 1999, ainsi qu'il s'infère de la pièce numéro 4 ;
que contrairement à ce qui est allégué par le Centre, le fait d'individualiser les patients ne rend pas la créance plus certaine qu'elle ne l'est déjà ;
qu'en effet, la créance est certaine à partir du moment où elle est déterminée en fonction: -des forfaits d'accueil et de suivi (FAS) qui couvre les dépenses liées à la présence d'un malade dans l'établissement ainsi que les dépenses de suivi pré et post-opératoire (1 FAS égal 1 passage),
-des frais de salle d'opération et d'anesthésie (FSO-ARE) ou forfait d'environnement (FE) destinés à couvrir les frais d'environnement technique ;
qu'ainsi, avec cette méthode, la créance est tout autant déterminable et certaine qu'avec la méthode d'individualisation puisque 1 FAS correspond à 1 patient.
Que concernant l'argument de la clinique, fondé sur le PMSI (Programme de Médicalisation du système d'information), constatant qu'un certain nombre de patients issus de départements limitrophes étaient venus dans ce centre pour être opérés et qu'ainsi la CPAM des Yvelines ne prouvait nullement avoir remboursé au Centre Hospitalier Privé du Montgardé l'intégralité des soins effectués au bénéfice des 161 patients admis en dépassement de capacité et qu'en conséquence, elle ne démontrerait pas sa qualité à agir en répétition de l'indu, il convient de rappeler que ladite CPAM est une caisse primaire "centralisatrice" ;
qu'à ce titre, elle prend en charge toutes les prestations effectuées par établissement et procède au remboursement de ce dernier indépendamment du lieu de résidence du patient.
Qu'aussi la créance est -certaine : son existence peut être établie par un document émanant du redevable (SAE) -liquide : son montant exact peut être calculé -exigible : la somme est payable immédiatement
qu'il en découle que l'argument selon lequel la créance n'était pas certaine, liquide et exigible doit être rejeté ;
Considérant enfin que le Centre ne saurait se prévaloir de l'argument selon lequel les actes chirurgicaux et d'anesthésie pratiqués dans la structure ambulatoire, sur des assurés admis en surnombre, auraient dû être pris en charge au titre de l'hospitalisation complète, pour prétendre que les caisses n'auraient subi aucun préjudice financier du fait de ces dépassements d'actes ;
qu'en effet, contrairement à ce que prétend le Centre le caractère alternatif à l'hospitalisation complète des structures ambulatoires n'a nullement pour conséquence l'admission automatique des patients qui n'ont pu trouver place dans lesdites structures dans les services d'hospitalisation à temps complet du même établissement ;
qu'une compensation entre des lits de chirurgie d'hospitalisation compléte et une structure de chirurgie ambulatoire en cas de dépassement de capacité n'est possible uniquement que sur une activité chirurgicale réellement substitutive de la structure ambulatoire ;
que l'activité de chirurgie ambulatoire réellement substitutive est celle qui remplace une chirurgie pratiquée auparavant en hospitalisation complète.
Et considérant que tous les actes effectués en chirurgie ambulatoire ne constituent pas tous une activité réellement substitutive."
Qu'il est expliqué par la CRAMIF -non contrée- que la cataracte et l'opération du canal carpien sont des exemples d'actes faisant partie de la chirurgie réellement substitutive, puisqu'ils étaient auparavant pratiqués en hospitalisation complète ;
qu'en revanche, l'endoscopie qui a toujours été effectuée en chirurgie ambulatoire, ne se pratique jamais en hospitalisation complète et ne constitue donc pas de la chirurgie substitutive; que cet acte représente pourtant 30 à 70% de l'activité des structures de chirurgie ambulatoire;
que par conséquent, seuls les actes de chirurgie réellement substitutive pourraient faire l'objet d'une compensation avec le taux d'occupation des lits de chirurgie d'hospitalisation complète ;
Que l'affirmation du Centre selon laquelle s'il n'avait pas accepté les patients en chirurgie ambulatoire, aurait dû les admettre en hospitalisation complète est donc erronée, la nature des actes effectués en chirurgie ambulatoire (endoscopie) ne conduisant pas les patients à s'orienter en hospitalisation complète qui est beaucoup plus lourde ; que le Centre qui savait pertinemment qu'il était en dépassement de sa capacité en chirurgie ambulatoire aurait dû orienter les patients qui se présentaient à lui vers d'autres
structures alternatives à l'hospitalisation à Paris qui n'étaient pas en dépassement ;
qu'il suit de ces constatations et énonciations que les trois conditions nécessaires pour engager la responsabilité civile délictuelle du Centre Hospitalier du MONTGARDE sur le fondement de l'article 1382 du Code civil étant réunies, il y a lieu d'accueillir la demande de la CRAMIF tendant à l'allocation de la somme de 64 963,40 euros ; PAR CES MOTIFS,
LA COUR,
Statuant publiquement, par arrêt réputé contradictoire et en dernier ressort,
Complètant son arrêt du 7 février 2006,
Dit que la méconnaissance par le Centre Hospitalier Privé du MONTGARDE des dispositions légales et réglementaires emporte un préjudice financier pour les caisses sur la base de l'article 1382 du Code civil qui a été exactement évalué à la somme de 64 963,40 euros. En conséquence,
Condamne le Centre à payer à la CPAM des Yvelines la somme de 64 963,40 euros.
Et, vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile,
Dit n'y avoir lieu d'accorder des indemnités de procédure au Centre et à la CRAMIF.
Arrêt prononcé par M. Bernard RAPHANEL, président, et signé par M. Bernard RAPHANEL, président et par Madame Corinne BOHN, greffier présent lors du prononcé
Le GREFFIER,
Le PRESIDENT, DU 05 SEPTEMBRE 2006 R.G. No 05/01330 AFFAIRE : CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE VERSAILLES ... C/ CENTRE HOSPITALIER DU MONTGARDE PAR CES MOTIFS,
LA COUR,
Statuant publiquement, par arrêt réputé contradictoire et en dernier ressort,
Complètant son arrêt du 7 février 2006,
Dit que la méconnaissance par le Centre Hospitalier Privé du MONTGARDE des dispositions légales et réglementaires emporte un préjudice financier pour les caisses sur la base de l'article 1382 du Code civil qui a été exactement évalué à la somme de 64 963,40 euros. En conséquence,
Condamne le Centre à payer à la CPAM des Yvelines la somme de 64 963,40 euros.
Et, vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile,
Dit n'y avoir lieu d'accorder des indemnités de procédure au Centre et à la CRAMIF.
Arrêt prononcé par M. Bernard RAPHANEL, président, et signé par M. Bernard RAPHANEL, président et par Madame Corinne BOHN, greffier présent lors du prononcé
Le GREFFIER,
Le PRESIDENT,
