RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
ARRÊT N°
N° RG 23/03205 - N° Portalis DBVH-V-B7H-I657
CRL/DO
POLE SOCIAL DU TJ DE NIMES
07 septembre 2023
RG :21/00920
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU GARD
C/
[F]
Grosse délivrée le 16 MAI 2024 à :
- Me ABDELLAOUI
- CPAM GARD
COUR D'APPEL DE NÎMES
CHAMBRE CIVILE
5e chambre Pole social
ARRÊT DU 16 MAI 2024
Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du TJ de NIMES en date du 07 Septembre 2023, N°21/00920
COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :
Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère, a entendu les plaidoiries en application de l'article 805 du code de procédure civile, sans opposition des avocats, et en a rendu compte à la cour lors de son délibéré.
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :
Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président
Madame Evelyne MARTIN, Conseillère
Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère
GREFFIER :
Madame Delphine OLLMANN, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision.
DÉBATS :
A l'audience publique du 05 Mars 2024, où l'affaire a été mise en délibéré au 16 Mai 2024.
Les parties ont été avisées que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d'appel.
APPELANTE :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU GARD
[Adresse 1]
[Localité 2]
Représentée par M. [R] en vertu d'un pouvoir spécial
INTIMÉ :
Monsieur [V] [F]
né le 02 Septembre 1978 à [Localité 4]
[Adresse 3]
[Localité 2]
Représenté par Me Adil ABDELLAOUI, avocat au barreau de NIMES
ARRÊT :
Arrêt contradictoire, prononcé publiquement et signé par Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 16 Mai 2024, par mise à disposition au greffe de la Cour.
FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS DES PARTIES
Depuis le 1er septembre 2014, M. [V] [F] est bénéficiaire d'une pension d'invalidité partielle au métier. Cette pension est versée par la Caisse du régime social des indépendants.
Sur saisine de M. [V] [F] aux fins de se voir attribuer une pension d'invalidité totale et définitive, la commission de recours amiable du régime social des indépendants du Languedoc-Roussillon a, dans sa décision du 21 décembre 2016, rejeté sa demande au motif que ce dernier n'avait pas été reconnu atteint d'une invalidité réduisant totalement et définitivement sa capacité de travail ou de gain.
Par jugement du 8 février 2018, sur saisine de M. [V] [F], le tribunal du contentieux de l'incapacité de Montpellier l'a reconnu inapte à tout travail, en date du 21 décembre 2016, et lui a octroyé le droit de bénéficier de la pension totale et définitive du RSI-LR.
A compter du 1er janvier 2020, le régime social des indépendants a été supprimé et les compétences ont été transférées au régime général de la sécurité sociale, en l'espèce la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard.
La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard a interjeté appel de cette décision devant la cour nationale de l'incapacité et de la tarification de l'assurance des accidents du travail, laquelle dans un arrêt du 17 novembre 2020, a confirmé le jugement rendu par le tribunal du contentieux de l'incapacité de Montpellier.
Par courrier du 21 décembre 2020, la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard a notifié à M. [V] [F] le montant annuel de sa pension d'invalidité totale et définitive depuis le 1er janvier 2020, soit la somme annuelle brute de 11.166,29 euros ou 930,52 euros bruts mensuels.
M. [V] [F] a saisi le 11 août 2021, la commission de recours amiable de la Caisse Primaire d'assurance maladie en contestation du montant de sa pension, lequel ne tient pas compte selon lui des décisions rendues par le TCI puis la CNITAT.
M. [V] [F] a saisi par lettre recommandée avec avis de réception adressée le 6 décembre 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes aux fins de contester la décision de rejet implicite de la commission de recours amiable.
Par jugement du 7 septembre 2023, le tribunal judiciaire de Nîmes - contentieux de la protection sociale a :
- ordonné une expertise médicale judiciaire,
- commis pour y procéder le Dr [O] [D], expert inscrit sur la liste de la cour d'appel de Nîmes, avec les missions suivantes :
* se faire communiquer le dossier médical complet de M. [V] [F] et en tant que de besoin se faire communiquer par tout tiers détenteur les pièces médicales nécessaires à l'expertise,
* examiner M. [V] [F],
* dire si M. [V] [F] remplissait les conditions médicales d'octroi de la majoration tierce personne à la date du 6 mars 2018,
- dit qu'en cas d'empêchement ou de refus de l'expert il sera procédé à son remplacement par ordonnance,
- dit que l'expert effectuera sa mission conformément aux dispositions des articles 263 et suivants du code de procédure civile, qu'il pourra, conformément aux dispositions de l'article 278 du code de procédure civile, s'adjoindre d'initiative un sapiteur dans une spécialité distincte de la sienne ;
- dit que l'expert établira un pré-rapport avant son rapport définitifet laissera un délai d'un mois aux parties pour faire des observations éventuelles;
- dit que l'expert déposera son rapport d'expertise dans les six mois de sa saisine ;
- dit que l'expert tiendra informé le président du pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes, chargée du contrôle des expertises de l'avancement de ses opérations, des difficultés rencontrées ;
- rappelé que les frais d'expertise seront pris en charge par la caisse nationale d'assurance maladie en vertu de l'article L142-II du code de la sécurité sociale ;
- renvoyé la cause et les parties à l'audience de mise en état du 2 avril 2024 à 9 h 30 ;
- rappelé aux parties que leur présence à l'audience de mise en état du 2 avril 2024 st 9h30 n'est pas requise ;
- informé les parties que si elles ne se présentent pas à l'audience, elles doivent néanmoins présenter leurs observations ou tout autre élément qu'elles souhaitent transmettre a la juridiction avant 16 heures la veille de l'audience de mise en état ;
- réservé l'ensemble des demandes et les dépens.
