RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
ARRÊT N°
N° RG 23/01609 - N° Portalis DBVH-V-B7H-IZ76
POLE SOCIAL DU TJ DE NIMES
13 avril 2023
RG :22/00912
[R]
C/
Organisme CAISSE D'ASSURANCE MALADIE DU GARD
Grosse délivrée le 13 JUIN 2024 à :
- M. [R]
- La CPAM
COUR D'APPEL DE NÎMES
CHAMBRE CIVILE
5e chambre Pole social
ARRÊT DU 13 JUIN 2024
Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du TJ de NIMES en date du 13 Avril 2023, N°22/00912
COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :
Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère, a entendu les plaidoiries, en application de l'article 805 du code de procédure civile, sans opposition des avocats, et en a rendu compte à la cour lors de son délibéré.
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :
Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président
Madame Evelyne MARTIN, Conseillère
Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère
GREFFIER :
Monsieur Julian LAUNAY-BESTOSO, Greffier lors des débats et Madame Delphine OLLMANN, Greffière lors du prononcé de la décision.
DÉBATS :
A l'audience publique du 09 Avril 2024, où l'affaire a été mise en délibéré au 13 Juin 2024.
Les parties ont été avisées que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d'appel.
APPELANT :
Monsieur [S] [R]
né le 29 Juillet 1960 à [Localité 5]
[Adresse 4]
[Localité 2]
Représenté par M. [J] [Y] en vertu d'un pouvoir spécial
INTIMÉE :
CAISSE D'ASSURANCE MALADIE DU GARD
[Adresse 1]
[Localité 3]
Représentée par M. [K] en vertu d'un pouvoir spécial
ARRÊT :
Arrêt contradictoire, prononcé publiquement et signé par Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 13 Juin 2024, par mise à disposition au greffe de la Cour.
FAITS, PROCÉDURE, MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES
Par courrier du 12 juillet 2022, M. [S] [R], placé en arrêt de travail indemnisé depuis le 11 septembre 2020, a sollicité l'octroi d'une pension d'invalidité auprès de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Gard, laquelle par courrier du 22 août 2022 a rejeté sa demande au motif que durant son arrêt de travail, la décision de mise en invalidité relève de l'initiative du médecin conseil.
Contestant cette décision, par courrier du 05 septembre 2022, M. [S] [R] a saisi la Commission de recours amiable (CRA) de la CPAM du Gard, laquelle a confirmé, de manière implicite, la décision de la CPAM du Gard en date du 22 août 2022.
Par requête en date du 14 novembre 2022, M. [S] [R] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes d'un recours contre la décision implicite de rejet de la CRA.
Par jugement du 13 avril 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes a :
- débouté M. [S] [R] de l'ensemble de ses demandes,
- rejeté les demandes plus amples ou contraires,
- dit n'y avoir lieu à application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamné M. [S] [R] aux entiers dépens.
Par lettre recommandée adressée à la cour le 9 mai 2023, M. [S] [R] a régulièrement interjeté appel de cette décision. Enregistrée sous le numéro RG 20 01609, l'examen de cette affaire a été appelé à l'audience du 09 avril 2024.
Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l'audience, M. [S] [R] demande à la cour de :
- dire et juger que son appel est recevable,
- infirmer le jugement rendu le 13 avril 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes.
Statuant à nouveau :
- dire et juger que la caisse n'a pas instruit la demande formulée par M. [S] [R] conformément aux textes applicables au cas d'espèce,
- le renvoyer devant l'organisme compétent pour la liquidation de ses droits,
- condamner la CPAM du Gard au paiement de 1500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Au soutien de ses demandes, M. [S] [R] fait valoir que :
- dès lors que les conditions médicales étaient remplies, il était en droit de présenter sa demande de pension d'invalidité,
- la décision d'irrecevabilité prise par la Caisse Primaire d'assurance maladie est contraire aux textes ainsi qu'à plusieurs décisions du tribunal judiciaire de Nîmes ou de la cour d'appel ; elle aurait dû instruire sa demande et le cas échéant la rejeter.
Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l'audience, la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard demande à la cour de :
- confirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Nîmes le 13 avril 2023,
- rejeter la demande de condamnation à son encontre à payer la somme de 1.500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamner M. [S] [R] à lui payer la somme de 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
- rejeter l'ensemble des demandes de M. [S] [R].
Au soutien de sa demande, la CPAM du Gard fait valoir que :
- les dispositions légales et réglementaires ne permettent pas à un assuré de faire directement une demande de versement de pension d'invalidité en cours de versement d'indemnités journalières,
- cette initiative relève de la seule compétence du médecin conseil, qui est seul compétent pour constater l'état d'invalidité,
- au surplus, l'état de santé de M. [S] [R] n'était pas stabilisé à la date de sa demande,
Pour un plus ample exposé des faits et de la procédure, ainsi que des prétentions et moyens des parties, il convient de se référer à leurs écritures déposées et soutenues à l'audience.
MOTIFS
Selon l'article L. 341-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable issue du décret n°85-1353 du 21 décembre 1985, ' l'assuré a droit à une pension d'invalidité lorsqu'il présente une invalidité réduisant dans des proportions déterminées, sa capacité de travail ou de gain, c'est-à-dire le mettant hors d'état de se procurer, dans une profession quelconque, un salaire supérieur à une fraction de la rémunération normale perçue dans la même région par des travailleurs de la même catégorie, dans la profession qu'il exerçait avant la date de l'interruption de travail suivie d'invalidité ou la date de la constatation médicale de l'invalidité si celle-ci résulte de l'usure prématurée de l'organisme '.