Par ordonnance du 2 octobre 2023, le premier président de la cour d'appel de Nîmes a autorisé la Caisse Primaire d'assurance maladie a interjeter appel du jugement rendu par le tribunal judiciaire de Nîmes - contentieux de la protection et a dit que l'examen de cette affaire serait appelé à l'audience du 5 mars 2024. ( dossier RG 23 03097 )
Au visa de cette ordonnance, la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard a régulièrement interjeté appel du jugement rendu le 7 septembre 2023 par le tribunal judiciaire de Nîmes - contentieux de la protection sociale. Enregistrée sous le numéro RG 23 03205, l'examen de cette affaire a été appelé à l'audience du 5 mars 2024.
Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l'audience, la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard demande à la cour de :
- confirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Nîmes le 7 septembre 2023 en ce qu'il a constaté que ni le jugement du TCI du 8 février 2018, ni l'arrêt de la CNITAAT du 17 novembre 2020 ne font mention d'une majoration tierce personne,
- réformer le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Nîmes le 7 septembre 2023 en ce qu'il a ordonné une expertise médicale judiciaire,
- confirmer que M. [F] ne bénéficie pas d'une majoration tierce personne à compter du 21 décembre 2016,
- confirmer qu'elle a parfaitement liquidé les droits de M. [F] quant au montant de la pension d'invalidité versé.
Au soutien de ses demandes l'organisme social fait valoir que :
- le jugement du TCI confirmé par l'arrêt de la CNITAAT ne fait pas mention pour l'assuré de l'obligation d'avoir recours à une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie courante,
- M. [V] [F] soutient qu'il a adressé le 6 mars 2018 au Régime Social des Indépendants une demande d'octroi de la majoration tierce personne qui serait restée sans réponse, sans toutefois justifier de l'envoi de ce courrier et de sa réception par l'organisme social,
- le tribunal a considéré à tort que le silence du Régime Social des Indépendants valait décision implicite de rejet qu'il pouvait contester lors de son recours du 11 août 2021 devant la Commission de Recours Amiable ce qui est contraires aux règles applicables à la demande, les voies de recours étant épuisées en 2021,
- la saisine du 11 août 2021 portait sur la liquidation du montant de la pension d'invalidité adressée le 21 décembre 2020, soit l'exécution de l'arrêt de la CNITAAT confirmant la décision du TCI,
- au surplus, l'absence d'attribution de majoration tierce personne relevait en 2021 de la commission médicale de recours amiable et non de la Commission de Recours Amiable,
- le tribunal ne pouvait pas se saisir de la demande de majoration pour tierce personne en ordonnant une expertise
- la pension définitive a été calculée conformément aux dispositions légales et réglementaires, et à l'arrêt de la CNITAAT.
Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l'audience, M. [V] [F] demande à la cour de:
- confirmer purement et simplement la décision dont appel,
- rejeter l'ensemble des demandes, fins et conclusions de la CPAM,
- rappeler que le jugement du Tribunal du Contentieux de l'Incapacité du 08 février 2018 n'a pas rejeté quelconque demande de majoration tierce personne,
- rappeler que l'arrêt de la CNITAAT du 17 novembre 2020 n'a pas rejeté quelconque demande de majoration tierce personne,
- condamner la CPAM au paiement de la somme de 1500 € au titre de l'article 37 et 75 de la loi du 10 juillet 1991,
- condamner la CPAM aux entiers dépens.
Au soutien de ses demandes, M. [V] [F] fait valoir que :
- le fait que les décisions du TCI et de la CNITAAT ne mentionnent pas la nécessité du recours tierce personne est sans incidence puisque c'est précisément l'objet de son recours,
- il a adressé sa demande de majoration tierce personne le 6 mars 2018 et la décision à intervenir devra rétroagir à cette date.
Pour un plus ample exposé des faits et de la procédure, ainsi que des prétentions et moyens des parties, il convient de se référer à leurs écritures déposées et soutenues à l'audience.
MOTIFS
* jonction des procédures 23 03097 et 23 03205
Il est d'une bonne administration de la justice d'ordonner la jonction des deux procédures enregistrées sous les RG 23 03097 et 23 0 3205, l'instance se poursuivant désormais sous le seul RG 23 03205;
* sur le fond
Par application des dispositions de l'article R 142-1-A du code de la sécurité sociale,
I.-Sous réserve des dispositions particulières prévues par la section 2 du présent chapitre et des autres dispositions législatives ou réglementaires applicables, la motivation des décisions prises par les autorités administratives et les organismes de sécurité sociale ainsi que les recours préalables mentionnés aux articles à l'article L. 142-4 du présent code, sont régis par les dispositions du code des relations du public avec l'administration. Ces décisions sont notifiées aux intéressées par tout moyen conférant date certaine à la notification.
II.-Sous réserve des dispositions particulières prévues par le présent chapitre, les demandes portées devant les juridictions spécialement désignées en application des articles L. 211-16 , L. 311-15 et L. 311-16 du code de l'organisation judiciaire sont formées, instruites et jugées, au fond comme en référé, selon les dispositions du code de procédure civile .
III.-S'il n'en est disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu'à la condition d'avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l'accusé de réception de la demande.
IV.-La transmission de données médicales à caractère personnel ou la transmission d'informations ou données à caractère secret s'effectue par voie postale sous pli confidentiel portant, en ce qui concerne les données médicales à caractère personnel, la mention : ' secret médical'. Sauf en ce qui concerne les échanges avec les juridictions, cette transmission peut également s'effectuer par voie électronique après chiffrement des données.
V. - Le rapport médical mentionné aux articles L. 142-6 et L. 142-10 comprend:
1° L'exposé des constatations faites, sur pièces ou suite à l'examen clinique de l'assuré, par le praticien-conseil à l'origine de la décision contestée et ses éléments d'appréciation.
2° Ses conclusions motivées ;
3° Les certificats médicaux, détenus par le praticien-conseil du service du contrôle médical et, le cas échéant, par la caisse, lorsque la contestation porte sur l'imputabilité des lésions, soins et arrêts de travail pris en charge au titre de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle.
Par application des dispositions de l'article R 142-1 du code de la sécurité sociale, les réclamations relevant de l'article L. 142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil, du conseil d'administration ou de l'instance régionale de chaque organisme.
Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation.
Il résulte de ces textes que la juridiction de sécurité sociale ne peut être saisie d'une réclamation qui n'a pas été préalablement soumise à la commission de recours amiable. En l'absence de recours gracieux préalable, l'action engagée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale est irrecevable. La juridiction étant saisie d'une contestation de la décision de la commission de recours amiable, ou de la décision de rejet implicite, il en résulte que seuls les points contestés devant elle sont susceptibles d'être à nouveau contestés devant la juridiction de sécurité sociale.
Par application des dispositions de l'article L 231-4 du code des relations entre le public et les administrations, par dérogation à l'article L. 231-1, le silence gardé par l'administration pendant deux mois vaut décision de rejet :
1° Lorsque la demande ne tend pas à l'adoption d'une décision présentant le caractère d'une décision individuelle ;
2° Lorsque la demande ne s'inscrit pas dans une procédure prévue par un texte législatif ou réglementaire ou présente le caractère d'une réclamation ou d'un recours administratif ;
3° Si la demande présente un caractère financier sauf, en matière de sécurité sociale, dans les cas prévus par décret ;
4° Dans les cas, précisés par décret en Conseil d'Etat, où une acceptation implicite ne serait pas compatible avec le respect des engagements internationaux et européens de la France, la protection de la sécurité nationale, la protection des libertés et des principes à valeur constitutionnelle et la sauvegarde de l'ordre public ;
5° Dans les relations entre l'administration et ses agents.
L'article 1er 3° de l'Annexe I de l'Arrêté du 04.07.2014 portant approbation des règlements des régimes d'assurance invalidité-décès des travailleurs non-salariés, des professions artisanales et des professions industrielles et commerciales prévoit « L'attribution d'une majoration de la pension visée au 1e et 2e ci-dessus lorsque l'assuré est dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance constante d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie».