Aux termes de l'article L. 341-3 du code de la sécurité sociale, ' l''état d'invalidité est apprécié en tenant compte de la capacité de travail restante, de l'état général, de l'âge et des facultés physiques et mentales de l'assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle:
1°) soit après consolidation de la blessure en cas d'accident non régi par la législation sur les accidents du travail ;
2°) soit à l'expiration de la période pendant laquelle l'assuré a bénéficié des prestations en espèces prévues au 4° de l'article L. 321-1 ;
3°) soit après stabilisation de son état intervenue avant l'expiration du délai susmentionné ;
4°) soit au moment de la constatation médicale de l'invalidité, lorsque cette invalidité résulte de l'usure prématurée de l'organisme'.
L'article R 341-8 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige indique que la caisse primaire d'assurance maladie est tenue de faire connaître à l'assuré, par lettre recommandée, aussitôt qu'elle se trouve à même d'apprécier son état, la date à partir de laquelle il ne peut plus prétendre aux prestations de l'assurance maladie, en raison de la stabilisation dudit état.
Elle lui fait connaître, dans les mêmes conditions, sa décision de procéder à la liquidation, à son profit, d'une pension d'invalidité, si elle estime qu'il présente une invalidité réduisant au moins des deux tiers sa capacité de gain.
A défaut d'initiative de la caisse primaire d'assurance maladie, l'assuré peut, lui-même, adresser une demande de pension d'invalidité à ladite caisse dans le délai de douze mois qui suit, selon le cas, soit la date de la consolidation de la blessure, soit la date de la constatation médicale de l'invalidité si cette invalidité résulte de l'usure prématurée de l'organisme, soit la date de la stabilisation de l'état de l'assuré, telle qu'elle résulte de la notification qui lui en est faite par la caisse primaire, soit la date de l'expiration de la période légale d'attribution des prestations en espèces de l'assurance maladie ou la date à laquelle la caisse primaire a cessé d'accorder lesdites prestations. La caisse est tenue d'informer l'assuré du délai qui lui est ainsi imparti pour présenter lui-même sa demande.
Lorsque la demande de pension a été rejetée ou lorsque la pension antérieurement accordée a été supprimée, une nouvelle demande de pension d'invalidité peut être formée par l'assuré dans le délai de douze mois mentionné à l'alinéa précédent. Dans ce cas, l'état d'invalidité est apprécié à la date de la nouvelle demande ; toutefois, si l'incapacité ne devient égale aux deux tiers qu'au cours du délai susmentionné de douze mois, l'état d'invalidité est apprécié à la date de l'aggravation.
Le modèle de la demande de pension et les pièces à y annexer sont déterminés par le ministre chargé de la sécurité sociale.
L'article R. 341-9 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige précise que 'la caisse primaire statue sur le droit à pension après avis du contrôle médical. Elle apprécie notamment, en se conformant aux dispositions des articles L. 341-1 et L. 341-3, si l'affection ou l'infirmité dont l'assuré est atteint réduit au moins des deux tiers sa capacité de gain'.
Enfin, l'article L. 341-7 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable issue du décret n°85-1353 du 21 décembre 1985, dispose que ' la pension d'invalidité est attribuée et liquidée par la caisse primaire d'assurance maladie'.
En l'espèce, M. [S] [R] a adressé à la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard une demande de pension d'invalidité par courrier du 12 juillet 2022, sur la base d'un certificat médical établi par le Dr [L] considérant que l'état de santé et la condition physique de l'assuré justifiaient l'obtention d'une pension d'invalidité à laquelle il a été opposé un refus au motif que 'durant votre arrêt de travail, la décision de mise en invalidité relève de l'initiative du médecin conseil qui va rentrer en contact avec vous'.
Force est de constater que si les dispositions légales ainsi rappelées soumettent l'octroi du bénéfice d'une pension d'invalidité à l'avis préalable du contrôle médical, elles n'interdisent pas à l'assuré d'être à l'origine de la demande.
Par suite, dès lors que M. [S] [R] a présenté sa demande de pension d'invalidité, il appartenait à la Caisse Primaire d'assurance maladie d'instruire cette demande en sollicitant l'avis de son médecin conseil, et de notifier le cas échéant un refus si l'avis de son médecin conseil consistait en un refus de reconnaissance de l'état d'invalidité.
En conséquence, la Caisse Primaire d'assurance maladie ne pouvait pas refuser d'examiner la demande présentée par M. [S] [R]. En revanche, il n'appartient pas à la juridiction de sécurité sociale de se prononcer sur l'issue de la demande, la Caisse Primaire d'assurance maladie devant se prononcer après instruction de celle-ci et avis de son médecin conseil.
Par suite, il convient de renvoyer M. [S] [R] devant l'organisme social pour l'instruction de sa demande.
PAR CES MOTIFS
La Cour, statuant publiquement, en matière de sécurité sociale, par arrêt contradictoire et en dernier ressort ;
Infirme le jugement rendu le 13 avril 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes,
Et statuant à nouveau,
Ordonne le renvoi de M. [S] [R] devant la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard pour l'instruction de sa demande de pension d'invalidité,
Rejette les demandes plus amples ou contraires,
Juge n'y avoir lieu à application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile
Condamne la Caisse Primaire d'assurance maladie aux dépens de première instance et de la procédure d'appel.
Arrêt signé par le président et par la greffière.
LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,