Par ailleurs, le II de l'article 10 de cet arrêté prévoit notamment que le bénéfice de la majoration prend effet à compter de la date d'entrée en jouissance de la pension lorsque sa nécessité a été reconnue en même temps que l'état d'invalidité totale et définitive pour toute activité rémunératrice ou d'incapacité totale au métier de l'assuré. Dans le cas contraire, l'entrée en jouissance de la majoration est fixée au premier jour du mois qui suit la réception de la demande sans pouvoir, d'une part, être antérieure au premier jour du mois suivant celui au cours duquel sa nécessité a été reconnue et sans pouvoir, d'autre part, être postérieure au premier jour du mois au cours duquel l'assuré atteint l'âge fixé à l'article L. 161-17-2 du code de la sécurité sociale
En l'espèce, il est constant que le jugement du TCI de Montpellier en date du 8 février 2018 puis l'arrêt confirmatif de la CNITAAT en date du 17 novembre 2020 ont retenu que M. [V] [F] présentait un état médical qui le rendait définitivement inapte à tout travail, lequel 'justifiait l'attribution de la pension d'invalidité totale et définitive visée à l'article 12 du règlement énoncé ci-dessus', soit le 'règlement du régime invalidité décès des travailleurs non salariés des professions artisanales approuvé par arrêté du 4 juillet 2014, applicable à compter du 1er janvier 2015" dont l'article 12 précise qu''est médicalement reconnu en état d'invalidité totale et définitive l'assuré dont l'accès à l'emploi est restreint substantiellement et durablement compte tenu de son état médical.
De fait, ces deux décisions ne se sont pas prononcées sur la nécessité d'un recours à une tierce personne pour effectuer les actes de la vie courante, cette distinction étant posée par l'article 6 du même règlement qui retient trois niveaux d'invalidité :
1) les invalides capables d'exercer une certaine activité professionnelle
2) les invalides dont l'accès à l'emploi est restreint substantiellement et durablement compte tenu de leur état médical
3) les invalides dont l'accès à l'emploi est restreint substantiellement et durablement visés ci-dessus qui sont en outre dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance constante d'une tierce personne pour effectuer les actes de la vie ordinaire.
M. [V] [F] fait valoir qu'il a adressé le 6 mars 2018 une demande de majoration pour tierce personne à la caisse Régime Social des Indépendants et produit en ce sens la copie d'un courrier la sollicitant, accompagné de la justification de l'envoi en recommandé du dit courrier le 8 mars 2018 et retour de l'accusé de réception justifiant de sa remise le 12 mars 2018.
Il soutient que constatant que lors de la liquidation de ses droits le 20 décembre 2020, il n'avait pas été tenu compte de cette demande, il a alors saisi la Commission de Recours Amiable en contestation du montant de sa pension qui n'incluait pas cette majoration.
Ceci étant, s'il est constant que l'organisme social n'ayant pas statué dans le délai de deux mois sur la demande de majoration pour tierce personne adressée par M. [V] [F], celui pouvait se prévaloir à l'issue de ce délai d'une décision de rejet implicite de sa demande contre laquelle il pouvait exercer un recours, il n'en demeure pas moins qu'en l'absence d'avis de réception de cette demande précisant les voies et délais de recours en cas d'absence de réponse aucun délai de forclusion ne peut être opposé à M. [V] [F].
De même, il ne peut être opposé à M. [V] [F], contrairement à ce que soutient la Caisse Primaire d'assurance maladie, une absence de saisine de la commission médicale de recours amiable en lieu et place de la Commission de Recours Amiable, faute de lui avoir notifié les voies de recours à réception de sa demande en date du 6 mars 2018.
Ainsi, dès lors que la saisine de la Commission de Recours Amiable vise précisément l'absence de prise en compte de la majoration pour tierce personne dans le calcul de la pension telle que liquidée le 21 décembre 2020, le tribunal judiciaire a justement considéré qu'il était saisi de cette contestation et a valablement estimé en raison des pièces médicales qui lui étaient soumises qu'il était nécessaire d'ordonner une expertise médicale.
En conséquence, la décision déférée sera confirmée et les parties seront renvoyées devant la juridiction de première instance pour la poursuite de la procédure.
PAR CES MOTIFS
La Cour, statuant publiquement, en matière de sécurité sociale, par arrêt contradictoire et en dernier ressort ;
Ordonne la jonction des procédures enregistrées sous les RG 23/ 03097 et 23/03205, l'instance se poursuivant désormais sous le seul RG 23/03205;
Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu le 7 septembre 2023 par le tribunal judiciaire de Nîmes - Contentieux de la protection sociale,
Renvoie les parties devant le tribunal judiciaire de Nîmes - Contentieux de la protection sociale pour la poursuite de la procédure,
Condamne la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard à verser la somme de 800 euros par application des dispositions des articles 37 et 75 de la loi du 19 juillet 1991 sur l'aide juridique,
Rejette les demandes plus amples ou contraires,
Condamne la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard aux dépens de la procédure d'appel.
Arrêt signé par le président et par la greffiere.
LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,
